北京市東城區(qū)第六醫(yī)院放射科(北京 100007)

劉長(zhǎng)柱 王曉燕 譚雪 林郭 坤 周 英 郝靜偉

近年來(lái)，MRI成像技術(shù)由于具有極好的軟組織分辨率和無(wú)輻射特點(diǎn)，能同時(shí)提供高分辨率的形態(tài)學(xué)信息、組織灌注、分子水平變化以及組織代謝方面的信息，彌補(bǔ)了乳腺X線和超聲檢查的局限性，逐漸成為乳腺疾病檢查的重要補(bǔ)充方法。目前臨床應(yīng)用較多的是雙乳腺專用相控陣表面線圈，但是該線圈價(jià)格昂貴，許多基層醫(yī)院沒(méi)有購(gòu)買能力，本次研究旨在探索自制乳腺托架結(jié)合8ch體部相控陣線圈是否可獲得較高質(zhì)量的乳腺圖像，并評(píng)價(jià)其在乳腺疾病檢查方面的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院2009年1月至2012年12月間行乳腺M(fèi)R掃描患者58例，均為女性，年齡27～82歲，平均43.6歲，23例乳腺癌，12例乳腺良性腫塊，3例乳腺囊腫，14例乳腺增生，6例假體植入術(shù)后破裂復(fù)查。35例腫塊性病變均為手術(shù)切除病理證實(shí)，14例乳腺增生有5例是穿刺活檢證實(shí)，余9例乳腺增生和3例乳腺囊腫為臨床隨訪證實(shí)，6例假體破裂均為手術(shù)探查證實(shí)。

1.2 主要儀器及掃描方法 應(yīng)用美國(guó)GE公司Signa HDe1.5T超導(dǎo)型磁共振成像儀，應(yīng)用塑料泡沫自制乳腺托架(圖1)結(jié)合8-ch體部相控陣線圈進(jìn)行掃描。乳腺托架中心置于體線圈的上單元中央，患者俯臥于自制乳腺托架上，雙側(cè)乳腺自然懸垂于托架的兩個(gè)圓孔內(nèi)，胸骨緊貼托架。背、腹側(cè)線圈單元平行，邊緣對(duì)齊。常規(guī)三平面定位，校準(zhǔn)后掃描(序列名稱及參數(shù)見(jiàn)表1)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)用高壓注射器以2.5mL/s的速率依次快速團(tuán)注Gd-DTPA造影劑(劑量為0.2mmol/kg)和20ml生理鹽水，同時(shí)連續(xù)無(wú)間隔采集12個(gè)時(shí)相。

表1 各序列掃描參數(shù)

表2 各個(gè)序列掃描圖像質(zhì)量評(píng)分結(jié)果 （例，n=58）

表3 不同掃描序列對(duì)不同病變的顯示數(shù)目（例）

1.3 MR圖像質(zhì)量及應(yīng)用評(píng)價(jià)

1.3.1 圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)：按照一個(gè)5級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分別對(duì)各個(gè)序列掃描所得的圖像進(jìn)行主觀評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：4分-圖像無(wú)變形，無(wú)偽影，信噪比及空間分辨率高，能極好地顯示乳腺結(jié)構(gòu)；3分-圖像略變形，少量偽影，大部分解剖結(jié)構(gòu)能顯示，足夠用于診斷；2分-圖像信噪比較差，有一定程度的偽影干擾或圖像變形，重要解剖結(jié)構(gòu)尚能顯示，能用于診斷；1分-圖像嚴(yán)重變形，偽影干擾嚴(yán)重，解剖結(jié)構(gòu)顯示不可靠，不能用于診斷；0分-無(wú)正常解剖結(jié)構(gòu)顯示。所有圖像均由2位放射科副主任醫(yī)師共同分析評(píng)價(jià)，若有不同意見(jiàn)，則共同商量后進(jìn)行評(píng)分。

1.3.2 各掃描序列應(yīng)用價(jià)值的評(píng)價(jià)：分析并記錄不同序列掃描的圖像對(duì)病灶的顯示，觀察病灶形態(tài)、結(jié)構(gòu)、邊緣特征，根據(jù)增強(qiáng)曲線方式的不同以及計(jì)算病灶的最大強(qiáng)化率,對(duì)腫塊性病變進(jìn)行良惡性的鑒別，探討分析與病理結(jié)果的關(guān)系。所有病例由2名有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師共同商量后作出診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)各個(gè)序列掃描圖像的評(píng)分用秩和檢驗(yàn)完成統(tǒng)計(jì)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01時(shí)差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用基本統(tǒng)計(jì)指標(biāo)評(píng)價(jià)不同序列對(duì)不同疾病的顯示率及應(yīng)用價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.1 圖像質(zhì)量的評(píng)價(jià)結(jié)果58名乳腺受檢者，各個(gè)序列掃描圖像質(zhì)量評(píng)分結(jié)果見(jiàn)表2。評(píng)分結(jié)果為非正態(tài)分布參數(shù)，故應(yīng)該采用非參數(shù)檢驗(yàn)方法中的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)來(lái)推斷評(píng)分結(jié)果差異有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，各個(gè)序列掃描圖像質(zhì)量評(píng)分比較，P=1.0，＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

所有掃描序列所得圖像均無(wú)0評(píng)分，掃描所得圖像均可見(jiàn)正常的解剖結(jié)構(gòu)。Axi-DWI、3D-LAVA、Sag-T2WI-FS分別有6例(10.3%)、5例(8.6%)、3例(5.2%)1分評(píng)分，圖像變形，脂肪抑制效果差，病灶不能明確顯示，不能用于診斷。Axi-T2WISTIR掃描圖像評(píng)分3分及以上者比例最高，共50例，占86.2%。Axi-DWI序列3分及以上評(píng)分所占比例最低，22例，占37.9%。

2.2 不同掃描序列應(yīng)用價(jià)值的統(tǒng)計(jì)結(jié)果 回顧性分析58例乳腺M(fèi)R圖像,記錄不同掃描序列的圖像對(duì)病灶的顯示數(shù)目(見(jiàn)表3)。

對(duì)于乳腺腫塊性病變，T1WIFSPGR對(duì)病灶的檢出率最低，為51.4%，橫軸位和矢狀位T2WI壓脂序列檢出率為88.57%，略低于DW I(94.3%)和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描(100%)。

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描序列對(duì)乳腺增生有100%的檢出率，遠(yuǎn)高于平掃各序列(21.4%～57.1%)。

乳腺囊腫在各個(gè)序列均有明確顯示。乳腺假體破裂以T2WISTIR序列顯示最清楚，檢出率為100%，余序列僅可見(jiàn)假體周圍的液體結(jié)構(gòu)，無(wú)法清晰顯示包膜內(nèi)破裂口。

35例乳腺腫塊MR圖像中，影像診斷與病理結(jié)果符合的有22例，占62.86%，大致符合的有6例占17.14%；不符合的有7例占20%。

3 討 論

3.1 MR圖像質(zhì)量分析 理想的MR圖像沒(méi)有偽影，具有較高的信噪比、對(duì)比度、空間分辨率和很短的掃描時(shí)間。本研究中，主觀質(zhì)量評(píng)價(jià)均無(wú)0分，14例1分評(píng)分的圖像，均是因?yàn)橹疽种剖?，造成病灶無(wú)法清晰顯示(圖2，3)，屬硬件相關(guān)偽影，DWI及LAVA序列常見(jiàn)，占11例(78.5%)。主要與所掃描的解剖部位偏離線圈中心有關(guān)，相比較乳腺專用相控陣線圈來(lái)講，體部線圈包括的解剖范圍較大，磁場(chǎng)球體半徑越長(zhǎng)，磁場(chǎng)均勻性會(huì)相應(yīng)的降低，高質(zhì)量的磁場(chǎng)均勻性在當(dāng)今核磁共振高級(jí)應(yīng)用越來(lái)越廣泛的情況下更加突顯其重要性[1]，如果磁場(chǎng)均勻性較差，將會(huì)影響脂肪抑制、MRS波譜成像、加大對(duì)中心頻率敏感序列的偽影和彌散加權(quán)成像變形加劇等。解決辦法是將檢查部位置于掃描線圈的有效容積中心，給病人擺體位時(shí)，嚴(yán)格將乳腺托架中心置于體線圈的上單元中央，背、腹側(cè)線圈平行，邊緣對(duì)齊，掃描時(shí)將雙側(cè)乳頭連線中點(diǎn)置于掃描視野中心，可獲得抑脂完全的高質(zhì)量圖像(圖4，5)。

圖1 應(yīng)用塑料泡沫自制的乳腺托架圖2-3 LAVA和DWI圖像，抑脂效果差，正常的乳腺結(jié)構(gòu)不能清晰顯示，前后方向可見(jiàn)心臟運(yùn)動(dòng)偽影，不能用于診斷，評(píng)分1分。圖4-5 LAVA和DWI圖像，脂肪抑制效果好，空間分辨率及信噪比高，正常乳腺結(jié)構(gòu)清晰，未見(jiàn)明顯偽影，評(píng)分4分。圖6 Sag-FS圖像，脂肪抑制均勻，無(wú)明顯偽影，F(xiàn)OV視野變小，空間分辨率增高，可顯示細(xì)微結(jié)構(gòu)(箭)，擴(kuò)張的淋巴導(dǎo)管及乳腺導(dǎo)管顯示清晰，評(píng)分4分。圖7 為T1WI，圖像質(zhì)量良好，無(wú)明顯偽影，評(píng)分4分，病灶直徑小于1cm，病灶與乳腺實(shí)質(zhì)信號(hào)相近，空間分辨率低，病灶無(wú)法明確顯示。圖8-10 DWI及增強(qiáng)掃描可現(xiàn)示病灶，ADC值為0.88*10-3mm2 /s，增強(qiáng)曲線為平臺(tái)型模式，術(shù)前MR診斷為BI-RADS 4級(jí)，不除外惡性，術(shù)后病理診斷為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。圖11-12 硅膠假體破裂患者，圖11為T2WI-STIR序列，硅膠呈高信號(hào)，可清晰顯示低信號(hào)的破裂口，呈“舌征”（箭），假體周圍反應(yīng)性積液呈高信號(hào)，前后方向可見(jiàn)心臟運(yùn)動(dòng)偽影，評(píng)分3分。圖12為T2WI-FS序列，應(yīng)用頻率選擇飽和法進(jìn)行脂肪抑制，部分硅膠信號(hào)被抑制，脂肪抑制不完全，無(wú)法用于診斷，評(píng)分1分。

本組病例中，Axi-T2WI-STIR序列評(píng)分3分及以上者比例最高，占86.2%，STIR(短T1反轉(zhuǎn)恢復(fù))序列多用于脂肪抑制，因其對(duì)磁場(chǎng)的不均勻和FOV中心偏離的影響較不敏感，可均勻的進(jìn)行脂肪抑制[2]，壓脂均勻，信噪比及空間分辨率較高。部分圖像在相位編碼方向上可見(jiàn)心臟搏動(dòng)及呼吸偽影，屬運(yùn)動(dòng)相關(guān)偽影，我們采取的措施是改變相位編碼方向，可避免偽影對(duì)圖像的干擾。另外常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)相關(guān)偽影是病人不自主運(yùn)動(dòng)造成的偽影，掃描前與病人進(jìn)行溝通，爭(zhēng)取患者的配合，保證掃描期間保持不動(dòng)。

空間分辨率是決定MR圖像質(zhì)量的一個(gè)重要因素，它反映了圖像對(duì)細(xì)微結(jié)構(gòu)的分辨能力?？臻g分辨率取決于體素的大小，體素尺寸是由三個(gè)因素決定的，即FOV、矩陣的大小和層面厚度，當(dāng)像素矩陣一定時(shí)，F(xiàn)OV越小，像素越小，空間分辨率越高[3]；Sag-T2WI-FS掃描序列一次僅能完成單側(cè)乳腺的檢查，一定程度上增加了掃描時(shí)間，但是掃描視野減小，提高了空間分辨率，提供了更多的細(xì)節(jié)信息(圖6)。

3.2 不同序列對(duì)腫塊性病灶的應(yīng)用價(jià)值 本次研究將乳腺疾病分為腫塊與非腫塊性病變，具有三維立體結(jié)構(gòu)的病變定義為腫塊。本組腫塊性病變35例，T1WIFSPGR顯示率最低，為51.43%，遠(yuǎn)低于其他各序列，且差異有顯著性意義。有研究[4]采用FSE-IR序列進(jìn)行橫軸位T1WI掃描,大大提高了對(duì)病灶檢出的敏感性,可檢出0.5cm以下的病灶，而本次研究采用FSPGR序列，空間分辨率及對(duì)比度低，對(duì)病灶的敏感性較差，尤其對(duì)于直徑小于1cm的病灶無(wú)法顯示(圖7)。T2WI加脂肪抑制技術(shù)，病變多呈等或高信號(hào)，可以消除脂肪信號(hào)干擾，明確病變組織特性和范圍，更好地顯示細(xì)微結(jié)構(gòu)，矢狀面FSE序列加脂肪抑制技術(shù)，能清楚顯示近胸壁處浸潤(rùn)及破壞情況和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等[5]。

DWI和LAVA對(duì)腫塊性病灶的敏感性較高，本組對(duì)腫塊性病灶的顯示率分別為94.29%和100%。DWI和LAVA序列不僅大大提高了病灶的顯示率，而且通過(guò)測(cè)量ADC值，利用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)病灶形態(tài)、結(jié)構(gòu)、邊緣特征、增強(qiáng)曲線方式的不同，對(duì)病灶進(jìn)行良惡性鑒別，提高了病灶檢出的敏感性和特異性[6-8](圖8-10)。有文獻(xiàn)[7]研究動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI檢查分級(jí)評(píng)估良惡性乳腺團(tuán)塊型病灶的價(jià)值，認(rèn)為評(píng)分法診斷惡性乳腺團(tuán)塊型病灶的敏感度為87.91%，特異度為87.62%，本組35例乳腺腫塊MR圖像中，影像診斷與病理結(jié)果大致符合和完全符合的有28例占80%；不符合的有7例占20%。不符合的7例病變中，僅有1例是由于圖像質(zhì)量差，偽影太重，掩蓋病變?cè)斐烧`診，其余6例均是由于醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足以致誤診。

3.3 不同序列對(duì)非腫塊性病灶的應(yīng)用價(jià)值 對(duì)于非腫塊性乳腺疾病，應(yīng)重視增強(qiáng)前的T1WI和T2WI圖像，本次研究?jī)H有3例乳腺囊腫,所有序列對(duì)囊性病灶的顯示均較滿意，LAVA增強(qiáng)掃描可顯示囊壁是否伴有不規(guī)則或結(jié)節(jié)狀周邊強(qiáng)化。14例乳腺增生病例，T1WI未見(jiàn)明確顯示，T2WI根據(jù)水分多少而表現(xiàn)不同，水分多信號(hào)高，顯示率為42.8%，增強(qiáng)掃描100%明確顯示，呈廣泛的斑點(diǎn)狀、斑片狀或片狀強(qiáng)化。

高分辯MRI被認(rèn)為是評(píng)價(jià)硅膠乳腺假體完整性和并發(fā)癥最佳的影像學(xué)方法[9]，包括包膜內(nèi)破裂和包膜外破裂。包膜內(nèi)破裂的特征表現(xiàn)為在高信號(hào)的硅膠假體內(nèi)多發(fā)曲線狀低信號(hào)，稱“舌征”，包膜外破裂在T2WI壓脂加權(quán)像上，可見(jiàn)乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或腋窩內(nèi)可見(jiàn)呈局灶性高信號(hào)的游離硅膠顆粒影。本組6例假體破裂，5例為包膜外破裂合并包膜內(nèi)破裂，1例為包膜外破裂。基于硅膠、脂肪和水的弛豫時(shí)間的不同,可選擇反轉(zhuǎn)脈沖脂肪抑制(STIR)序列，該序列顯示假體破裂最滿意，脂肪被均勻抑制呈低信號(hào)，硅膠假體呈高信號(hào)，可清晰顯示“舌征”(圖11)。Sag-T2WI-FS顯示脂肪抑制不完全，且硅膠假體信號(hào)也不同程度被抑制(圖12)，硅膠假體與脂肪的頻率相差不大，因此頻率選擇飽和法應(yīng)用受到限制[10]，而LAVA掃描可發(fā)現(xiàn)假體外正常的乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)的異常強(qiáng)化病灶。

總之，應(yīng)用自制乳腺托架結(jié)合8ch體部相控陣線圈進(jìn)行乳腺掃描，掃描前與患者溝通避免運(yùn)動(dòng)偽影，并將掃描部位嚴(yán)格置于線圈敏感容積中心，完全可以獲得高信噪比及高空間分辨率的優(yōu)質(zhì)圖像，DWI及LAVA序列對(duì)腫塊性病變檢出有較高的敏感性和特異性，平掃在乳腺非腫塊性疾病檢查方面有較高的應(yīng)用價(jià)值，尤其是反轉(zhuǎn)脈沖脂肪抑制(STIR)序列對(duì)假體破裂口的檢出有顯著優(yōu)勢(shì)。

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