1.福建省龍巖人民醫(yī)院CT/MR室

2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院(福建 龍巖 364000)

林忠偉1 林 祺2 余 蓮2

股骨頭缺血性壞死(avascular necrosis of femoral head in adult，簡(jiǎn)稱ANFH)是臨床常見(jiàn)難治性疾病，早期診斷直接關(guān)系到ANFH的預(yù)后，為此早期發(fā)現(xiàn)ANFH始終是臨床醫(yī)師倍受關(guān)注的問(wèn)題。本文通過(guò)對(duì)44例早期ANFH的MRI表現(xiàn)分析，探討MRI中快速脂肪抑制序列(fast short TI inversion time inversion-recovery，fast-STIR)和釓劑(Gadolinium-DTPA，Gd-DTPA)增強(qiáng)技術(shù)的優(yōu)越性，旨在進(jìn)一步提高高危患者早期ANFH病灶檢出率，為臨床治療提供可靠科學(xué)信息。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 本組44例病例中，男30例，女14例，年齡24～75歲，其中明確髖關(guān)節(jié)外傷8例，酗酒3例，激素治療8例，不明原因25例。44例中有48髖ANFH。

1.2 MRI檢查 44例均在GE0.5T超導(dǎo)型磁共振機(jī)上進(jìn)行檢查。用體線圈或盆腔陣列線圈采集信號(hào)。FOV35～38cm，MATRIX160×256，層厚5～6mm，間距1～2mm，SET1WI(TR/TE=550ms/16ms)，F(xiàn)SET2WI(TR/TE=3600ms/100ms)。本組脂肪抑制技術(shù)采用FSE-STIR(TR/TE/TI=3600～2000ms/25ms/100ms)。增強(qiáng)掃描：造影劑為釓噴酸葡甲胺(GD-DTPA)，劑量0.1mmol/kg，釓劑總量為10至15ml，注射流速率為2ml/s，先行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描(FSPGR)，最后加掃橫斷面延遲增強(qiáng)T1加權(quán)像。

1.3 MRI表現(xiàn) 44例有48髖ANFH，MRI表現(xiàn)見(jiàn)表1。

1.4 分期標(biāo)準(zhǔn) 本組早期ANFH病例影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[1]：0期：臨床無(wú)明顯癥狀，X線陰性，而MRI陽(yáng)性表現(xiàn)，顯示缺血壞死面積小于股骨頭25%。I期：輕度髖痛或不適，X線陰性或局部輕微骨質(zhì)疏松區(qū)，MRI顯示壞死面積26～50%，出現(xiàn)“雙線征”。II期：髖痛數(shù)月，癥狀明顯，X線廣泛骨質(zhì)疏松或囊變，但頭形態(tài)輪廓正常，無(wú)塌陷，MRI顯示病灶面積51～75%，出現(xiàn)新月形壞死區(qū)，周邊纖維化，新骨形成肉芽組織增生，且股骨頭形態(tài)尚好，關(guān)節(jié)軟骨面稍毛糙，關(guān)節(jié)腔有時(shí)少量積液。由于本組研究將MRI表現(xiàn)列入ANFH診斷標(biāo)準(zhǔn)中，因此本組II期相當(dāng)傳統(tǒng)的I期。

表1 早期ANFH48髖的MRI表現(xiàn)

表2 不同MRI技術(shù)對(duì)早期ANFH48髖顯示情況

2 結(jié) 果

根據(jù)表1中MRI表現(xiàn)和ANFH影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)本組確定：0期8髖(左側(cè)5髖、右側(cè)3髖)，I期14髖(左側(cè)6髖、右側(cè)8髖)，II期26髖(左側(cè)12髖、右髖14)。雙邊征占56.25%，骨髓水腫占33.33%，關(guān)節(jié)積液占43.75%，軟骨破壞25%，同髖多壞死灶3髖，6.25%(圖1-2)。

48髖中有21髖X線已表現(xiàn)有II期或II期以上ANFH，而另一側(cè)的27髖只是在MRI檢查中發(fā)現(xiàn)早期ANFH，發(fā)生率占56.25%(圖3)。

T1WI、T2WI、STIR、Gd-DTPA增強(qiáng)等技術(shù)對(duì)早期ANFH顯示比較，見(jiàn)表2。

圖1 右髖ANFH 0期 橫斷面T2像：右股骨頭前區(qū)可疑一小片狀壞死灶。圖2 同圖1病例 快速STIR像： 右股骨頭前區(qū)壞死灶出現(xiàn)典型雙線征。圖3 動(dòng)脈期。圖4 靜脈期。圖5 實(shí)質(zhì)期右髖ANFH II期，左髖ANFH III期 快速動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：動(dòng)脈期—靜脈期—實(shí)質(zhì)期顯示雙髖壞死灶造影劑峰值均處于低水平。

3 討 論

3.1 快速STIR和Gd增強(qiáng)成像原理及其技術(shù)特點(diǎn) STIR代表短TI的反轉(zhuǎn)恢復(fù)，即先給一個(gè)180°射頻脈沖(radio frequency，RF)，使宏觀磁距反轉(zhuǎn)，間隔一段時(shí)間(反轉(zhuǎn)時(shí)間TI)，再加一個(gè)90°RF。然后間隔一段時(shí)間TR(從開(kāi)始的180°RF)，施加另一個(gè)180°RF，而后序列開(kāi)始進(jìn)行完全的重復(fù)。選取TI=0.69T1，使脂肪的信號(hào)強(qiáng)度為零，接收不到脂肪信號(hào)，采集到的脂肪組織均為低信號(hào)。但是，傳統(tǒng)STIR序列，成像時(shí)間長(zhǎng)，信噪比低。FSE-STIR序列又稱快速STIR序列，由于脈沖序列設(shè)計(jì)、定位梯度及掃描床的同步運(yùn)動(dòng)等技術(shù)發(fā)展，縮短了掃描時(shí)間，提高了信噪比。

Gd-DTPA順磁性物質(zhì)，滲透壓很低，屬細(xì)胞外型，弛豫性強(qiáng)，當(dāng)它到達(dá)不同的組織或同一組織在不同的病理狀態(tài)下，血流量分布的差異及Gd-DTPA灌注等因素，導(dǎo)致造影劑分布差異，這種不規(guī)則地分布，引起組織信號(hào)強(qiáng)度對(duì)比變化?；谶@種藥物動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)說(shuō)明釓劑可顯示細(xì)胞外間隙的容量異常、灌注以及毛細(xì)血管通透性的改變，能為非手術(shù)治療效果的預(yù)測(cè)提供可靠的診斷信息。ANFH壞死區(qū)在早期信號(hào)增強(qiáng)較正常區(qū)域慢，峰值較低，到達(dá)高峰后，信號(hào)下降也較慢，晚期幾乎不強(qiáng)化[2]。

3.2 T1WI、T2WI、快速STIR、Gd-DTPA的比較Christian和Mirowtz等[3-4]認(rèn)為快速STIR序列在顯示大多數(shù)骨髓病變方面優(yōu)于常規(guī)序列。Lecouvet[5]強(qiáng)調(diào)：骨髓病變?cè)赟TIR像上呈現(xiàn)的斑片狀的或條紋狀的高信號(hào)影及病變區(qū)域的水腫、壞死和積液等產(chǎn)生的異常高信號(hào)，在脂肪抑制產(chǎn)生的低信號(hào)黑色背景下非常顯著對(duì)比，明顯優(yōu)于其它序列圖像。本組表2中48髖快速STIR所顯示典型ANFH表現(xiàn)為47髖，占總髖數(shù)97.92%，Gd增強(qiáng)掃描為91.67%，而T1WI為66.67%，T2WI為54.17%。

3.3 快速STIR和Gd-DTPA對(duì)早期ANFH診斷的價(jià)值 雖然MRI對(duì)骨髓的分辯能力極高，但有時(shí)壞死早期的輕微水腫在T1像上表現(xiàn)不顯著，同時(shí)由于脂肪的干擾在T2像輕微的高信號(hào)不顯示，而應(yīng)用快速STIR可以消除脂肪干擾，從而使病變?cè)缙诘妮p微水腫顯示出來(lái)，則表明骨髓脂肪細(xì)胞已壞死，因此對(duì)于SE序列掃描無(wú)異常的髖關(guān)節(jié)，應(yīng)加掃快速STIR，有助于發(fā)現(xiàn)微小病灶。許多學(xué)者認(rèn)為壞死區(qū)雙線征是ANFH特異性MRI表現(xiàn)，出現(xiàn)率為81.8%，即承重區(qū)出現(xiàn)外圍低信號(hào)環(huán)繞內(nèi)圈高信號(hào)，提示壞死區(qū)的脂肪仍存在，間質(zhì)反應(yīng)區(qū)肉芽組織充血水腫成為內(nèi)圈高信號(hào)，外圍反應(yīng)性硬化緣為增生的骨小梁，表現(xiàn)低信號(hào)[6-7]。表1列出雙線征占56.25%，而其它骨髓水腫占33.33%，關(guān)節(jié)積液占43.75%，軟骨破壞25%。

增強(qiáng)MRI可望替代有創(chuàng)傷性造影檢查，尤其動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI可無(wú)創(chuàng)地觀察局部骨髓灌注的狀況和血管的再生，能準(zhǔn)確區(qū)別壞死與存活組織，對(duì)ANFH的早期診斷有重要作用，是常規(guī)序列有效補(bǔ)充檢查[1，8]。

3.4 ANFH高?；颊哂跋駥W(xué)檢查 有髖關(guān)節(jié)損傷、長(zhǎng)期酗酒與或應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素史患者為高?；颊?，應(yīng)定期進(jìn)行影像學(xué)檢查，若有條件應(yīng)盡可能選擇MRI檢查。本組此類患者占病例的39.58%。

一側(cè)髖已證實(shí)ANFH，且系非外傷性，不論為激素、酒精性或特發(fā)性，其另一側(cè)的發(fā)病率將超過(guò)50%，這類患者另側(cè)雖無(wú)癥狀，但都處于高危狀態(tài)，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行有效的檢查[9]。本組病例48髖中21髖X線已證實(shí)有II期或II期以上ANFH，而另一側(cè)只是在MRI檢查中發(fā)現(xiàn)早期ANFH，發(fā)生率占56.25%。

MRI可比X線片提早一年以上發(fā)現(xiàn)ANFH。此外，CT對(duì)于ANFH的分期無(wú)明顯幫助，尤其早期病例，這是由于CT只有在壞死的骨小梁表面有新骨形成并引起骨密度改變，才會(huì)出現(xiàn)征象，而這種由完整骨及骨髓細(xì)胞重新血管化的過(guò)程通常發(fā)生于骨壞死的的幾周或幾個(gè)月[10]。

綜上所述，由于MRI對(duì)骨髓的分辯能力高，而應(yīng)用快速STIR技術(shù)對(duì)ANFH診斷較SE序列更為敏感，同時(shí)Gd-DTPA增強(qiáng)掃描能判別股骨頭的生命力，因此它們對(duì)早期ANFH病變的定位、分級(jí)和分期以及治療方案擬定均提供了更精確的科學(xué)信息。

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