瞿 偉，李永剛，鐘鴻烈（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院鞍山醫(yī)院泌尿外科，遼寧鞍山114011）

隨著泌尿微創(chuàng)技術(shù)的日益發(fā)展和微創(chuàng)理念的不斷提升，輸尿管軟鏡技術(shù)成為處理上尿路結(jié)石的一種越來越重要的手段，具有安全、高效、并發(fā)癥少等優(yōu)點。本院2012 年10 月至2013 年7 月應用德國鉑立可拆卸組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療上尿路結(jié)石患者37 例，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組37 例患者中，男22 例，女15 例；年齡34～56 歲。臨床表現(xiàn)為患側(cè)不同程度腰、腹部疼痛，尿路感染，反復血尿等，大多經(jīng)抗感染、多飲水、排石藥物等保守治療無效，經(jīng)超聲、泌尿系統(tǒng)腹部平片（KUB）聯(lián)合靜脈尿路造影（IVU）和CT 檢查而確診，結(jié)石直徑7.0～20.0 mm，平均（14.2±2.6）mm；輸尿管上段結(jié)石8 例，腎盂結(jié)石16 例（其中3 例伴馬蹄腎畸形），腎中、上盞結(jié)石10 例，下盞結(jié)石3 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 入選標準 第4 腰椎水平以上的輸尿管上段結(jié)石；腎盂、腎上盞和腎中盞直徑小于或等于20.0 mm 的結(jié)石；無手術(shù)禁忌證。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前詳盡告知患者及家屬上尿路結(jié)石手術(shù)干預的必要性，手術(shù)方式選擇、輸尿管軟鏡結(jié)合鈥激光碎石手術(shù)的利弊和手術(shù)風險，患者家屬均簽署知情同意書。采用全身麻醉，患者取截石位，常規(guī)消毒鋪單，找到患側(cè)輸尿管開口，在輸尿管導管引導下，先置入F8/9.8 Wolf 輸尿管硬鏡進入輸尿管內(nèi)，盡量到達腎盂水平，如輸尿管上段結(jié)石，可先在硬鏡下盡可能擊碎部分結(jié)石或?qū)⒔Y(jié)石擊退至腎盂，留置輸尿管導絲，退出輸尿管硬鏡，沿導絲置入F12/14 Cook 輸尿管輸送鞘（UAS），將其盡量送達腎盂輸尿管連接部水平，沿UAS 置入F8“鉑立”組合式輸尿管軟鏡進入腎盂，找到結(jié)石后退出導絲，用200 μm 鈥激光碎石，激光功率1.0 J，頻率10～20 Hz，盡量將結(jié)石碎為1.0～2.0 mm 以下的細顆粒狀，避免結(jié)石碎成大塊后需要反復在腎盂、腎盞內(nèi)尋找碎石而延長手術(shù)時間，4.0 mm 左右大小的結(jié)石用套石籃取出；下盞結(jié)石可先用套石網(wǎng)籃取出下盞后轉(zhuǎn)移到腎上盞或中盞進行碎石， 以提高碎石效率。術(shù)后常規(guī)留置F5～6 號雙J 管（D-J 管）4～12 周，留置導尿1～7 d，術(shù)后常規(guī)抗感染治療。術(shù)后第3～4 天給予KUB 檢查碎石情況及D-J 管位置，部分患者術(shù)后2～4 周復查KUB。

1.4 療效評估 結(jié)石排凈率：拔除D-J 管2 個月后KUB 或B 超檢查無結(jié)石殘留或結(jié)石直徑小于或等于3.0 mm。

2 結(jié) 果

37 例患者中結(jié)石部位涉及腎盂，腎上、中、下各盞及輸尿管上段，整體碎石效果良好，因輸尿管迂曲狹窄留置導絲失敗改行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）1 例；腎下盞結(jié)石因軟鏡彎曲角度不足而無法碎石1 例。37 例患者中因輸尿管狹窄事先留置D-J 管被動擴張2 周后行輸尿管軟鏡碎石術(shù)成功2 例；因腎盂積膿出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)，事先急診行留置D-J 管引流2 周，感染消退后行輸尿管軟鏡碎石術(shù)成功2 例；因?qū)?cè)腎萎縮，健側(cè)腎積水、輸尿管上段結(jié)石梗阻致腎功能不全事先行留置D-J 管3 周后腎功能改善，二期輸尿管軟鏡碎石成功1 例。術(shù)中使用套石籃取出4.0 mm 左右結(jié)石碎塊2 例；單次碎石成功率為83.8%（31/37），二次碎石成功率為94.6%（35/37）；腎盂結(jié)石單次碎石成功率為75.0%（12/16），輸尿管上段結(jié)石單次碎石成功率為75.0%（6/8），中、上腎盞結(jié)石單次碎石成功率為100.0%（10/10），下盞結(jié)石單次碎石成功率為66.7%（2/3）。手術(shù)時間20～98 min，平均43 min。無輸尿管穿孔、撕脫、大出血、敗血癥等并發(fā)癥發(fā)生。2 例患者術(shù)后高熱，體溫超過38.5 ℃，經(jīng)普通抗生素治療后痊愈。2 例患者殘留結(jié)石大于或等于4.0 mm，其中腎下盞結(jié)石1 例，腎盂結(jié)石擊碎后碎塊退至下盞無法繼續(xù)碎石1 例。 碎石后大部分結(jié)石碎塊可自行排出，1 個月即可拔除D-J管，少數(shù)下盞結(jié)石患者碎塊排出較緩慢，2～3 個月拔除D-J 管仍有少量小結(jié)石碎塊殘留（≤3.0 mm），尤其是伴馬蹄腎畸形的患者，見圖1～6。

圖1 術(shù)前左腎結(jié)石KUB 影像

圖2 軟鏡碎石術(shù)后3 d KUB 影像

圖3 軟鏡碎石術(shù)后1 個月KUB 影像

圖4 馬蹄腎畸形伴左腎結(jié)石術(shù)前KUB 影像

圖5 馬蹄腎畸形伴左腎結(jié)石術(shù)后3 d KUB 影像

圖6 馬蹄腎畸形伴左腎結(jié)石術(shù)后1 個月KUB 影像

3 討 論

近年來，隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的發(fā)展，尤其是近年來輸尿管軟鏡及相關(guān)輔助設備不斷得到改進，輸尿管軟鏡治療腎、輸尿管結(jié)石的適應證不斷擴大，在上尿路結(jié)石的應用具有微創(chuàng)、安全、痛苦輕、恢復快等特點，是泌尿外科微創(chuàng)發(fā)展史上的里程碑。

本研究應用德國鉑立可拆卸組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療上尿路結(jié)石患者37 例，取得滿意療效。作者體會是：（1）在新開展輸尿管軟鏡技術(shù)的初級階段，選擇合適的病例很重要。大部分學者認為，輸尿管軟鏡適于處理小于20 mm 的腎結(jié)石[1]。曾有文獻報道，輸尿管軟鏡治療直徑小于或等于20 mm 腎結(jié)石的單次碎石成功率可達96.5%，當結(jié)石直徑大于20 mm 時單次碎石成功率僅為58.3%[2]。所以，盡量選擇直徑小于或等于20 mm 的腎上、中盞結(jié)石及無嚴重積水的腎盂結(jié)石患者，更容易建立良好的空間感，碎石時間短，結(jié)石清除率高，效果確切。對于腎下盞結(jié)石，特別是腎下盞腎盂夾角小于90°時，組合式輸尿管軟鏡插入鈥激光光纖后，彎曲角度明顯減小，無法觸及腎下盞結(jié)石而無法碎石。Perlmutter 等[3]也發(fā)現(xiàn)，通過輸尿管軟鏡可尋及絕大多數(shù)腎盞結(jié)石，但腎下盞結(jié)石單次碎石成功率低于腎上、中盞結(jié)石。因此，治療腎下盞結(jié)石需慎重選擇。（2）UAS 的順利留置是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵，在置入UAS 前首先用F8/9.8 Wolf 輸尿管硬鏡置入輸尿管內(nèi)，盡量達腎盂水平，該步驟具有輸尿管硬性擴張的作用，再將UAS 末端放置于腎盂輸尿管連接部水平附近，不宜過深，避免損傷黏膜引起出血造成視野不清，無法尋及結(jié)石。UAS 的留置成功有助于降低術(shù)中腎盂壓力。術(shù)中保持低壓狀態(tài)有助于減少術(shù)中灌洗液吸收及術(shù)后發(fā)熱、菌血癥發(fā)生率；UAS 留置后軟鏡進輸尿管變得相對容易，降低了操作難度，可更好地保護鏡身并利于排石。（3）如輸尿管狹窄，可在輸尿管硬鏡直視下進行擴張，建議留置D-J 管2 周，二期行輸尿管軟鏡碎石，經(jīng)過D-J 管2 周的被動擴張，再次留置UAS 要容易得多，大大減少了因置入UAS 發(fā)生的副損傷。（4）因組合式軟鏡為單向拐彎設計，不如傳統(tǒng)輸尿管軟鏡便捷。有文獻報道，在尋找結(jié)石和碎石過程中需要鏡體和手臂的轉(zhuǎn)動配合，在轉(zhuǎn)動鏡體過程中可能丟失腔內(nèi)方向感，適當時候需要拔出鏡子到體外進行方向調(diào)整[4]。（5）在全身麻醉下實施手術(shù)。有文獻報道，全身麻醉可以在術(shù)中更好地監(jiān)測和控制呼吸，增加鈥激光碎石的精確度，同時，減少光纖對腎盂黏膜的副損傷和手術(shù)操作時間[5]。（6）在碎石過程中鈥激光碎石可根據(jù)情況適當調(diào)節(jié)頻率，有助于提高結(jié)石的粉碎效果。碎石一般從結(jié)石周邊開始，可采用“蠶食法”碎石。對較大的腎盂結(jié)石可將鈥激光抵于結(jié)石上方粉碎，防止結(jié)石移位。一般盡量將結(jié)石粉碎為小于3 mm 的碎塊，便于術(shù)后碎石排出體外。結(jié)石無法找到時可改變體位，如腎下盞結(jié)石可采用頭低腳高位，借助腎盂內(nèi)液體的流動及重力作用使結(jié)石改變位置，也可應用套石籃將結(jié)石直接取出或轉(zhuǎn)移至理想位置進行碎石；如結(jié)石較大、較硬，可將結(jié)石從中間碎成幾個大塊，盡可能將各個大塊結(jié)石推至中、上盞，在盞內(nèi)將結(jié)石逐個擊碎，這樣結(jié)石不容易移位，可提高碎石效率，節(jié)約手術(shù)時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。（7）腎臟的旋轉(zhuǎn)和腎盂腎下盞夾角對碎石術(shù)后排石過程影響較大，本組35 例患者行輸尿管軟鏡碎石術(shù)后，大部分患者在1個月結(jié)石碎塊排凈，但腎盂和腎下盞夾角較小的患者和伴馬蹄腎畸形的患者排石時間相對較長，本組3 例伴馬蹄腎畸形的患者2～3 個月拔除D-J 管時，腎下盞仍有結(jié)石碎塊殘留。

輸尿管軟鏡在一些特殊人群的應用更加顯示出其不可替代的優(yōu)勢，如兒童、妊娠期婦女、肥胖患者以及多囊腎患者。Nerli 等[6]對80 例6～12 歲、平均直徑為10.18 mm 的輸尿管上段結(jié)石患兒行輸尿管軟鏡碎石術(shù)，單次及第二次碎石成功率分別為90%、100%，未出現(xiàn)并發(fā)癥。Best 等[7]對22 例輸尿管上段結(jié)石肥胖患者行輸尿管軟鏡碎石術(shù)，單次碎石成功率可達91%。認為輸尿管軟鏡可作為因肥胖導致體外沖擊波碎石失敗的輸尿管上段結(jié)石患者的首選治療方法。Yili 等[8]報道了對13 例上尿路結(jié)石伴多囊腎患者行輸尿管軟鏡碎石治療，總碎石率達92.3%，療效顯著。

組合式輸尿管軟鏡易損耗的鏡身內(nèi)鏡等部件可以隨時拆卸組裝更換，避免了傳統(tǒng)的一體式輸尿管軟鏡價格昂貴、手術(shù)過程中極易被鈥激光損壞、維修周期長等缺點，大大降低了使用成本[9]。但與傳統(tǒng)軟鏡比較，其最大缺點是單向彎曲和容易丟失腔內(nèi)方向感，需要術(shù)者對組合式輸尿管軟鏡空間感的熟悉和操作的熟練。近幾年有應用輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡處理復雜腎結(jié)石取得良好效果的報道[10]，隨著經(jīng)驗的豐富和技術(shù)水平的提高，可以逐步放寬輸尿管軟鏡碎石手術(shù)指征，處理復雜的上尿路結(jié)石。

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