蔣劍鋒，魏愛淳，胡小云（海安縣中醫(yī)院骨科，江蘇海安226600）

自1960 年現(xiàn)代髖關(guān)節(jié)之父John Charnley 發(fā)明并完成第1 例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）至今，THR 已經(jīng)是一種非常成熟的骨科手術(shù)。 其可以解決由于多種原因所導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙，改善患者的生活質(zhì)量。但是，THR 后深靜脈血栓（DVT）的發(fā)生率較高，極少數(shù)可造成致死性肺栓塞。據(jù)國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道，THR 后DVT 的發(fā)生率為20.6%～47.1%[1]。術(shù)后DVT 的預(yù)防，包括基本預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防。研究表明，手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致紅細(xì)胞脂質(zhì)過(guò)氧化損傷，而在術(shù)后DVT 形成過(guò)程中，受損的紅細(xì)胞起了非常重要的作用[2]。本文旨在研究THR 對(duì)紅細(xì)胞脂質(zhì)過(guò)氧化的影響以及血塞通對(duì)圍術(shù)期紅細(xì)胞脂質(zhì)過(guò)氧化的防治作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇海安縣中醫(yī)院2009 年8 月至2011 年10月收治的因股骨頸骨折行THR 的患者40 例，其中男22 例，女18 例；年齡65～78 歲，平均（67.80±4.55）歲。分為血塞通組20 例和對(duì)照組20 例。所有患者術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查（三大常規(guī)、血生化、B 超、心電圖、胸部X 射線片等）均無(wú)明顯異常；手術(shù)前、后下肢彩色多普勒超聲（彩超）檢查無(wú)血栓、切口感染等并發(fā)癥。

1.2 手術(shù)方法及圍術(shù)期管理 40 例患者手術(shù)操作為同一組醫(yī)生。手術(shù)在硬腰聯(lián)合麻醉下進(jìn)行，髖關(guān)節(jié)前路行人工THR。麻醉成功后，患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。髖關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，長(zhǎng)約10.0 cm，逐層顯露，切開關(guān)節(jié)囊，取頭器取出股骨頭。在小粗隆上1.5 cm 處垂直于股骨頸用電鋸截除多余的股骨頸。板狀拉鉤顯露髖臼。清除關(guān)節(jié)及其周圍纖維組織。依次用髖臼銼保持外翻45°、前傾15°磨削髖臼，達(dá)髖臼真臼底，以髖臼試模測(cè)試髖臼大小、方向良好。于外翻45°、前傾15°方向打入非骨水泥型髖臼假體，2枚螺絲釘固定，打入高分子聚乙烯內(nèi)襯。清理梨狀窩內(nèi)軟組織，于靠近大粗隆根部之股骨頸橫斷面中點(diǎn)處， 依次以髓腔銼擴(kuò)大髓腔，然后安裝股骨假體試模及標(biāo)準(zhǔn)股骨頭假體，復(fù)位后松緊度滿意，取出試模。安裝股骨非骨水泥型假體和股骨頭假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)。活動(dòng)髖關(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋不受限，關(guān)節(jié)穩(wěn)定，活動(dòng)滿意。留置負(fù)壓引流管。清點(diǎn)紗布、器械無(wú)缺，逐層縫合，無(wú)菌敷料包扎切口。血塞通組于術(shù)前1 d 采血后，每天使用1 次血塞通0.4 g 靜脈滴注，至術(shù)后14 d。兩組術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染，逐步康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 標(biāo)本采集及處理 兩組均在術(shù)前1 d，術(shù)后1、3、5、7、14 d 抽取清晨空腹血樣，所有標(biāo)本肝素抗凝，置于-20 ℃冰箱內(nèi)保存，同批測(cè)定。

1.4 檢測(cè)指標(biāo)及方法 采用硫代巴比妥酸法（TBA 法）檢測(cè)紅細(xì)胞丙二醛（MDA）水平。根據(jù)532 nm 波長(zhǎng)下的吸光度值可計(jì)算出MDA 值（正常參考值為3.5～5.0 nmol/mL）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組人工THR 后1、3、5、7 d 紅細(xì)胞中MDA 水平比術(shù)前明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在術(shù)后3、5、7 d，血塞通組紅細(xì)胞中MDA 較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1、圖1。

表1 兩組患者不同時(shí)間紅細(xì)胞MDA 水平比較（±s，nmol/mL）

表1 兩組患者不同時(shí)間紅細(xì)胞MDA 水平比較（±s，nmol/mL）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，bP＜0.05。

組別血塞通組對(duì)照組術(shù)前1 d 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后5 d 術(shù)后7 d 術(shù)后14 d 20 20 n 4.60±0.42 4.60±0.44 6.18±0.42a 6.21±0.53a 6.24±0.09ab 6.59±0.11a 6.26±0.25ab 6.62±0.10a 6.08±0.11ab 6.43±0.13a 4.58±0.22 4.67±0.28

圖1 不同時(shí)間紅細(xì)胞MDA 水平變化比較

3 討 論

目前已明確，缺血與再灌注和補(bǔ)體與吞噬細(xì)胞激活是人體氧自由基損傷的重要途徑，這一過(guò)程普遍存在于創(chuàng)傷病理之中。因此，創(chuàng)傷與氧自由基損傷的關(guān)系十分密切。創(chuàng)傷后的病理變化以及治療干預(yù)均可造成機(jī)體的“氧應(yīng)激”狀態(tài)，從而誘發(fā)氧自由基的大量形成。自由基是一種不穩(wěn)定的化學(xué)物質(zhì)，有很強(qiáng)的反應(yīng)活性，在一定條件下，少量的自由基可通過(guò)反應(yīng)不斷再生成新的自由基，從而使反應(yīng)像鏈鎖一樣持續(xù)進(jìn)行，這種反應(yīng)稱為自由基鏈反應(yīng)。氧自由基的主要作用是引起細(xì)胞膜脂質(zhì)發(fā)生過(guò)氧化，并造成機(jī)體氧化-抗氧化機(jī)制失衡和組織損傷。MDA 在體外由乙醛和甲酸乙酯在堿作用下縮合而成，可在高真空下升華精制。在生物體內(nèi)，自由基作用于脂質(zhì)發(fā)生過(guò)氧化反應(yīng)，氧化終產(chǎn)物為MDA，會(huì)引起蛋白質(zhì)、核酸等生命大分子的交聯(lián)聚合，且具有細(xì)胞毒性。

在THR 圍術(shù)期，由于術(shù)中關(guān)節(jié)脫位并極度屈曲患肢，暴露時(shí)髖關(guān)節(jié)周圍的肌肉損傷、手術(shù)器械的機(jī)械壓迫，以及骨水泥在聚合反應(yīng)過(guò)程中釋放的高熱等因素，都對(duì)整個(gè)下肢的血液循環(huán)造成影響，導(dǎo)致缺血，術(shù)后缺血-再灌注損傷必然會(huì)產(chǎn)生血液中循環(huán)免疫復(fù)合物增多，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，引起氧自由基的大量釋放，造成紅細(xì)胞膜脂質(zhì)發(fā)生過(guò)氧化反應(yīng)，形成紅細(xì)胞損傷。脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)導(dǎo)致紅細(xì)胞損傷的機(jī)制較復(fù)雜，目前認(rèn)為主要有3 個(gè)方面：（1）膜脂改變導(dǎo)致膜功能障礙和膜酶損傷；（2）脂質(zhì)過(guò)氧化過(guò)程中生成的活性氧對(duì)酶和其他細(xì)胞成分造成損傷；（3）脂質(zhì)過(guò)氧化物的分解產(chǎn)物對(duì)細(xì)胞以及成分有毒性效應(yīng)。以協(xié)同的形式，同時(shí)或相繼產(chǎn)生作用[3]。

血塞通注射液是一種經(jīng)典的中成藥，主要成分是三七總皂苷（PNS），是五加科人參屬植物三七的提取物，有抑制血栓形成、延長(zhǎng)凝血時(shí)間、抑制血小板聚集，增加血管流量、擴(kuò)張血管、改善血流動(dòng)力學(xué)，對(duì)神經(jīng)損傷有明顯保護(hù)等作用。目前已經(jīng)廣泛用于心、腦、血管、肝等疾病的治療中，具有良好的抗損傷、抗氧化保護(hù)作用[4]。其藥理作用機(jī)制包括抗自由基損傷、抗炎、改善血液流變性、改善微循環(huán)、降血脂等[5]。

PNS 對(duì)缺血-再灌注損傷有很強(qiáng)的保護(hù)作用，能增加血管流量，擴(kuò)張血管，改善血流動(dòng)力學(xué)，降低缺血-再灌注損傷所致的組織水腫，能明顯對(duì)抗大鼠由于結(jié)扎冠狀動(dòng)脈誘發(fā)的缺血性心律失常及再灌注性心律失常，并可使缺血-再灌注引起的心肌梗死范圍明顯縮小[6]。唐旭東等[7]發(fā)現(xiàn)，心肌缺血-再灌注能刺激中性粒細(xì)胞內(nèi)核因子κB（NF-κB）的活化，活化的NF-κB 在心肌缺血-再灌注損傷的發(fā)生過(guò)程中起重要作用，而PNS 能抑制中性粒細(xì)胞內(nèi)NF-κB的活化，從而起到心肌保護(hù)作用。

PNS 能降低缺血組織鈣離子含量，具有阻滯細(xì)胞內(nèi)鈣超載作用。PNS 能阻滯鈣通道，阻斷鈣調(diào)蛋白（CaM）復(fù)合物的形成，減少氧自由基的產(chǎn)生，降低游離脂肪酸的釋放，降低損傷后血中MDA含量，對(duì)細(xì)胞有保護(hù)作用[8]。PNS 對(duì)血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡具有明顯的抑制作用，其作用機(jī)制主要是通過(guò)抑制細(xì)胞內(nèi)鈣超載，從而保護(hù)細(xì)胞。PNS 能明顯增加興奮性鳥核苷偶聯(lián)蛋白α亞基（Gsα）mRNA 表達(dá)，增加量與PNS 劑量呈顯著正相關(guān)，并可增強(qiáng)腺苷酸環(huán)化酶活性，增加環(huán)磷酸腺苷（cAMP）生成[9]。

簡(jiǎn)道林等[10]認(rèn)為，PNS 對(duì)細(xì)胞的保護(hù)作用是通過(guò)保護(hù)內(nèi)源性超氧化物歧化酶（SOD）的活性和抑制脂質(zhì)過(guò)氧化的抗氧自由基機(jī)制而產(chǎn)生的。SOD 清除超氧陰離子（O2-）自由基是通過(guò)歧化方式進(jìn)行。譚華等[11]發(fā)現(xiàn)，腦缺血-再灌注后，腦組織中MDA 顯著增加，SOD 和還原型谷胱甘肽（GSH）顯著下降，PNS（115 mg/kg）可抑制腦組織中MDA 水平的升高。這一結(jié)果表明，PNS 具有一定的抗氧化作用，可改善模型小鼠被動(dòng)回避性學(xué)習(xí)能力，降低MDA 水平，增強(qiáng)SOD活性，對(duì)于由鋁引起的神經(jīng)元退變小鼠有顯著保護(hù)作用[12]。對(duì)四氯化碳（CCl4）誘導(dǎo)大鼠肝脂肪變性，血塞通能升高SOD 活性，降低MDA 水平，顯示有抗肝脂質(zhì)過(guò)氧化作用[12]。另外，PNS 能抑制角叉菜膠誘導(dǎo)的白細(xì)胞游出和蛋白滲出，降低MDA水平，抑制中性粒細(xì)胞釋放氧自由基，增加細(xì)胞內(nèi)cAMP 含量，從而減少O2-等自由基所誘發(fā)的脂質(zhì)過(guò)氧化損傷[13]。

因此推測(cè)，血塞通抑制THR 后紅細(xì)胞脂質(zhì)過(guò)氧化形成的作用機(jī)制是：減輕術(shù)后組織的缺血-再灌注損傷，減少循環(huán)免疫復(fù)合物的產(chǎn)生，提高組織型纖溶酶原復(fù)合物活性，提高血清SOD、GSH、過(guò)氧化氫酶水平，增加cAMP 含量，清除自由基，阻滯線粒體內(nèi)鈣超載，減少O2-等自由基所誘發(fā)的脂質(zhì)過(guò)氧化損傷，從而減輕紅細(xì)胞的損傷。本研究結(jié)果證實(shí)，THR 后紅細(xì)胞中MDA 水平較術(shù)前明顯增高，紅細(xì)胞脂質(zhì)過(guò)氧化增強(qiáng)，血塞通可降低術(shù)后MDA水平，抑制紅細(xì)胞脂質(zhì)過(guò)氧化，從而降低膜功能障礙和膜酶損傷及細(xì)胞毒性作用，減少紅細(xì)胞損傷，對(duì)臨床使用血塞通預(yù)防THR 后DVT 提供了理論依據(jù)。

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