延安大學附屬醫(yī)院呼吸內科 （延安716000） 王國芳 謝加利 呼彩蓮

慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是以氣流受限不完全可逆為特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫，常伴營養(yǎng)不良、骨骼肌萎縮、惡液質、骨質疏松等生理改變，可使肺功能呈進行性惡化發(fā)展，最終導致呼吸衰竭而死亡［1］。COPD為慢性病，病程長，臨床表現(xiàn)為穩(wěn)定期與急性加重期交替出現(xiàn)，需要長期用藥。探討COPD的治療策略與方法是當前研究熱點［2］。本研究通過觀察沙丁胺醇聯(lián)合異丙托溴銨氣霧劑治療輕中度慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者的臨床療效，旨在初步探討其對輕中度COPD患者的改善通氣功能效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2009年1月至2014年4月我科收治的輕中度慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者100例，隨機分為對照組和治療組，對照組男42例 ，女8例 ，年齡55～85歲，病程6～40年；治療組男40例，女10例，年齡56～86歲，病程5～40年。排除標準：入選前8周內有上呼吸道感染史或使用過激素，合并支氣管哮喘，有COPD以外的其他嚴重疾病、肺結核，慢性肺源性心臟病、糖尿病、心功能不全或有心梗病史及需要機械通氣的患者，全部病例符合慢性阻塞性肺疾病的診斷標準［3］。

2 研究方法

2．1 治療方法：兩組均予以吸氧、祛痰劑、氨茶堿等常規(guī)治療，在此基礎上，治療組予異丙托溴銨氣霧劑（德國Boehringer Ingelheim 公司生產）1噴，經口吸入，每噴含異丙托溴銨20μg，30min后給予沙丁胺醇氣霧劑（批準文號：H20090514）1噴，經口吸入，每噴含硫酸沙丁胺醇100μg，均為3次／d吸入治療；對照組以沙美特羅氟替卡松粉吸入劑 （每吸含沙美特羅50μg，丙酸氟替卡松200μg）250μg經口吸入，2次／d。

2．2 觀察指標：患者治療前及治療后3月的觀察指標：①肺功能：肺活量（VC）預計值、肺活量（VC）實測值、殘 氣量 （RV）／肺總 量 （TLC）、用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積 （FEV1）、第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1／FVC%）；②動脈血氣分析：觀察指標為PaO2和PaCO2；③圣喬治呼吸問卷（SGRQ）評分：分值0～100分，對生活質量完全沒有影響記為0分，對生活質量極度影響記為100分，分值波動在4%以上具有臨床意義。

2．3 統(tǒng)計學方法：采用SPSS 15．0統(tǒng)計學軟件，結果以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 肺功能指標對比 見表1。治療組治療前FVC、FEV1及FEV1%與對照組比較無明顯差別（P＞0．05）；治療3月后，治療組FVC、FEV1及 FEV1%較對照組改善，有顯著的統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。

2 動脈血氣指標對比 見表2。治療組治療前PaO2、PaCO2指標與對照組比較無明顯差異（P＞0．05）；治療3月后，治療組PaO2、PaCO2指標較對照組改善，有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。

3 SGRQ評分對比 見表3。治療組治療前SGRQ評分與對照組比較無明顯差別（P＞0．05）；治療3月后，治療組SGRQ評分較對照組改善，有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。

表1 治療前后肺功能比較（±s）

表1 治療前后肺功能比較（±s）

注：與對照組相比，﹡P＞0．05，△P＜0．05

組 別 n FVC（L）治療前 3月后FEV（L）治療前 3月后FEV1／FVC%治療前 3月后治療組 50 1．71±0．19﹡ 2．67±0．14△ 1．59±0．08﹡ 2．21±0．28△ 32．87±2．56﹡ 56．08±5．56△對照組 50 1．71±0．11 2．15±0．22 1．59±0．11 1．99±0．1332．17±1．98 41．64±3．56

表2 治療前后動脈血氣分析比較（±s）

表2 治療前后動脈血氣分析比較（±s）

注：與對照組比較，﹡P＞0．05，△P＜0．05

組 別 n PaO2（mmHg）治療前 3個月后PaO2（mmHg）治療前 3個月后治療組 50 61．3±3．8﹡ 79±2．17△ 65±5．35﹡ 47±3．41△對照組 50 61．5±3．5 73±3．8665±4．27 52±4．57

表3 治療前后SGRQ評分（±s）

表3 治療前后SGRQ評分（±s）

注：與對照組比較，﹡P＞0．05，△P＜0．05

組 別 n SGRQ治療前 3月后治療組 50 48±5．89﹡ 34±4．19△對照組 5047±6．86 45±4．56

討 論

國內外研究發(fā)現(xiàn)，即使穩(wěn)定期的COPD患者肺功能仍持續(xù)下降，目前尚沒有有效的藥物能夠阻止肺功能的下降趨勢，但是可以延緩肺功能下降的速度。有研究表明，COPD患者每年平均急性發(fā)作1～2次／人，且75%的患者在急性加重后35d才恢復到急性加重前的狀態(tài)。因此強調穩(wěn)定期的治療，對減少急性加重對于COPD患者尤為重要。慢性阻塞性肺疾病到目前為止尚不能治愈，防止疾病的進展、減輕癥狀、改善生活質量和防止惡化是其治療目的。

目前，普遍認為COPD是一種多因素構成的氣流阻塞性疾病，與氣道炎癥及肺彈性回縮力下降，還有β2受體功能減退及迷走神經張力增高引起的氣道平滑肌收縮有關。當前支氣管擴張劑已成為控制慢性阻塞性肺疾病的臨床有效措施之一，其近期及遠期功效均已得到證明［4］。支氣管舒張劑主要包括β2受體激動劑和抗膽堿能藥，首選吸入治療。β2受體興奮劑如沙丁胺醇，主要作用于分布在小氣道的腎上腺素能神經β2受體，使小氣道平滑肌舒張；抗膽堿制劑如異丙托溴銨則作用于大中氣道中的副交感神經、節(jié)后纖維及效應細胞的膽堿能神經M受體，通過與乙酰膽堿競爭毒蕈堿受體（M受體）上的同一結合部位而發(fā)揮其抗膽堿效應的，使大中氣道支氣管平滑肌舒張及粘液分泌減少。沙丁胺醇作用于小氣道，起效快，作用時間短；異丙托溴銨起效稍慢，維持時間長。沙丁胺醇聯(lián)合異丙托溴銨既能擴張小氣道，又能擴張大中氣道，顯示較強的協(xié)同作用。本試驗我們發(fā)現(xiàn)治療組輕中度COPD組FEV1、PaO2、PaCO2、SGRQ評分比用藥前明顯提高，藥后（實測值）較用藥前顯著增加。本研究發(fā)現(xiàn)，沙丁胺醇聯(lián)合異丙托溴銨吸入治療后，中度COPD組FEV1改善率比輕度COPD組明顯下降，說明氣管擴張劑對于輕度COPD組改善通氣的效果要好于中度組。隨著患者COPD嚴重程度的加重，使用藥物治療的效果在改善通氣方面的效果是下降的，這間接說明了COPD患者因為長期慢性病程引起氣道重塑，使可逆性明顯減小。本研究證明在使用氣管擴張劑后其改善通氣的能力也是有限的。

炎癥是COPD發(fā)病的核心。COPD可累及氣道、肺實質和肺血管，表現(xiàn)為中性粒細胞、巨噬細胞、淋巴細胞浸潤為主的慢性炎癥反應。這些細胞釋放炎癥介質與氣道和肺實質的結構細胞相互作用，進而促使T淋巴細胞和中性粒細胞及嗜酸性粒細胞在肺組織聚集，釋放白三烯B4、白介素8、腫瘤壞死因子α等多種炎性介質，引起肺結構的破壞。氧化、抗氧化失衡和蛋白酶、抗蛋白酶失衡以及自主神經系統(tǒng)功能紊亂，膽堿能神經張力增高等進一步加重COPD肺部炎癥和氣流受限。沙美特羅替卡松是沙美特羅與氟替卡松的長效復合制劑。沙美特羅為一種長效的選擇性的β2腎上腺素受體激動劑，可擴張支氣管平滑肌，同時可抑制炎性因子的分泌，降低支氣管對外界的敏感性，從而起到擴張支氣管平滑肌痙攣作用，丙酸氟替卡松在肺內可產生強效的抗炎作用，可抑制多種炎性因子的生成和炎性細胞的活化，吸入給藥可直達病灶，避免了全身使用糖皮質激素的副作用。吸入沙美特羅替卡松后，沙美特羅及丙酸氟替卡松可以相互協(xié)調作用，分別作用于支氣管痙攣的各個環(huán)節(jié)，有效的減輕氣道炎癥［5］。本研究我們發(fā)現(xiàn)吸入沙美特羅替卡松對對照組輕中度COPD組FEV1、PaO2、PaCO2、SGRQ 評分比用藥前改善，藥后（實測值）較用藥前增加。但是與治療組對比改善通氣功能及臨床癥狀癥狀作用有限。說明輕中度穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病使用短效的吸入制劑就能取得良好的臨床療效。且沙丁胺醇和異丙托溴銨氣霧劑的價格便宜，有利于患者長期用藥，減輕了患者的家庭經濟負擔。不推薦輕中度慢性阻塞性肺疾病患者將沙美特羅特卡松作為首選吸入藥物。

綜上所述，吸入沙丁胺醇聯(lián)合異丙托溴銨氣霧劑可明顯改善慢性阻塞性肺疾病患者肺功能及動脈血氣，提高慢性阻塞性肺疾病患者的生活質量，延緩肺功能下降。但是長期使用丁胺醇聯(lián)合異丙托溴銨氣霧劑治療穩(wěn)定期輕中度慢性阻塞性肺疾病尚需要大量的樣本研究，這將是我們接下來要做的研究。

［1］ 魏智民，崔 華，范 利．慢性阻塞性肺疾病與心血管疾病相關性研究進展［J］．心血管病學進展，2011，32（1）：85-89．

［2］ 謝柏梅，湯 洪，戚好文．中重度慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期藥物配伍治療的研究進展［J］．陜西醫(yī)學雜志，2011，40（9）：1231-1233．

［3］ 中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組．慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）［J］．中華結核和呼吸雜志，2013，36（4）：255-264．

［4］ 王鵬升．舒利迭治療老年穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病60例療效觀察［J］．中國醫(yī)藥導報，2011，8（23）：80-81．

［5］ 付 翔．舒利迭、愛全樂聯(lián)合吸入治療慢性阻塞性肺疾病的療效觀察［J］．臨床肺科雜志，2010，15（7）：926-927．