南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)醫(yī)學(xué)影像科(江蘇 南京 210006)

周文珍 殷信道 王麗萍 劉圣華 靳明旭 吳正參

神經(jīng)系統(tǒng)梗塞是致死致殘的常見病因，腦血管狹窄程度度是腦血管意外的一個(gè)重要預(yù)示因子，并被用于決定治療方案。除了狹窄程度，血管造影中顯示的斑塊潰瘍是預(yù)示腦梗塞的重要風(fēng)險(xiǎn)因子[1，2]。顯微鏡下，血管造影中的潰瘍及不規(guī)則形態(tài)與斑塊破裂、出血、大的脂質(zhì)核心及薄的纖維帽具有相關(guān)性。斑塊潰瘍多位于最大狹窄度近端[3]，因?yàn)樵撎幘哂休^大的剪切力[4]。

近期關(guān)于采用多排CTA(multidetector CTA MDCTA)研究斑塊的結(jié)果提示了較高的敏感性和特異性(分別為94%和99%)[5，6，7]。

本研究采用雙能量CTA(Dual energy CTA DECTA)研究缺血性腦血管病患者的粥樣硬化斑塊表面形態(tài)學(xué)特征。斑塊表面形態(tài)特征與血管狹窄度，心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因子及缺血性腦血管病癥狀之間的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 研究人群 回顧性分析2011年11月至2013年8月451例有缺血性腦血管疾病的患者，癥狀包括黑朦，局灶性腦缺血(一過性腦缺血和較小的梗塞)。記錄每位患者的臨床病史?；颊呔蓄^頸CTA檢查。

1.2 CTA掃描技術(shù) 采用西門子第二代雙源CT(Somatom Definition Flash)對所有患者進(jìn)行雙能量CTA成像?；颊呔捎醚雠P位，由主動脈弓掃描至頭頂；掃描時(shí)囑患者平靜呼吸，避免吞咽動作。應(yīng)用造影劑

示蹤法，在主動脈弓或頸動脈層面選擇感興趣區(qū)監(jiān)測CT值，CT值超過100Hu時(shí)，延遲4s自動觸發(fā)掃描，掃描方向?yàn)轭^至足。掃描參數(shù)：機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.33s，掃描時(shí)間8～12s。A球管電壓140kVp，管電流167mAs，B球管電壓80kVp，管電流280mAs。對比劑為優(yōu)維顯(Ultravist，Iopromide，370mg/ml)，按1.25ml/kg從肘靜脈注入，后續(xù)60ml生理鹽水，注射速率5.5ml/s。

表1 患者基本資料

表2 542條粥樣硬化頸動脈斑塊表面形態(tài)分類，潰瘍發(fā)生部位

表3 542條血管狹窄度與斑塊表面特征的關(guān)系

表4 多因素Logiatic分析，復(fù)雜斑塊及潰瘍斑塊與心血管風(fēng)險(xiǎn)因子的相關(guān)性（n=307）

表5 癥狀側(cè)血管和無癥狀血管斑塊表面形態(tài)比較

1.3 圖像后處理 雙能量CTA掃描完成后，獲得3組自動重建數(shù)據(jù)即80kVp、140kVp及平均加權(quán)的數(shù)據(jù)，將自動重建數(shù)據(jù)傳輸至工作站(Syngommwp VE40A)，分別由兩名醫(yī)師運(yùn)用曲面重建(curved plane reconstruction，CPR)，最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、多平面重建(m u l t i-P l a n e reconstruction，MPR)和容積顯示(volume rendering，VR)技術(shù)進(jìn)行重建。平均加權(quán)的數(shù)據(jù)利用Inspace 血管分析軟件，產(chǎn)生CPR圖像。利用雙能量減影軟件進(jìn)行減影去骨產(chǎn)生血管VR圖像。利用3D軟件重建MIP及MPR圖像。

1.4 斑塊分析 將斑塊表面形態(tài)分為三類，分別為潰瘍，不規(guī)則及平滑斑塊(圖1-3)。潰瘍發(fā)生部位分為兩類，分別為最大狹窄度近端和遠(yuǎn)端。所有圖像由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)生閱片，閱片者不知道患者臨床相關(guān)資料，不一致時(shí)進(jìn)一步協(xié)商。

1.5 狹窄度 于矢妝面測量血管狹窄度，依據(jù)北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)研究法(NASCET)8標(biāo)準(zhǔn)分級，狹窄度分為＜30%，30%～49%，50%～69%，70%～99%，和完全梗阻。

1.6 心血管風(fēng)險(xiǎn)因子 吸煙史分為目前吸煙，以前吸煙，及無吸煙史。高血壓定義為連續(xù)兩次持續(xù)15分鐘收縮壓大于140mmHg和(或)舒張壓大于90mmHg或者正在服用降壓藥。降壓藥包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，鈣離子拮抗劑，β受體阻滯劑和利尿劑。高膽固醇血癥定義為空腹膽固醇＞5.0mmol/L或者正在服用降脂藥物。糖尿病定義為空腹血糖＞7.9mmol/L，非空腹血糖＞11.0mmol/L，或者正在接受糖尿病治療。

記錄患者心血管疾病病史，包括心肌梗塞，房顫，心絞痛，慢性心功能不全，冠狀動脈搭；缺血性腦血管病病史要除外目前正在評價(jià)的腦缺血性疾病。

1.7 臨床癥狀 包括黑朦，一過性腦缺血及小的梗塞。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS16.0軟件，分類數(shù)據(jù)和連續(xù)數(shù)據(jù)的差異性分別采用X2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。評價(jià)復(fù)雜斑塊與可能的決定因素(狹窄度和心血管風(fēng)險(xiǎn)因子，如吸煙，高血壓，高膽固醇血癥，糖尿病，心血管疾病史，缺血性腦血管病史)之間的關(guān)系，采用多因素logistic回歸分析，評價(jià)這些獨(dú)立因素與復(fù)雜斑塊的相關(guān)性。潰瘍斑塊重復(fù)進(jìn)行同樣的分析。最后，采用X2檢驗(yàn)檢驗(yàn)分析復(fù)雜斑塊與癥狀側(cè)的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

收集451例患者的臨床資料(表1)，性別間比較結(jié)果是男性吸煙率及曾有心臟病病史的比率較高，而女性則是高血脂癥發(fā)生率較高，其余各指標(biāo)男女之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

144(32 %)例雙側(cè)頸動脈無粥樣硬化；72(16%)例單側(cè)頸動脈粥樣硬化；235(52%)例雙側(cè)都有粥樣硬化?？偟膩碚f，902根血管中，360(40%)根正常，542(60%)根有疾病。表2顯示了542根血管的斑塊表面形態(tài)學(xué)特征；75個(gè)患者有92條血管共113個(gè)潰瘍。雙側(cè)頸內(nèi)動脈都潰瘍的有12個(gè)。在至少一根頸內(nèi)動脈粥樣硬化的患者中潰瘍的發(fā)病率為(n=307)24%。多數(shù)潰瘍(72%)位于血管最大狹窄度近端。不規(guī)則斑塊在粥樣硬化血管中的發(fā)生率為23%。

表3是關(guān)于狹窄度與斑塊表面形態(tài)的數(shù)據(jù)。狹窄度較大時(shí)(30%to 99%)，潰瘍和不規(guī)則斑塊更常見(P＜0.001)，而平滑斑塊則較少見。

至少一條頸動脈有粥樣硬化疾病的患者(n=307)，其心血管風(fēng)險(xiǎn)因子和復(fù)雜斑塊之間相關(guān)性的多因素Logiatic分析見表4。高膽固醇血癥具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素Logiatic分析心血管風(fēng)險(xiǎn)因子與潰瘍斑塊之間相關(guān)性的結(jié)果是心血管風(fēng)險(xiǎn)因子與潰瘍斑塊之間沒有相關(guān)性。

圖1-3 斑塊表面形態(tài)分類：圖1：平滑斑塊；圖2：不規(guī)則斑塊；圖3：潰瘍型斑塊。

表5顯示癥狀側(cè)和無癥狀側(cè)血管均會出現(xiàn)動脈粥樣硬化斑塊(65% versus 56%)。癥狀側(cè)復(fù)雜斑塊發(fā)生率高于無癥狀側(cè)(分別為25%和17%，P＜0.01)。

3 討 論

本研究中第二代雙源CT雙能量CTA可以對平滑斑塊，不規(guī)則斑和潰瘍斑塊進(jìn)行很好的區(qū)分和評價(jià)。潰瘍最常見好發(fā)部位是最大狹窄度近端，潰瘍斑塊和不規(guī)則斑塊往往伴有管腔的中重度狹窄。在所有心血管風(fēng)險(xiǎn)因子中，高膽固醇血癥與復(fù)雜斑塊具有相關(guān)性，復(fù)雜斑塊更容易出現(xiàn)在癥狀側(cè)動脈。

本研究，癥狀側(cè)粥樣硬化斑塊12%都會出現(xiàn)潰瘍，中重度狹窄(30～99%)的頸動脈斑塊潰瘍的發(fā)生率為39%。潰瘍斑塊在重度狹窄(70%～90%)的發(fā)生率要比狹窄度為50%～69%的要低，統(tǒng)計(jì)學(xué)并沒有意義，原因可能是重度狹窄的血管影響CTA對潰瘍的評價(jià)。

Lovett等[3]報(bào)道3007例有一過性腦缺血或小的梗塞癥狀的患者潰瘍斑塊的發(fā)生率為14%，狹窄度＞30%的癥狀側(cè)動脈潰瘍發(fā)生率為18%。NASCET研究結(jié)果是狹窄度大于＞70%的癥狀側(cè)動脈潰瘍發(fā)生率為35%[1]。本研究顯示狹窄度大于30%的動脈89%會出現(xiàn)復(fù)雜斑塊，這個(gè)結(jié)果超出了之前的DSA研究結(jié)果(63%)[2]。除了CTA和DSA之外，MRI同樣也被用于評價(jià)斑塊的表面特征。有關(guān)于這幾種技術(shù)之間差異性的研究提示CTA對不規(guī)則斑塊顯示最好，CTA和MRA對潰瘍的顯示比DSA更有優(yōu)勢[9]。Saba等[5]研究超聲也具有很高的特異性(93%)但是敏感性較低(38%)。

潰瘍最常見的發(fā)生部位是管腔最大狹窄度近端。Lovett等[3]研究提示71%的潰瘍發(fā)生在管腔最大狹窄區(qū)近端，與本研究一致。最近Groen等[10]的一系列MRI研究提示潰瘍一般位于剪切力最大的區(qū)域。剪切力在斑塊破裂中可能扮演重要作用。

本研究顯示潰瘍不僅會出現(xiàn)在重度狹窄的血管，也會出現(xiàn)在血流動力學(xué)變化不明顯的血管。相似的結(jié)論也在Rothwell等[2]的研究中有出現(xiàn)。臨床中許多有癥狀的患許卻沒有管腔的重度狹窄，斑塊潰瘍的發(fā)現(xiàn)為這類腦梗塞患者提示了一個(gè)潛在的病理生理學(xué)線索，斑塊破裂同時(shí)可能伴有栓子形成和腦循環(huán)的栓塞。對于沒有明顯狹窄但有潰瘍的患者是否進(jìn)行外科治療還需進(jìn)一步的大樣本研究，非損傷性影像學(xué)方法是進(jìn)行研究的理想手段。

本研究中，高脂血癥與復(fù)雜斑塊具有相關(guān)性，可能的原因是血漿內(nèi)致粥樣硬化的低密度脂蛋白水平較高，導(dǎo)致粥樣硬化斑塊脂質(zhì)沉積[11，12]，斑塊更加脆弱容易破裂。

本研究中，癥狀側(cè)頸動脈潰瘍和不規(guī)則斑塊發(fā)生率更高，這與Sitzer等[13]的研究一致，他們發(fā)現(xiàn)在動脈內(nèi)膜切除術(shù)組織學(xué)標(biāo)本中斑塊潰瘍更多出現(xiàn)在癥狀側(cè)血管中。但也有研究[14]發(fā)現(xiàn)癥狀側(cè)出現(xiàn)不規(guī)則斑塊的患者其對側(cè)往往也會出現(xiàn)不規(guī)則斑塊；Fisher等[15]研究顯示癥狀側(cè)動脈斑塊潰瘍發(fā)生率高，但患者雙側(cè)頸動脈潰瘍斑塊發(fā)生率是一致的。

盡管雙能量CTA是評價(jià)斑塊潰瘍的很好技術(shù)，但本研究局限性在于沒有組織學(xué)對照。另外粥樣硬化病變是不斷演變的疾病，需要連續(xù)性的觀察。

總而言之，本研究顯示雙能量CTA可以對斑塊表面形態(tài)分類，復(fù)雜斑塊與管腔狹窄度相關(guān)，潰瘍最多位于最大狹窄度近端。另外，高膽固醇血癥與復(fù)雜斑塊的出現(xiàn)也具有相關(guān)性。

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