龔世菊 王芳 張志剛

左西孟旦治療心臟直視手術后低心輸出量綜合征20例觀察

龔世菊 王芳 張志剛

目的 總結左西孟旦治療體外循環(huán)心內(nèi)直視手術后低心排綜合征的臨床療效。方法 選擇體外循環(huán)心內(nèi)直視手術后低心排患者20例，在常規(guī)治療療效不佳后給予左西孟旦治療，觀察用藥前后血壓、中心靜脈壓、肺毛壓、射血分數(shù)等指標的變化。結果 加用左西孟旦后在提高射血分數(shù)，降低中心靜脈壓、肺毛壓指標方面差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 體外循環(huán)心內(nèi)直視手術后并發(fā)低心排，在常規(guī)治療不佳的基礎上加用左西孟旦可改善患者的癥狀。

體外循環(huán)；低心排；左西孟旦；療效

低心排是體外循環(huán)心內(nèi)直視手術后最常見并發(fā)癥，也是導致圍手術期死亡的最重要原因。傳統(tǒng)正性肌力藥物兒茶酚胺類、磷酸二酯酶抑制劑及洋地黃類，都是通過增加心肌細胞內(nèi)的Ca2+濃度來增加心肌細胞的收縮力，缺點是增加心肌能耗及心律失常的發(fā)生率。左西盂旦是治療心衰的一種新藥，與傳統(tǒng)強心藥物有不同的作用機制，它是一種新型鈣增敏劑，在不增加心肌耗氧量的情況下增強心肌收縮力，擴張外周血管和冠脈血管，改善心衰的血流動力學效應及患者的臨床癥狀。本研究通過觀察心臟術后低心排患者在常規(guī)治療效果不佳情況下加用左西孟旦后相關指標的變化來評價臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男性12例，女性8例，年齡16～66歲，平均52歲。手術前心功能（NYHA分級）Ⅱ～Ⅲ級14例、Ⅳ級6例；心臟彩超提示左心室EF值為（46±13）%，心胸比 0.61～0.81。其中法洛四聯(lián)癥根治術2例，二尖瓣置換術4例，主動脈瓣膜置換3例，雙瓣置換10例，Bentall手術1例。

1.2 病例入選標準 ①收縮壓下降超過術前基礎血壓20%；②中心靜脈壓＞12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），肺毛細血管楔壓＞20 mm Hg；③尿量＜0.5 ml·kg-1·h-1；④心臟指數(shù)＜2.2 L·min-1·m-2；⑤周圍循環(huán)差。在進行常規(guī)的治療（洋地黃、利尿劑、兒茶酚胺、磷酸二酯酶抑制劑）后仍不能緩解。

1.3 治療方法 所有患者均給予常規(guī)治療，效果不佳時給予左西盂旦治療。治療的初始負荷劑量為6～12 μg/kg，10 min 后持續(xù)輸注 0.1 μg·kg-1·min-1。

1.4 觀察指標 觀察用藥前后患者心率、血壓、中心靜脈壓、肺毛壓、尿量，心電圖、床邊超聲心動圖監(jiān)測射血分數(shù)、末梢循環(huán)、機械通氣時間等相關指標。

1.5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析。所有數(shù)據(jù)均以±s表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

20例患者1例因療效不佳采用主動脈球囊反搏后順利出院，1例死亡，死亡原因為肺部感染，其余均痊愈。應用左西孟旦后患者血流動力學指標較使用前均有明顯改善，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 加用左西孟旦治療前、后患者血流動力學指標變化情況（±s）

表1 加用左西孟旦治療前、后患者血流動力學指標變化情況（±s）

注：與加用左西孟旦前比較，a P＜0.05

3 討論

體外循環(huán)心臟直視術后低心排是一種嚴重并發(fā)癥，是圍手術期死亡的主要原因。由于心臟原發(fā)病可能造成心肌缺血、缺氧、代謝障礙，或者壓力、容量負荷過重造成心肌受損，加上體外循環(huán)心內(nèi)直視手術的打擊如缺血/再灌注損傷、氧自由基的產(chǎn)生、細胞內(nèi)鈣超載、高能磷酸化合物的消耗以及冠脈微循環(huán)受損等，術后極易發(fā)生低心排。

正性肌力藥物使用是低心排首選治療。正性肌力藥物可通過以下方式增加心肌收縮力：①增加心肌細胞內(nèi)鈣離子濃度來增加心肌收縮力；②增加肌鈣蛋白C亞單位（TnC）對Ca2+的親和力；③作用于肌動蛋白與肌球蛋白相互作用環(huán)節(jié)以及橫橋周期水平。目前常用血管活性藥物強心苷類、腎上腺素B1受體激動劑及PDE.Ⅲ抑制劑，都是通過增加細胞內(nèi)鈣離子濃度增加心肌收縮力。但隨著鈣離子濃度增加，氧耗、能耗也增加，從而進一步加重心衰，還可引起心律失常，該類藥物治療心衰死亡率并未見明顯下降還可上升[1-3]。本組患者多巴胺用量達15μg·kg-1·min-1，腎上腺素用量達0.2μg·kg-1·min-1，血流動力學無明顯改善。臨床上很需要既能改善低心排癥狀，又不增加心肌氧耗，使心功能得到持久穩(wěn)定恢復的血管活性藥物。

左西孟旦是鈣增敏劑，以鈣離子濃度依賴的方式與心肌肌鈣蛋白C結合增強肌絲對鈣的敏感性而產(chǎn)生正性肌力作用，增強心肌收縮力，但并不影響心室舒張；同時可以通過使ATP敏感的K+通道（KATP）開放而產(chǎn)生血管舒張作用，使冠狀動脈阻力血管和靜脈容量血管舒張，從而改善冠脈的血流供應。另外它還可抑制磷酸二酯酶Ⅲ。對于心衰患者，左西孟旦的正性肌力和擴血管作用可以使心肌收縮力增強，降低前、后負荷，而不影響其舒張功能[4-8]。

我們體會到，在多巴胺、腎上腺素、米力農(nóng)用到較大劑量時，可引起顯著的外周血管受體興奮，使心臟后負荷加重，器官組織灌注銳減。避免劑量過大，及時應用左西孟旦能逆轉低心排、低灌注狀態(tài)，避免喪失有效的治療時機。我們的經(jīng)驗是，多巴胺15 μg·kg-1·min-1，腎上腺素用量 0.2 μg·kg-1·min-1，加用左西孟旦。本組加用左西孟旦后心率、血流動力學指標均改善。對經(jīng)以上藥物治療血流動力學仍無改善者，及時采用機械輔助。本組1例患者加用左西孟旦后血流動力學仍無改善，我們及時采用主動脈球囊反搏，心衰癥狀明顯改善。

因此，充分、及時、恰當?shù)厥褂醚芑钚运幬铮苡行г黾有募∈湛s力，維持最佳心臟前、后負荷，從而糾正心臟術后低心排。當然，肺功能的支持，感染的預防，腦、腎功能的保護，內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定也是不容忽視的問題。

［1］Uler WG，Stranz C.Levesimendan，a new inotropic and vasedilator agent.Anesthesiology，2006，104：556-569.

［2］Kota B，Prasad AS，Economides C，et al.Levosimendan and calcium sensitization of the contractile proteins in cardiac muscle：impact on heart failure.J Cardiovasc Pharmacol Ther，2008，13：269-278.

［3］閆寶，王敬萍，張曉娟，等.左西孟旦、米力農(nóng)和硝普鈉治療急性心力衰竭的對比研究.中國心血管病研究，2013，11：329-333.

［4］Pollesello P，Papp Z.The cardioprotcctive effects of levosimendan：preelinical and clinical evidence.J Cardiovasc Pharmacol，2007，50：257-263.

［5］闞國慶，黃孟洪，李楊，等.左西孟旦治療難治性充血性心力衰竭近期的療效觀察.中國心血管病研究，2011，9：925-927.

［6］Soma T，Pollesello P，Rosevear PR，et al.Stereoselective binding of levosimendan to cardiac troponin C causes Ca2+-sensitization.Eur J Pharmacol，2004，486：1-8.

［7］Yokoshiki H，Sperelakis N.Vasodilating mechanisms of levosimendan.Cardiovasc Drugs Ther，2003，17:111-113.

［8］Toller WG，Stranz C.Levosimendan，a new inotropic and vasodilator agent.Anesthesiology，2006，104:556-569.

Effects of Leosimendan in the treatment of low cardiac output after cardiac operation of 20 patients

GONG Shi-ju，WANG Fang，ZHANG Zhi-gang.Central Hospital of Guangdong Jangmen，Jangmen 529000，China

GONG Shi-ju，E-mail：gong999sj@126.com

Objective To evaluate leosimendan for the treatment of low cardiac output after cardiac operation.M ethods Choose extracorporeal circulation after open-heart surgery patients with low cardiac 20 cases,on the basis of conventional treatment,if the efficacy was poor leosimendan was added.Blood pressure，central venous pressure，pulmonary pressure，ejection fraction，such as MAO index changes were observed before and after medication.Results After added with levosimendan,the ejection fraction,blood pressure,reduce the central venous pressure,pulmonary pressure indicators and MAO were improved statistically （P＜0.05）.Conclusion Extracorporeal circulation after open-heart surgery complicated with low cardiac drugs on the basis of the poor are in the regular levosimendan can improve the symptom of the patients with low cardiac output after open-heart surgery on the basis of conventional treatment.

Extracorporeal circulation；Low heart row；Levosimendan；The curative effect

529000 廣東省，江門市蓬江區(qū)江門市中心醫(yī)院藥學部

龔世菊，E-mail：gong999sj@126.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.02.028

R654.2

A

1672-5301（2014）02-0183－03

2013-11-25）