【摘要】本文闡述了控制醫(yī)療保險費(fèi)用的關(guān)鍵在于建立健全制約機(jī)制，合理控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，提高全體參保人員的醫(yī)療保障，通過加強(qiáng)醫(yī)保政策的動態(tài)監(jiān)督管理，審核把關(guān)等一系列措施和制約機(jī)制建設(shè)，從而達(dá)到督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量的目的。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保費(fèi)用；制約機(jī)制；醫(yī)療保障

實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革，如何合理地控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，提高全體參保人員的基本醫(yī)療保障水平，一直是困擾當(dāng)前醫(yī)保改革的一大障礙。要克服這一頑癥，筆者認(rèn)為就應(yīng)當(dāng)從機(jī)制本身入手，充分運(yùn)用現(xiàn)有行政的、經(jīng)濟(jì)的、法律的有效手段，加快建立健全以下四個制約機(jī)制。

一、建立健全對醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制約機(jī)制

對于醫(yī)療費(fèi)用的過激增長，患者這個消費(fèi)主體應(yīng)承擔(dān)重要責(zé)任。但就另一方面來說，醫(yī)療消費(fèi)屬于一種特殊的消費(fèi)形式，患者在接受醫(yī)療服務(wù)的整個過程中，能夠自由選擇的余地非常小。因此可以說，控制醫(yī)療費(fèi)用的主動權(quán)自始至終掌握在醫(yī)療機(jī)構(gòu)手中。而且從實行多年的醫(yī)療改革實踐來看，情況也正是如此。在當(dāng)前醫(yī)療保險改革已由過去的醫(yī)療保險本身制度建設(shè)逐步拓展為醫(yī)療、衛(wèi)生體制改革的前提之下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否密切配合醫(yī)療體制改革，已成為決定醫(yī)療保險最終運(yùn)行質(zhì)量的關(guān)鍵要素。為此，政府必須對基本醫(yī)療核心制度徹底改革，最終為醫(yī)療保險改革提供一個規(guī)范有序的運(yùn)行空間。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制約機(jī)制建設(shè)，重點(diǎn)表現(xiàn)在以下幾方面：

1、對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行嚴(yán)格的定點(diǎn)制度。醫(yī)療保險改革經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要派出專門人員，采取定期與不定期相結(jié)合的方式，對提供醫(yī)療保險服務(wù)的醫(yī)院和藥店不得讓其進(jìn)行醫(yī)療保險服務(wù)業(yè)務(wù)，對如發(fā)生有嚴(yán)重違規(guī)行為的已經(jīng)取得資格認(rèn)定的醫(yī)院與藥店，也要堅決取消其定點(diǎn)資格。

2、實行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)項目準(zhǔn)入制度。醫(yī)療保險改革經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要直接控制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)范圍與水平，對未列入基本醫(yī)療目錄

的服務(wù)項目與藥品，醫(yī)保基金不予支付。另外，對少數(shù)醫(yī)療服務(wù)人員通過“偷梁換柱”等途徑，變其他額外服務(wù)項目為合理服務(wù)項目的行為要堅決予以打擊。以有效地遏制醫(yī)療服務(wù)的過度供給。

3、實行基本醫(yī)療服務(wù)及藥品的統(tǒng)一定價制度。我們要防止醫(yī)療服務(wù)的過度市場化，就必須要讓醫(yī)療服務(wù)價格由政府物價部門統(tǒng)一確定，而不能根據(jù)供需由市場自然形成。當(dāng)前市場上的種種引導(dǎo)醫(yī)院重檢查、重設(shè)備，“吃檢查、吃藥品”的價格制度，實質(zhì)上是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供過度服務(wù)的重要誘因。因此，政府必須要高度重視改革醫(yī)療價格體系，努力加快價格結(jié)構(gòu)調(diào)整步伐，逐步將體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)服務(wù)水平的項目價格提高，把大型設(shè)備檢查的價值降低。

4、實行住院費(fèi)用定額結(jié)算制度。對大多數(shù)普通的住院患者實行費(fèi)用定額結(jié)算制度，是控制住院費(fèi)用的最為直接且有效的途徑。具體執(zhí)行時，通常以上年度實際發(fā)生的平均住院天數(shù)以及日均費(fèi)用為基數(shù)，綜合考慮該地區(qū)或單位醫(yī)保基金的收支平衡與醫(yī)院對設(shè)備、技術(shù)的更新應(yīng)用等情況，來確定住院定額標(biāo)準(zhǔn)。并以此作為醫(yī)保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算住院費(fèi)用的主要依據(jù)。

5、實行對醫(yī)療行為的考核評議制度。對定點(diǎn)醫(yī)院的門診、住院、檢查、用藥、收費(fèi)、管理等情況在年終進(jìn)行綜合考核評議，并將考核評議結(jié)果與下年度的費(fèi)用結(jié)算掛鉤，同時按得分高低，實行年終一次獎懲制度，從而達(dá)到督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，提高服務(wù)質(zhì)量的目的。

二、要建立健全對參保對象的制約機(jī)制

“利益”原則告訴我們，一種個人不承擔(dān)或只承擔(dān)極小部分經(jīng)濟(jì)責(zé)任的醫(yī)療制度，是無法在市場經(jīng)濟(jì)條件下正常運(yùn)轉(zhuǎn)下去的。因此，在現(xiàn)行制度中，應(yīng)該把強(qiáng)化個人繳費(fèi)意識作為一個重要問題來對待，并以此為基礎(chǔ)，建立一個強(qiáng)有力的個人制約機(jī)制，最終促使參保對象非因病所迫不得已，不輕易地去擠占統(tǒng)籌基金。而個人制約機(jī)制的建立，應(yīng)當(dāng)著重通過以下三個方面來完成：

1、建立個人賬戶包干制度。其核心內(nèi)容為：個人賬戶資金屬個人所有，可以自主使用，節(jié)余歸己，超支自付，并實行滾存結(jié)轉(zhuǎn)，可以依法繼承。同時還允許個人賬戶上的上年積累資金可以用來抵消住院治療時個人的自負(fù)費(fèi)用。當(dāng)個人賬戶實行包干后，不僅可以初步控制門診醫(yī)療總費(fèi)用，而且還有利于從個人角度建立起對規(guī)范醫(yī)療行為的有效監(jiān)督機(jī)制。

2、建立費(fèi)用自負(fù)制度。在個人賬戶實行包干以后，個人所要承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任主要就體現(xiàn)在住院醫(yī)療費(fèi)用當(dāng)中。此時個人責(zé)任制約機(jī)制便表現(xiàn)為：通過個人負(fù)擔(dān)一定比例所造成的經(jīng)濟(jì)后果讓醫(yī)療消費(fèi)者“心疼”，并以此做到自我約束、珍惜花在自己身上的統(tǒng)籌基金。而具體的費(fèi)用自負(fù)主要體現(xiàn)在以下兩個環(huán)節(jié)上：①在統(tǒng)籌基金起付住院費(fèi)用之前，個人要完全承擔(dān)一定數(shù)額的費(fèi)用（其多少由當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)或單位經(jīng)濟(jì)效益與醫(yī)療水平狀況而定，這筆金額俗稱住院門檻）。②在統(tǒng)籌基金支付住院費(fèi)用時，個人也要承擔(dān)一定比例的醫(yī)療費(fèi)用（這個比例數(shù)是按住院總費(fèi)且劃級確定，通常是5%-20%，且總費(fèi)用愈高，比例愈低）。這種新的費(fèi)用自負(fù)制度不僅可以最大限度地遏制“小病大養(yǎng)、無病保養(yǎng)”等不正?，F(xiàn)象，而且還可以更大程度地幫助重病患者，真正體現(xiàn)醫(yī)療保險的統(tǒng)籌互濟(jì)作用。

3、健全對違規(guī)行為的嚴(yán)格處罰制度。雖然規(guī)定了門檻費(fèi)用和個人也要承擔(dān)一定比例的住院費(fèi)用，但總還會有人采取冒名住院、掛名住院、二次返院等多路投機(jī)方式，把本應(yīng)在門診治療的疾病轉(zhuǎn)為住院治療，或把非參保對象的住院費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給統(tǒng)籌基金支付。對此，醫(yī)療保險行政管理部門應(yīng)當(dāng)制定出嚴(yán)格的專項處罰制度，并不斷加大稽查力度，對一經(jīng)查實的違規(guī)行為要進(jìn)行嚴(yán)肅處理，最大可能地減少保險基金的額外流失。

三、要建立健全對參保單位的制約機(jī)制

醫(yī)療保險改革后，雖然參保單位在管理職工醫(yī)療保障方面，職能有所弱化，但醫(yī)療保險改革的最終成敗與其也是休戚相關(guān)的。因此，各參保單位仍要采取積極的態(tài)度，支持各項醫(yī)療保險改革政策的落實工作。

1、在繳費(fèi)方面，必須要報全、報實所有本單位職工的繳費(fèi)基數(shù)。繳費(fèi)基數(shù)足與不足，不但關(guān)系到醫(yī)療保險基金收支平衡大局。且關(guān)系到劃入職工個人賬戶資金的多少，直接影響到職工的切身利益。所以，對于參保單位來說，應(yīng)按國家規(guī)定的職工工資總額統(tǒng)計口徑落實繳費(fèi)基數(shù)，并做到按時足額繳納醫(yī)療保險基金。對久拖不繳的單位，醫(yī)療保險改革部門應(yīng)適時采取停止就醫(yī)的制約措施，并在其他部門配合之下采取一些相應(yīng)的行政手段加以懲處。

2、單位必須要核實全體參保對象的年齡結(jié)構(gòu)。由于在醫(yī)療保險改革中，職工的年齡結(jié)構(gòu)既是單位繳費(fèi)的依據(jù)，同時也是職工享受醫(yī)療保險待遇的依據(jù)。因此單位應(yīng)當(dāng)實事求是地認(rèn)真填報。

3、單位應(yīng)當(dāng)參與承擔(dān)少數(shù)參保對象的大額醫(yī)療費(fèi)用。參保單位在對本單位職工進(jìn)行器官、組織移植等發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用以及享受統(tǒng)籌基金總額超過規(guī)定以上的費(fèi)用必須要與醫(yī)保機(jī)構(gòu)共同負(fù)擔(dān)。

四、要建立健全醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的內(nèi)部制約機(jī)制

醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的自身制約機(jī)制建設(shè)，不僅直接關(guān)系到醫(yī)療保險的各項改革政策能否得到快速、正確的貫徹執(zhí)行，而且還關(guān)系到黨和政府為人民服務(wù)的窗口形象。因此，在構(gòu)建機(jī)構(gòu)人員自身制約機(jī)制的過程當(dāng)中，要將克服機(jī)關(guān)不良作風(fēng)、提高工作技能、增強(qiáng)服務(wù)大局意識作為突破口。具體要做到“四個堅持”，即：①堅持公平公開、一視同仁；②堅持醫(yī)保基金專款專用、力保收支平衡；③堅持以完善內(nèi)部規(guī)章制度為重點(diǎn)，做到按章辦事、違者必究；④堅持高效服務(wù)，做到患者利益至上。內(nèi)部工作人員要以良好的職業(yè)道德和自身形象去影響和引導(dǎo)參保對象以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺執(zhí)行醫(yī)療保險改革規(guī)定，切實化解來自供需（醫(yī)患）雙方的道德風(fēng)險，確保參保職工醫(yī)療保障。

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作者簡介

李欣（1976.7.10-），女，江蘇沛縣人，經(jīng)濟(jì)師，大學(xué)本科，1997年6月、2013年1月先后畢業(yè)于遼寧廣播電視大學(xué)涉外實用文秘專業(yè)和中央廣播電視大學(xué)工商管理專業(yè)，現(xiàn)任中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院醫(yī)?？平?jīng)濟(jì)師，主要從事中國鐵道建筑系統(tǒng)職工醫(yī)療保險、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療、商業(yè)保險和大病保險等社會保險與醫(yī)療保險管理與研究工作。