陳 喜（海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院，海南?？?70102）

重癥監(jiān)護病房（ICU）的患者病情危重，常出現(xiàn)急性呼吸功能障礙，需要機械通氣、呼吸機輔助呼吸來維持生命體征的平穩(wěn)。呼吸機相關性肺炎（VAP）是指原無肺部感染的患者，在氣管插管或氣管切開行機械通氣治療48 h 或拔管48 h 以內發(fā)生的肺部感染，為機械通氣的常見并發(fā)癥，嚴重影響患者的預后[1]。隨著機械通氣在ICU 的廣泛應用，大大提高了危重患者的存活率，但是機械通氣治療過程中常伴隨多種并發(fā)癥， 其中危害較大的是VAP[2]。其發(fā)病率大約為每1 000 個機械通氣日5.4～7.6 例，而一旦發(fā)生VAP，其病死率可高達62%[3-4]。同時，VAP 也增加了患者的住院時間和住院費用，給個人及社會造成巨大的精神壓力及經濟負擔。因此，預防VAP 的發(fā)生在ICU 臨床工作中顯得尤為重要[5]。本研究通過對VAP 進行臨床流行病學調查，采用病例對照方法，研究集束化治療措施在預防VAP 中的作用?，F(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010 年1 月至2012 年12 月入住本院ICU、經口氣管插管或氣管切開行機械通氣治療大于或等于48 h，且具備完整臨床資料的患者102 例，采用隨機數(shù)字表法將102 例患者分為集束化治療組52 例和傳統(tǒng)治療組50 例。集束化治療組均與患者家屬簽署接受集束化治療同意書。兩組患者性別、年齡、原發(fā)病、急性生理功能和慢性健康評分（APACHEⅡ評分）等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 VAP 診斷標準[6]機械通氣時間48 h 后，肺部X 射線片出現(xiàn)浸潤陰影或新增的浸潤陰影，肺部可聞及濕啰音；同時具備下列條件之一：（1）白細胞計數(shù)大于10×109L-1或小于4.0×109L-1；（2）體溫高于38.5 ℃或低于36.5 ℃；（3）呼吸道有膿性分泌物或氣管支氣管分泌物分離出病原菌。

表1 兩組一般資料比較

1.3 觀察指標 主要觀察VAP 發(fā)病率、機械通氣時間、住院時間及病死率。

1.4 痰培養(yǎng)方法 痰培養(yǎng)采用平板接種法，藥敏試驗采用K-B紙片擴散法。

1.5 治療措施 （1）集束化治療措施：①患者取半臥位，床頭抬高30°～45°；②氯己定口腔護理；③聲門下吸引；④減少鎮(zhèn)靜劑的應用，每天喚醒和進行脫機試驗，根據(jù)病情盡量減少鎮(zhèn)靜藥物應用，應用鎮(zhèn)靜劑的患者每天上午停止泵入所有鎮(zhèn)靜劑及鎮(zhèn)痛藥，至完全喚醒后采用自主呼吸試驗進行脫機評價[7]；⑤預防消化性潰瘍，預防性應用質子泵抑制劑、消化道黏膜保護劑，防止消化性潰瘍的發(fā)生；⑥預防深靜脈血栓形成，使用低分子肝素，有肝素禁忌患者使用間歇壓迫器。（2）傳統(tǒng)治療措施：①患者取平臥位；②氯己定口腔護理；③每天定時吸痰；④持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑。兩組患者均采用翻身、拍背及醫(yī)護人員手衛(wèi)生等預防措施。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組VAP各項觀察指標比較 102 例患者中，診斷為VAP 患者22例，其中傳統(tǒng)治療組15 例（30.0%），集束化組7 例（13.5%）。兩組治療結果顯示，集束化治療組VAP 發(fā)生率和21 d 病死率均較傳統(tǒng)治療組明顯下降，機械通氣時間、ICU 住院時間均較傳統(tǒng)治療組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAP 各項觀察指標比較

2.2 兩組患者痰培養(yǎng)結果比較 集束化治療組革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌及真菌感染率與傳統(tǒng)治療組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組VAP 痰培養(yǎng)結果比較[n（%）]

3 討 論

VAP 是患者進行呼吸機機械通氣治療48 h 后肺部受到病原菌感染而導致的嚴重并發(fā)癥之一[8]，其發(fā)病機制主要有以下幾方面[9]：上呼吸道和胃腔內定植菌的誤吸，血行感染，由周圍臟器直接感染而來，氣管導管細菌生物被膜的形成。治療早期可恰當應用抗菌藥物，治療后期可應用非抗菌藥物治療策略。而集束化治療是在循證醫(yī)學的基礎上，將一種針對某種疾病的治療方法聯(lián)合或捆綁在一起的治療套餐，其目的在于幫助醫(yī)務人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護理服務，使患者在住院期間得到最好的治療[10]。文獻研究報道顯示，患者在平臥位時容易導致誤吸，平臥位患者誤吸的發(fā)生率和平臥時間呈正相關，而半臥位則可以有效降低誤吸的風險，從而降低VAP 的發(fā)生率[5]，半臥位是預防VAP 相對經濟、簡單安全的措施。機械通氣后破壞了呼吸道的自然防御機制，由于環(huán)繞氣管插管氣囊部位聚集的分泌物和細菌進入下呼吸道，損傷纖毛上皮黏液系統(tǒng)，導致清除能力下降，而口咽部的清潔護理和吸痰可以減少分泌物的淤積和細菌的定植，減少其向下移位。據(jù)報道，持續(xù)聲門下負壓吸引，可有效降低VAP 的發(fā)生率，尤其能降低大腸埃希菌引起的VAP 的發(fā)生率[11]，而每天喚醒的目的是為了預防麻醉中鎮(zhèn)靜過度與不足，提高ICU 機械通氣的安全性及撤機成功率。臨床觀察顯示，每天喚醒可以減少鎮(zhèn)靜藥物的用量，減少低血壓、呼吸抑制、藥物依賴性和戒斷癥狀等不良反應的發(fā)生率[12]。目前，預防消化性潰瘍藥物的應用是否影響VAP的發(fā)生尚無定論，而單獨預防深靜脈血栓也不能降低VAP 的發(fā)生率，但預防消化性潰瘍和出血以及預防深靜脈血栓形成可以使機械通氣患者得到更好的護理和減少其他并發(fā)癥的發(fā)生[13]。本研究結果表明，集束化治療組VAP 的發(fā)生率較傳統(tǒng)治療組明顯下降，病死率減少，機械通氣時間、住院時間較傳統(tǒng)治療組縮短。提示集束化治療提高了醫(yī)護人員的診療質量，減少了VAP 發(fā)病率，從而減少了機械通氣時間、入住ICU 時間和病死率，節(jié)約了醫(yī)療費用，這與宋海晶等[14]研究結果相似。表明在ICU 針對VAP 的發(fā)病機制采取相應的預防措施，部分VAP 是可以避免的，而采取集束化治療的管理方案，可以取得更好的預防效果，適宜在ICU 推廣使用。

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