董文舒，范 旻，姚俊英，陶應(yīng)龍（. 新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)教研室，新疆烏魯木齊830000；. 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院臨床營養(yǎng)研究所，新疆烏魯木齊830000）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是常見的臨床急腹癥之一，起病急、病程進(jìn)展快，常引發(fā)胰腺組織細(xì)菌感染、全身炎癥反應(yīng)綜合征及多器官功能障礙綜合征等，導(dǎo)致患者高病死率，嚴(yán)重威脅生命[1]。隨著臨床營養(yǎng)概念的提出及發(fā)展應(yīng)用，SAP患者的治療方式發(fā)生了很大變化，營養(yǎng)支持模塊的加入使其治療效果取得了較大程度的改善[2]。特別是微生態(tài)營養(yǎng)理念的提出，讓人們對腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition）治療作用充滿期待。很多研究結(jié)果顯示， 在傳統(tǒng)的腸內(nèi)營養(yǎng)支持基礎(chǔ)上添加益生菌制劑，對于補(bǔ)充腸道正常菌群，糾正腸道微生態(tài)失衡，維持腸黏膜通透性，減少細(xì)菌易位及細(xì)菌內(nèi)毒素釋放和擴(kuò)散具有很好的作用[3-5]。本研究將腸內(nèi)微生態(tài)營養(yǎng)應(yīng)用于SAP 患者，比較添加益生菌腸內(nèi)營養(yǎng)支持和常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)支持模式的治療效果，以觀察腸內(nèi)微生態(tài)營養(yǎng)對SAP 患者腸黏膜損傷治療和調(diào)節(jié)菌群紊亂的作用， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012 年5 月至2013 年7 月入住新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院胰腺外科、符合中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會制定的《重癥急性胰腺炎診治指南》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)的SAP 患者104 例?；颊咄ㄟ^會診確認(rèn)符合營養(yǎng)支持條件、接受營養(yǎng)治療，并將其分為常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)治療組（對照組）和益生菌腸內(nèi)營養(yǎng)治療組（觀察組）各52 例。本研究相關(guān)材料經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核并通過，且所有入組患者均知情同意。兩組患者性別、年齡、病因等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 營養(yǎng)治療方法 兩組患者均予以監(jiān)護(hù)、禁食、胃腸道減壓、靜脈滴注補(bǔ)足血容量，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，抗感染，抑酸，抑制胰酶活性等急性胰腺炎常規(guī)基礎(chǔ)治療。經(jīng)營養(yǎng)科會診確定治療方案，待患者全身情況穩(wěn)定、胃腸蠕動恢復(fù)，逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)治療。首先經(jīng)鼻-空腸營養(yǎng)管緩慢滴注溫生理鹽水（37～38 ℃）500 mL，以適應(yīng)腸道及其功能恢復(fù)，然后由低濃度（1/3～1/2 濃度）、慢滴速（20～30 mL/h）開始使用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，并逐漸增加至正常濃度并以快滴速（70～100 mL/h）勻速滴注，過渡到每天所需的能量，同時(shí)逐漸減少腸外營養(yǎng)用量直至停用。

表1 兩組一般資料比較

1.2.1 對照組 使用短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑百普素[每袋125 g，提供能量500 kcal（1 kcal=4.184 kJ）]，腸內(nèi)營養(yǎng)開始第1～2 天予以百普素40～60 g/d，后逐漸增加至250 g/d，熱量和氮不足部分由腸外營養(yǎng)補(bǔ)充。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)治療基礎(chǔ)上添加益生菌制劑，即給予院內(nèi)四聯(lián)益生菌制劑（雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、保加利亞乳桿菌、嗜熱鏈球菌，活菌數(shù)1×109/100 g）800 g/d，每天分3 次、按新疆地區(qū)日常飲食規(guī)律給予，時(shí)間分別定為北京時(shí)間10：00、15：00、20：00。1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者住院時(shí)間、腹痛消失時(shí)間及感染發(fā)生情況。治療開始及治療7 d 后取患者糞便送檢驗(yàn)科行細(xì)菌培養(yǎng)（腸桿菌、腸球菌、雙歧桿菌、乳桿菌、類桿菌），按平板活菌計(jì)數(shù)法計(jì)數(shù)，并對細(xì)菌進(jìn)行鑒定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組腹痛消失時(shí)間、住院時(shí)間、感染情況比較 觀察組患者住院時(shí)間、腹痛消失時(shí)間及感染發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組腹痛消失時(shí)間、住院時(shí)間、感染發(fā)生情況比較

2.2 兩組治療前后腸道內(nèi)定植菌群變化情況比較 觀察組患者治療后腸雙歧桿菌、乳桿菌有益菌總數(shù)明顯增加，而腸桿菌總數(shù)明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），腸道內(nèi)菌群接近正常比例。對照組仍存在一定程度菌群紊亂。觀察組治療后腸桿菌、乳桿菌、雙歧桿菌與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后腸道內(nèi)定植菌群變化情況比較[ln（±s）]

表3 兩組治療前后腸道內(nèi)定植菌群變化情況比較[ln（±s）]

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05。

組別觀察組腸桿菌 腸球菌 乳桿菌類桿菌 雙歧桿菌52對照組52 n 時(shí)間治療前治療后治療前治療后9.78±1.57 7.11±1.79ab 9.37±2.16 8.89±2.73 6.31±2.46 5.47±1.23 5.49±1.85 6.37±1.75 4.03±1.89 6.48±1.84ab 3.81±2.22 4.11±1.69 6.08±1.97 6.23±1.13 6.48±1.45 6.16±1.35 3.36±1.54 5.65±1.57ab 3.15±2.17 4.43±1.31a

3 討 論

SAP 的傳統(tǒng)治療方式要求長期禁食或行全胃腸外營養(yǎng)，以使胰腺得到充分的休息。腸黏膜因缺少來自腸道內(nèi)的營養(yǎng)物質(zhì)而出現(xiàn)腸絨毛萎縮，腸黏膜細(xì)胞減少、細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)及DNA 含量減少等腸黏膜屏障功能障礙[7]。SAP 患者時(shí)常發(fā)生腸蠕動減弱、腸麻痹等腸運(yùn)動障礙，導(dǎo)致腸腔內(nèi)細(xì)菌過度繁殖、細(xì)菌毒素大量產(chǎn)生，對腸黏膜屏障造成損害，為細(xì)菌易位創(chuàng)造條件[8]。此外，常規(guī)治療過程中長期、大量應(yīng)用廣譜抗生素導(dǎo)致腸道菌群定植能力降低，同時(shí)耐藥菌株產(chǎn)生，而有益厭氧菌群被破壞，表現(xiàn)為大腸桿菌（革蘭陰性需氧菌）過度生長，而雙歧桿菌和乳桿菌數(shù)量有所下降，即雙歧桿菌與腸桿菌科細(xì)菌的數(shù)量比值（B/E 值）下降[9-10]。

繼1998 年“生態(tài)免疫營養(yǎng)”概念被Bengmark[11]提出后，這種利用有益菌群改善腸道內(nèi)微生態(tài)環(huán)境的新型微生態(tài)學(xué)療法被逐漸應(yīng)用于各種原因引起的菌群失調(diào)的改善治療中，并開始引起國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。隨著微生態(tài)學(xué)理論體系的發(fā)展與完善，其在臨床上的應(yīng)用范圍也在不斷延伸擴(kuò)展，患者及醫(yī)務(wù)工作者對于維持腸道內(nèi)菌群生態(tài)平衡狀態(tài)的重要性開始有了越來越深刻的認(rèn)識。目前，作為一種新的治療方法，利用微生態(tài)制劑治療多種感染性疾病被應(yīng)用于臨床治療中，其中微生態(tài)活菌制劑開始受到臨床醫(yī)學(xué)界越來越多的關(guān)注[12]。人體腸道中有大約1 000 g 的微生物與機(jī)體的不同發(fā)育階段形成了一種動態(tài)的生理組合，稱之為微生態(tài)平衡系統(tǒng)，發(fā)揮著多種重要的生理功能，與宿主機(jī)體的健康息息相關(guān)。微生態(tài)活菌制劑補(bǔ)充以雙歧桿菌為代表的專性厭氧菌為機(jī)制，達(dá)到增加腸道內(nèi)正常微生物的數(shù)量及平衡正常微生物構(gòu)成比，使患者腸道內(nèi)環(huán)境恢復(fù)至平衡的生理狀態(tài)，從而發(fā)揮調(diào)節(jié)腸黏膜正常屏障功能、調(diào)節(jié)腸黏膜免疫應(yīng)答反應(yīng)、抑制腸道致病菌在腸上皮細(xì)胞的黏附功能。

綜上所述，調(diào)節(jié)菌群紊亂已成為SAP 治療過程中不可或缺的重要措施，目前采用改變腸道菌群構(gòu)成的微生態(tài)療法已成為臨床治療消化道感染的手段之一。本研究結(jié)果顯示，觀察組腸道內(nèi)兩大益生菌——雙歧桿菌和乳桿菌的總數(shù)明顯增加，同時(shí)腸桿菌的總數(shù)明顯減少，腸道菌群結(jié)構(gòu)接近正常比例；患者住院時(shí)間、腹痛消失時(shí)間明顯縮短，感染發(fā)生率下降。本研究結(jié)果與國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相近，提示腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合益生菌制劑對SAP 具有輔助治療作用，能減少SAP 患者的并發(fā)癥，改善預(yù)后，具有廣闊的應(yīng)用前景。

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