魯娟等

[摘要] 目的 比較全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后切口放置引流管與不放置引流管對患者康復療效的影響。 方法 選取我院收治的股骨頭無菌性壞死及單側(cè)新鮮股骨頸骨折患者102例，按入院時間分為術(shù)后不引流A組50例和術(shù)后引流B組52例。兩組均為初次行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，對兩組患者的護理情況進行回顧性分析。 結(jié)果 兩組術(shù)后退熱時間、輸血人數(shù)、術(shù)后下地時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.062；P=0.541；P=0.143）；A組出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥3例，B組出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥7例；兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris評分、護理工作量比較有明顯差異（P=0.021；P=0.035）；兩組總的并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（χ2=1.460，P=0.027）。 結(jié)論 與傳統(tǒng)切口引流相比，初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后不放置引流管可減少術(shù)后臥床并發(fā)癥的發(fā)生，減少護理工作量，加速髖關(guān)節(jié)功能活動的恢復，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；閉式負壓引流；初次；并發(fā)癥

[中圖分類號] R687.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）33-0124-03

[Abstract] Objective To compare the effect of rehabilitation after total hip replacement between patients with incision drainage tube placement and patients without drainage tube placement. Methods A total of 102 patients with aseptic necrosis of femoral head or fresh femoral neck fracture were selected in the research. According to admission time， they were divided into two groups， 50 cases with incision drainage tube placement as group A and 52 cases with no postoperative drainage as group B. All patients in two groups received unilateral total hip replacement for the first time， nursing in two groups were analyzed retrospectively. Results There was no statistically significant difference in regression time of fever after surgery， the number of blood transfusion， first mobile time after surgery （P=0.062， P=0.541， P=0.143）. 3 cases of postoperative complications happened in group A， while 7 cases in group B. There was obvious difference in postoperative hip function Harris score， nursing workload between two groups （P=0.021， P=0.035）. The incidence of complications between the two groups was statistically significant （χ2=1.460， P=0.027）. Conclusion Compared with the traditional incision drainage， no drainage tube placement after primary total hip replacement may reduce postoperative complications of the bed， reduce nursing workload， and may help hip function recovery. It is worth promoting clinically.

[Key words] Total hip arthroplasty； Closed suction drainage； First； Complications

臨床上多數(shù)骨科醫(yī)師將閉式負壓引流（closed suction drainage，CSD）作為關(guān)節(jié)置換術(shù)后的常規(guī)處置，但實際上，對初次全髖關(guān)節(jié)置換后是否放置引流管還有爭議，在另一些學者的研究中，CSD 上述優(yōu)點缺乏確切的臨床證據(jù)，而且術(shù)后過多、過快的引流反而增加術(shù)后失血量及輸血需求[1，2]，對患者的身心產(chǎn)生負面影響，影響其早期功能鍛煉，所以提出在初次非復雜關(guān)節(jié)置換手術(shù)后不常規(guī)應用CSD 觀點。近年來，隨著微創(chuàng)理念的深入人心和外科各領(lǐng)域微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展，微創(chuàng)關(guān)節(jié)置換也已成為骨科的熱點，微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有手術(shù)切口小、失血少、患者住院時間短和恢復快等臨床特點，隨著微創(chuàng)小切口髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)在我院骨科的推廣，我科于2013年1～8月對50例初次行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后切口不放置引流管、改行創(chuàng)口綁帶加壓包扎止血，觀察其對人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復療效的影響，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年1～8月在我院行單側(cè)全髖置換術(shù)后不引流50例為不引流A組，其中男24例，女26例，年齡54～94歲；通過本院病案查詢系統(tǒng)調(diào)取2012年4～12月在我院行單側(cè)全髖置換術(shù)后引流52例為引流B組，其中男22例，女30例，年齡51～91歲，兩組病例納入、排除標準相同，對兩組患者的護理情況進行回顧性分析。兩組患者的年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性（表1）。endprint

1.2診斷標準

各種疾病具體標準參見胥少汀等[3]編著的第3版《實用骨科學》。

1.3納入標準

①意識清楚、無溝通障礙的患者。②初次進行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換者。③血壓維持穩(wěn)定、無糖尿病及出凝血疾病等內(nèi)科合并癥。④原發(fā)病為股骨頭無菌性壞死及新鮮股骨頸骨折患者。⑤納入患者對實驗均知情同意，實驗符合醫(yī)學倫理學標準。

1.4排除標準

①合并嚴重心腦血管疾病、嚴重貧血、糖尿病、低蛋白血癥等影響愈合的因素，并有凝血系統(tǒng)疾病障礙的患者。②髖關(guān)節(jié)翻修（二次或多次手術(shù)患者）。③長期服用抗凝藥或阿司匹林藥物相關(guān)病史。④合并出血傾向性疾病。

1.5手術(shù)方法

兩組患者均由同一手術(shù)組完成，積極完善各項術(shù)前準備，術(shù)前1/2 h常規(guī)使用第二代抗生素治療。術(shù)中遵循微創(chuàng)手術(shù)原則，兩組患者均采用硬膜外阻滯麻醉，經(jīng)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，徹底止血，A組使用綁帶加壓包扎創(chuàng)口來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的置管引流[4]，B組常規(guī)留置創(chuàng)口引流管，24～48 h后拔除，兩組均用可吸收線縫合切口，并采用自控式靜脈或硬膜外鎮(zhèn)痛泵維持≤50 h，并留置尿管。

1.6術(shù)后護理

①遵醫(yī)囑用藥 兩組患者術(shù)后第24小時均開始應用拜瑞妥片（10 mg，po，qd，14 d）抗凝治療及雙下肢氣壓泵治療（7 d，30 mim，bid）。兩組患者均于術(shù)后統(tǒng)一使用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（2.5 g，bid，3 d）以抗感染治療。②創(chuàng)口護理 A組術(shù)后24 h內(nèi)創(chuàng)口局部冰敷，密切觀察創(chuàng)口滲血及局部腫脹情況，滲血多時及時通知醫(yī)生給予換藥；B組觀察引流管道是否在位通暢、引流量及創(chuàng)口輔料、局部腫脹情況。③術(shù)后功能鍛煉 A組在患者生命體征平穩(wěn)前提下第1天即開始在醫(yī)生、護士協(xié)助下進行首次下地活動，進行積極、全方位功能康復訓練；B組術(shù)后2 d臥床，利用床上拉手做引體向上運動及踝關(guān)節(jié)屈伸和股四頭肌等長舒縮運動，于24～48 h或者24 h引流量<50 mL時拔除創(chuàng)口引流管，在患者生命體征平穩(wěn)前提下術(shù)后第3天即可在護士及醫(yī)生協(xié)助下進行首次下地活動。

1.7觀察指標

比較兩組術(shù)后退熱時間、輸血人數(shù)、術(shù)后下地時間、髖關(guān)節(jié)活動改善程度、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和所需護理工作量。①監(jiān)測患者術(shù)后體溫，每日3次。體溫超過38℃即表示患者體溫升高，記錄每例患者體溫持續(xù)48 h體溫小于37.5℃的時間。②術(shù)后監(jiān)測生命體征，如發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白有明顯失血癥狀，則隨時監(jiān)測血紅蛋白，低于80 g/L 者予以輸血。輸全血或血漿，或兩種血制品均輸入者記為1例，每例患者最多記數(shù)1次，分別記錄兩組中輸血的人數(shù)。③記錄患者術(shù)后第一次準確下地時間。④嚴密觀察髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動、脫位及深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。對患者術(shù)后下地時間及住院時間進行比較，觀察患者切口有無血腫形成。⑤所需護理工作量：護理工作量按直接護理手術(shù)切口所需實際時間計算，包括術(shù)后觀察創(chuàng)口敷料、局部腫脹程度、肢體感覺活動、創(chuàng)口引流管是否通暢在位、觀察引流量及性質(zhì)、更換引流袋所需時間，以分鐘為單位。由每班護士記錄每次護理手術(shù)切口所用時間，直到拔除引流管，統(tǒng)計患者因護理手術(shù)切口所需時間之和。比較兩組患者平均所需護理時間。⑥關(guān)節(jié)活動改善活動度：與入院時、置換后第5天記錄患者的髖關(guān)節(jié)Harris評分結(jié)果，計算兩者的差值；須在患者無自主疼痛或微痛情況下進行Harris評分。

1.8統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料以相對數(shù)表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 討論

3.1 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后不放置引流管的意義

3.1.1防止患者對術(shù)后放置引流管的心理壓力 本研究中放置引流組患者切口內(nèi)放置普通引流管，引流管遠端接普通無菌引流袋固定于床緣，進行自然低位引流。24～48 h內(nèi)或者24 h引流血液<50 mL時拔除創(chuàng)口引流管。引流裝置及引出血液的存在，會增加患者的心理壓力，擔心引流管脫出及引流血量的增加，不利于配合早期床上功能鍛煉，而不放置引流管組則無這方面的心理壓力，能更好地接受早期功能鍛煉，促進患者康復。

3.1.2不放置引流管可減輕護理工作量和降低患者醫(yī)療費用 本次研究結(jié)果顯示，A、B兩組在術(shù)后關(guān)節(jié)活動度改善情況及護理工作量上有統(tǒng)計學差異（P=0.021；P=0.035）。護士無需進行管道護理，患者無需承擔放置引流管及術(shù)后引流管道護理所需的費用。術(shù)后未放置引流管，醫(yī)護人員在觀察創(chuàng)口局部情況時所花費的時間就減少，從而可增加醫(yī)患互動溝通時間，有利于醫(yī)護人員更好地進行健康宣教，促進醫(yī)患和睦。

3.1.3在預防術(shù)后下肢深靜脈血栓（DVT）方面的意義 國外調(diào)查表明[6]，未采取預防措施的骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成的發(fā)生率為50%，并有可能發(fā)生嚴重的肺栓塞。故預防 DVT非常重要。在本次研究中，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后放置引流組術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓1例，不放置引流管組沒有發(fā)生深靜脈血栓。對于未放置引流裝置的患者，于術(shù)后麻醉作用消失后，即可以采取物理治療的方法預防DVT。術(shù)后第1天即可在醫(yī)護人員協(xié)助下進行首次下床活動，使患者具備良好、積極的心理狀態(tài)，達到更好的醫(yī)護配合，促進患者功能康復，也進一步預防因臥床時間長出現(xiàn)的一系列并發(fā)癥，如便秘、肺部感染、下肢深靜脈血栓。

3.2 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后傳統(tǒng)放置引流管的弊端

有報道研究已證實關(guān)節(jié)置換手術(shù)應用CSD可顯著增加術(shù)后顯性失血量及輸血需求[7-10]。這可能與CSD導致傷口內(nèi)的血腫填塞作用消失、傷口內(nèi)壓力下降及負壓引流下微循環(huán)后負壓荷進一步減低致使血流速度快、微血管擴張有關(guān)，從而增加顯性失血量[11]。傳統(tǒng)的切口周圍放置引流管使患者的出血量增多，而且不能明顯減少血腫的發(fā)生，放置引流管后，盡管排出了積血，但是引流管及引流口的存在可能成為細菌侵入的通道，放置引流管有可能引起患者置換后貧血加重，增加引流管被縫住的機會，而且已有報道稱不放置引流管實際上并不增加血腫形成的機會[11]。endprint

3.3全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后不放置引流傷口的處理

Johansson等[12]已提出THA術(shù)后系統(tǒng)使用加壓包扎來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的置管引流，在國外已被廣泛運用。A組采用微創(chuàng)技術(shù)，減小手術(shù)切口，術(shù)中徹底吸凈腔內(nèi)積血、電凝止血，術(shù)后均采用加壓包扎止血，有利于術(shù)后進一步縮小死腔，從而減少血腫的發(fā)生率，對于軟組織松弛的高齡患者尤為有益。術(shù)后保持傷口干潔，及時更換血污敷料。術(shù)后24 h內(nèi)創(chuàng)口局部冰敷，24 h后給予雙下肢氣壓泵及抗凝藥物的聯(lián)合治療，以促進血液循環(huán)，利于傷口血腫吸收，預防傷口感染。本研究所有病例均無術(shù)后深部或淺表感染的跡象。

根據(jù)本系統(tǒng)評價的結(jié)果表明，初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后不放置切口引流管能縮短下地時間，減少因臥床出現(xiàn)的便秘、肺部感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，加快肢體功能恢復，提高患者的生活質(zhì)量，值得進一步推廣。但本文研究對病例選擇狹窄的手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平要求高的對患者遠期康復未進行追蹤調(diào)查，不能對患者遠期是否出現(xiàn)切口深部感染、血腫肌化性肌炎等做出數(shù)據(jù)調(diào)查，要得出更可靠的結(jié)論，尚需更多大樣本、長期隨訪、使用統(tǒng)一結(jié)局評價指標來增加證據(jù)的強度。

[參考文獻]

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[12] Johansson T，Engquist M，Pettersson L. Blood loss after total hip repfacement. A prospective randomized study between wound compression and drainage[J]. J Arthroplasty，2005，20（9）：967-971.

（收稿日期：2014-04-15）endprint

3.3全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后不放置引流傷口的處理

Johansson等[12]已提出THA術(shù)后系統(tǒng)使用加壓包扎來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的置管引流，在國外已被廣泛運用。A組采用微創(chuàng)技術(shù)，減小手術(shù)切口，術(shù)中徹底吸凈腔內(nèi)積血、電凝止血，術(shù)后均采用加壓包扎止血，有利于術(shù)后進一步縮小死腔，從而減少血腫的發(fā)生率，對于軟組織松弛的高齡患者尤為有益。術(shù)后保持傷口干潔，及時更換血污敷料。術(shù)后24 h內(nèi)創(chuàng)口局部冰敷，24 h后給予雙下肢氣壓泵及抗凝藥物的聯(lián)合治療，以促進血液循環(huán)，利于傷口血腫吸收，預防傷口感染。本研究所有病例均無術(shù)后深部或淺表感染的跡象。

根據(jù)本系統(tǒng)評價的結(jié)果表明，初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后不放置切口引流管能縮短下地時間，減少因臥床出現(xiàn)的便秘、肺部感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，加快肢體功能恢復，提高患者的生活質(zhì)量，值得進一步推廣。但本文研究對病例選擇狹窄的手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平要求高的對患者遠期康復未進行追蹤調(diào)查，不能對患者遠期是否出現(xiàn)切口深部感染、血腫肌化性肌炎等做出數(shù)據(jù)調(diào)查，要得出更可靠的結(jié)論，尚需更多大樣本、長期隨訪、使用統(tǒng)一結(jié)局評價指標來增加證據(jù)的強度。

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（收稿日期：2014-04-15）endprint

3.3全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后不放置引流傷口的處理

Johansson等[12]已提出THA術(shù)后系統(tǒng)使用加壓包扎來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的置管引流，在國外已被廣泛運用。A組采用微創(chuàng)技術(shù)，減小手術(shù)切口，術(shù)中徹底吸凈腔內(nèi)積血、電凝止血，術(shù)后均采用加壓包扎止血，有利于術(shù)后進一步縮小死腔，從而減少血腫的發(fā)生率，對于軟組織松弛的高齡患者尤為有益。術(shù)后保持傷口干潔，及時更換血污敷料。術(shù)后24 h內(nèi)創(chuàng)口局部冰敷，24 h后給予雙下肢氣壓泵及抗凝藥物的聯(lián)合治療，以促進血液循環(huán)，利于傷口血腫吸收，預防傷口感染。本研究所有病例均無術(shù)后深部或淺表感染的跡象。

根據(jù)本系統(tǒng)評價的結(jié)果表明，初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后不放置切口引流管能縮短下地時間，減少因臥床出現(xiàn)的便秘、肺部感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，加快肢體功能恢復，提高患者的生活質(zhì)量，值得進一步推廣。但本文研究對病例選擇狹窄的手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平要求高的對患者遠期康復未進行追蹤調(diào)查，不能對患者遠期是否出現(xiàn)切口深部感染、血腫肌化性肌炎等做出數(shù)據(jù)調(diào)查，要得出更可靠的結(jié)論，尚需更多大樣本、長期隨訪、使用統(tǒng)一結(jié)局評價指標來增加證據(jù)的強度。

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（收稿日期：2014-04-15）endprint