陜西省寶雞市人民醫(yī)院介入科（寶雞721001）

馮建新 何建平 高萬河 蔣 俊 李俊杰 楊 勇 韓 雪 徐 健△

外周假性動脈瘤是由于血管壁損傷后血液外溢至受損動脈旁形成的囊性病變，假性動脈瘤缺乏完整動脈壁，瘤壁可由動脈外膜或包含部份中膜成份構(gòu)成，或僅由血管周圍組織及纖維性成分構(gòu)成，由于瘤腔與動脈相通，其內(nèi)壓力較高，存在較大的破裂風險［1］。近年隨著血管腔內(nèi)治療技術發(fā)展，特別是覆膜支架的應用，使覆膜支架植入術成為該類患者的首選治療方案［1，2］。我科2010年1月至2014年5月采用覆膜支架治療創(chuàng)傷性股動脈假性動脈瘤32例，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組32例，男25例，女7例，年齡23～48歲。其中29例為吸毒人員多次自行穿刺股動脈注射毒品所致，且均因發(fā)生了假性動脈瘤破裂出血，加壓包扎后來我院就診，3例為醫(yī)源性股動脈穿刺術形成假性動脈瘤。術前所有患者均行下肢動脈CT血管成像（CTA）及腹股溝區(qū)B超檢查明確診斷。

2 臨床表現(xiàn)及影像學檢查 本組病例中，3例醫(yī)源性股動脈假性動脈瘤患者均曾行股動脈穿刺操作，29例吸毒患者均自述曾多次穿刺股動脈。查體可見腹股溝區(qū)搏動性包塊，聽診有血管雜音，足背動脈搏動減弱或無法觸及。吸毒患者中大部分伴有皮膚紅腫，患側(cè)腹股溝區(qū)皮膚堅韌并可見色素沉著，多數(shù)患者合并乙肝、丙肝、梅毒及HIV等感染性疾病，吸毒患者均在就診前發(fā)生了包塊破潰并大出血。雙下肢動脈CTA提示股動脈假性動脈瘤，破口多位于股深動脈開口上方，假性動脈瘤呈類圓形，沒有明顯的瘤頸，相應部位股動脈受壓變細，13例患者可見瘤腔內(nèi)血栓形成。1例患者合并股動脈—股靜脈瘺。B超可顯示假性動脈瘤瘤腔及股動脈破口大小，5例患者可見周圍軟組織內(nèi)氣體影，考慮產(chǎn)氣菌感染。所有患者均測量踝／肱指數(shù)（Ankle／Brachial index，ABI）。

3 治療方法 術前給予對癥支持治療穩(wěn)定生命體征，術中給予心電監(jiān)護，維持靜脈通路。使用我科室西門子Artis dBA及雙平板血管造影機，常規(guī)取仰臥位，采用Seldinger技術穿刺健側(cè)股動脈，用Cobra導管送入患側(cè)髂總或髂外動脈行選擇性造影，了解假性動脈瘤破口部位、瘤體大小、相應部位股動脈受壓程度及假性動脈瘤以遠股淺動脈顯影情況。用導管校正后測量近端股動脈直徑，以此為標準選擇合適的覆膜支架。多角度行股動脈造影，選擇合適的角度，在透視路圖引導下將導絲及導管送入破口以遠的股淺動脈，沿導管送入260cm超滑交換導絲，支架植入前給予全身肝素化（70U／kg），交換送入9F動脈鞘及自膨式血管覆膜支架系統(tǒng)，準確定位后，釋放支架，再次行患側(cè)股動脈血管造影，如仍有少量造影劑進入假性動脈瘤瘤腔可應用與支架同等直徑的球囊導管擴張支架近端。造影確認瘤腔不再顯影后使用外周血管閉合器封閉穿刺點，測ABI并囑患者臥床24h，術后給予抗凝治療。

結(jié) 果

本組32例患者均成功完成覆膜支架植入術，16例植入覆膜支架后仍可見少量造影劑進入瘤腔，應用相應直徑球囊擴張支架近端。所有手術結(jié)束前造影均可見假性動脈瘤瘤腔消失，股動脈通暢，下肢血供恢復（附圖A）。術后患者疼痛明顯減輕，腹股溝區(qū)包塊搏動性消失，即刻聽診，血管雜音消失，術前有假性動脈瘤破例出血的患者拆除繃帶，未見活動性出血。1例患者術后1d支架內(nèi)血栓形成，經(jīng)留置導管尿激酶溶栓治療后造影顯示血栓消失，支架內(nèi)血流通暢。所有患者術后1月、3月復查血凝全套及下肢血管CTA，假性動脈瘤均消失，載瘤動脈通暢，下肢無血運障礙（附圖B）。患處創(chuàng)面經(jīng)換藥或外科處理后痊愈，5例創(chuàng)面皮膚缺損較大患者行皮瓣移植后痊愈。長期隨訪，所有支架置入病例支架血流通暢，無支架斷裂及嚴重狹窄或者閉塞發(fā)生。

附表 覆膜支架植入術前及術后臨床癥狀比較

附圖 術后造影結(jié)果（A：支架植入后瘤腔消失，股動脈通暢；B：3個月后CTA復查顯示股動脈通暢，下肢血運良好）

討 論

隨著CTA、MRA等無創(chuàng)血管檢查技術的廣泛應用，臨床已不再依賴血管造影來診斷假性動脈瘤［3］，可結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)可做出準確診斷。本組患者全部經(jīng)過B超檢查提示為假性動脈瘤或者其破裂，并通過CTA檢查做出準確診斷。

假性動脈瘤有破裂出血量大，危及生命，除此之外還存在自發(fā)性血管形成、感染等風險，均可造成嚴重后果［4］。因此治療原則要把搶救生命放在第一位，其次盡可能的保留肢體及功能。傳統(tǒng)血管外科修補血管破口及采用人工血管旁路手術，創(chuàng)傷大，出血多，且本組患者腹股溝處反復注射合并細菌感染，是血管外科手術的禁忌證。與外科手術相比，腔內(nèi)覆膜支架介入治療具有創(chuàng)傷性小，療效佳，術后恢復快，術后無致殘及費用低等優(yōu)點，股動脈假性動脈瘤的治療要保證下肢的血供，保留股動脈就至關重要，覆膜支架的植入在保證載瘤動脈通暢的同時將假性動脈瘤瘤腔隔絕于動脈系統(tǒng)之外，尤其適用于急性大血管破裂出血者［5］。

本組有29例為吸毒人員，吸毒史5～20年。由于反復注射導致外周小靜脈血管受損，粗大的股動脈注射相對方便，患者毒癮發(fā)作時或者神智欠清、或者焦慮煩躁，無論是自己注射還是互相注射均容易導致股動脈針刺傷，有的患者股動脈已經(jīng)形成小的假性動脈瘤，并有相當長的病史，因在毒品注射時不小心將假性動脈瘤刺破而就診。所有患者均不愿意提及詳細的病史及病程。針對這種特定的病人群首先要求接診醫(yī)生及術者對患者進行心理疏導，同時與家屬做充分溝通，取得家屬的信任與理解。吸毒患者長期注射雙側(cè)股靜脈，腹股溝區(qū)可見注射穿刺痕，皮膚堅韌，皮下瘢痕質(zhì)地硬，股動脈搏動彌散，股動脈穿刺進針及送入動脈鞘時阻力較大，要求術者具備較豐富的經(jīng)驗才能穿刺置管成功。B超引導下穿刺股動脈可提高穿刺成功率。

覆膜支架貼壁性能良好，在以往的臨床工作中多用于治療頸動脈、內(nèi)臟動脈等動脈瘤及假性動脈瘤，目前臨床上TIPS術中血流隧道的建立也常應用覆膜支架［6，7］，但與裸支架相比順應性較差，通過髂總動脈夾角困難，術中應選用支撐力強的交換導絲以便于支架輸送到位。覆膜支架的直徑應與破口近端股動脈的直徑相同或大1mm，支架釋放時應準確定位，盡量使股動脈破口位于支架的中央，以避免支架不能完全覆蓋破口。根據(jù)筆者治療下肢缺血性疾病的臨床經(jīng)驗，股深動脈在下肢的動脈血供中發(fā)揮著一定的作用，所以支架釋放時如條件允許，盡量避免覆蓋股深動脈開口。理論上講，腹股溝區(qū)的支架存在斷裂的風險，所以選擇支架的直徑在保證治療效果的前提下，長度應盡量短，以減小對髖關節(jié)活動的影響，同時也可降低支架內(nèi)血栓形成的風險。部分患者支架釋放后造影，在覆膜支架完全覆蓋股動脈破口的情況下仍可見造影劑外溢，考慮是支架沒有完全貼壁造成，使用與支架同直徑球囊后擴可解決這一問題。

總之，筆者認為血管內(nèi)支架技術治療股動脈創(chuàng)傷性假性動脈瘤，安全可靠，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，應該視為一種首選的安全有效的治療方法。

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［6］ 李 生，李寶民．創(chuàng)傷性顱內(nèi)段頸內(nèi)動脈假性動脈瘤的血管內(nèi)治療［J］．軍醫(yī)進修學院學報，2006，27（2）：96-97．

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