李娜　任潤媛 熊大經

摘要：“鼻五度辨證”是熊大經教授臨床四十余年，反復鉆研、揣摩，結合中醫(yī)鼻科局部檢查，勤求古訓，參中醫(yī)基本理論及鼻竅各部之生理病理特性所整理出的獨特的辯證方法。在臨床上運用這一獨具特色的診療方法，可提高鼻病辨病辨證的準確性，本文主要介紹導師運用“鼻五度辨證-血度”治療鼻衄的經驗。

關鍵詞：熊大經教授；“鼻五度辨證-血度”；鼻衄

中圖分類號：R75623文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2014）11-0001-02

熊大經（1946-），男，教授，全國知名中醫(yī)耳鼻喉科專家，博士生導師，享受國務院政府特殊津貼，第四屆全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，四川省第二屆“十大名中醫(yī)”，尤其擅長治療鼻疾，被外媒譽為“治鼻病如神”。熊老精勤不倦，結合40余年的臨床經驗整理出“膽肺學說”“鼻玄府理論”“鼻五度辨證”，并用于指導臨床，筆者隨師臨證以來，感受頗深，特將導師鼻腔五度辨證在鼻衄治療中的應用與大家分享。

1“鼻五度辨證”內容。

“鼻五度辨證”的具體內容為：下鼻甲、下鼻道-氣度-肺；中鼻甲、中鼻道、竇口鼻竇復合體-樞度-肝（膽）；鼻中隔-血度-心；鼻尖、鼻翼、鼻前庭-肉度-脾；上鼻甲、鼻頂、鼻骨-髓度。

2鼻中隔內應于心系，屬血度

鼻中隔由篩骨垂直板、犁骨及鼻中隔軟骨構成，被覆黏膜，將鼻腔分為左右二腔。從結構和功能上看，其與心系相應。

心主血，鼻中隔為鼻腔動靜脈血管匯集之處。心主血，即心有主血脈和推動血液循行于脈中的作用。而鼻中隔的前下部分稱為利特爾區(qū)是鼻腔動靜脈的匯集處，由篩前動脈、篩后動脈、蝶腭動脈的分支、腭大動脈相互吻合形成的黎氏動脈從[1]。鼻腔靜脈在鼻腔吻合形成網狀靜脈叢。這也正好符合“脆骨空虛處內藏中血堂”一說[2]?！夺t(yī)學入門·臟腑》曰：“血乃主心，熱逼上行，虛則為衄、為唾?！毙闹餮С?，血溢脈外或氣不攝血，則發(fā)生鼻衄，而位于鼻中隔的利特爾區(qū)和克氏靜脈叢為鼻出血的好發(fā)部位，可見鼻中隔和心在病理上密切相關。

綜上，鼻中隔在功能和結構上與心主血、心主神密切相關，故熊大經教授提出鼻中隔內應與心系，因心主血，故稱之為血度。

3鼻衄

鼻衄指因外感或內傷致使鼻道中絡脈破裂血自清道外溢的一種病癥[3]。鼻衄在男女老幼均可發(fā)生，其發(fā)病無明顯季節(jié)性。鼻衄一證最早見于《內經》，始稱“衄”?！鹅`樞·百病始生》謂：“ 卒然多食飲則腸滿，起居不節(jié)，用力過度，則絡脈傷，陽絡傷則血外溢，血外溢則衄血?！背J識到外感六淫可致衄血外，同時也認識到臟腑積熱是導致衄血的一個重要因素，如《素問·氣厥論》：“ 脾移熱于肝，則為驚衄。膽移熱于腦，則辛安頁鼻淵?！薄吨T病源候論·卷二十九》曰：“凡血與氣，內容臟腑，外循經絡，相隨散，而氣肺之所生也。肺開竅于鼻，熱乘于鼻，則氣亦熱也。血氣具熱，血隨氣發(fā)出于鼻，為鼻衄?！蔽笩釤胧?，燔灼鼻絡，破血妄行而為鼻衄?！比纭秹凼媳Ｔぞ硭摹吩唬骸棒?，鼻中隔出血也。陽熱怫郁，致動胃經，胃火上烈，則血妄行，故衄?！鼻橹静皇?，肝氣郁結，郁而花火，循經上炎，灼傷鼻竅脈絡?！度驑O一病證方論·卷九》謂：“積怒傷肝，皆能動血，發(fā)為鼻衄?！毙闹餮?，心火亢盛，入于營血，迫血妄行，血溢脈外，則可發(fā)生鼻衄。

4鼻衄的治法和治則

前人認為本病多由肺胃熱盛，肝火上擾所致，故以清熱瀉火為治療大法，據《素問·五臟別論》有“心肺有病，而鼻為之不利”之說，導師熊大經先生認為心主血濡養(yǎng)鼻竅，鼻乃血脈匯集之處，為“多氣多血之竅”，心之氣血循血脈而貫注于鼻，鼻得濡養(yǎng)，則鼻部肌膚潤澤，鼻竅通利。故熊大經先生主張從心論治鼻衄，予以清心瀉火，涼血止血的治則。

5結合五度辨證討論鼻衄的病機

鼻為清竅，血脈多聚之處。其病機多為熱火灼絡和氣不攝血兩個方面。熊大經教授，重視“心”在鼻衄發(fā)生上的作用，在臨床上鼻出血多發(fā)生在鼻中隔利特爾區(qū)，鼻中隔屬血度，內應于心，心主血，心火亢盛迫血忘行或心不行血，血溢脈外均可致鼻衄?！吨T病源候論·卷十》提出：“熱邪傷于心，故衄。”《太平圣惠方·卷十》曰：“治傷寒，心肺熱毒，血衄不止，或兼唾血，宜服黃連散方?！庇帧毒霸廊珪酚涊d黃連專治諸火?；鹬饔谛模蕿a火必先瀉心，心火寧則諸經之火自降。黃連入心經，可直瀉其火。這也體現了鼻衄從心論治的重要性。

6血度辨證舉隅

趙某，男，23歲初診時間：2014年5月18日。主訴：反復鼻出血3年余，量多，夏季加重，伴有鼻塞，鼻干，鼻癢、打噴嚏?；疾∫詠?，一直進行西醫(yī)治療，效果不佳。4天前，無明顯誘因突發(fā)鼻出血，出血量多，就診于耳鼻喉科，予以等離子術止鼻血，方才止住。為求進一步治療。遂來就診。

初診表現：患者面色暗淡，形體消瘦，語言較少。查見雙側鼻黏膜充血，利特爾區(qū)黏膜糜爛，舌紅苔黃膩，脈滑數。診斷為：鼻衄。辨證：心火亢盛，迫血妄行。治法：清心瀉火，涼血止血。方藥：黃芩10 g，黃連5 g，大黃5 g，赤芍15 g，川牛膝15 g，血余炭30 g，仙鶴草30 g，白茅根20 g，牡丹皮10 g，生地黃10 g，每日1劑，水煎服。

二診時：藥盡6劑后患者復診，訴本周來，鼻出血次數明顯減少，出血量明顯減少，鼻塞及鼻癢較前明顯減輕。舌紅，苔黃膩，脈滑。上方去大黃。加天花粉養(yǎng)陰生津，地龍通竅。方藥：黃芩10 g，黃連5 g，天花粉20 g，生地黃10 g，川牛膝20 g，血余炭30 g，仙鶴草30 g，赤芍15 g，白茅根20 g，地龍10 g，雞內金10 g。每日1劑，水煎服，患者1周以來未發(fā)鼻出血，其鼻塞，鼻癢癥狀基本消失。

分析：根據五度辨證，利特爾區(qū)黏膜為血度，內應于心?；颊唛L期以來，鼻出血、鼻塞、鼻癢，夏季炎熱時發(fā)作較為頻繁，鼻出血較重，量較多，心火旺盛上蒸聚于鼻黏膜充血；心火亢盛，迫血妄行。舌紅，苔黃膩，脈滑數，亦為心火盛之常見舌之脈象，故治療上清心瀉火，涼血止血。后期再加入養(yǎng)陰生津之藥物，使清熱涼血而又不傷陰。全方合用，共奏清心瀉火，涼血止血之功。

7小結

熊大經教授臨床上長期運用“鼻五度辨證”治療鼻病，且用藥精簡，在臨床上療效頗佳，熊大經先生提出的“鼻五度辨證”，在患者全身辨證信息不足、醫(yī)者辨證徘徊之時，運用這一獨具特色的辨證方法，往往可以提高辨證的準確性，提高我們臨床施治的效能。

參考文獻：

[1]孔維佳耳鼻咽喉頭頸外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：215-232

[2]謝慧熊大經鼻病治驗集成[M].四川：四川科技出版社出版社，2012：045

[3]熊大經中醫(yī)耳鼻咽喉科學[M].3版中國中醫(yī)藥出版社出版，2012：135

（收稿日期：2014-08-05）