陳靚芬 陳小平 曾潔華

（廣東省第二中醫(yī)院 廣州510095）

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMs）作為一種常見的臨床疾病，主要發(fā)生在生育期女性，近年來發(fā)病率有逐漸上升的趨勢，臨床表現(xiàn)有下腹痛、性交痛、月經(jīng)失調(diào)、不孕等。在女性不孕患者中，子宮內(nèi)膜異位癥占25%～35%[1]，嚴重影響著女性的生活質(zhì)量。本研究探討腹腔鏡術后聯(lián)合不同藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥的療效差異，旨在為臨床治療方案的選擇提供依據(jù)?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2012年1月～2013年1月于本院就診的53例因卵巢囊腫伴不孕患者行腹腔鏡手術并經(jīng)病理診斷為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的完整病例。病例納入標準：所有患者均符合子宮內(nèi)膜異位癥[2]診斷標準和不孕癥[3]的診斷標準；年齡20～35歲；初次因本病入院手術患者；排除生殖道障礙、排卵障礙、輸卵管阻塞及男方不育因素；排除其它內(nèi)分泌疾病及全身性疾病。隨機分為兩組，GnRH-a組25例，中藥組28例。兩組患者在年齡、病程、囊腫直徑大小、單雙側方面、內(nèi)異癥分期、血清CA125水平等方面差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 術前準備 完善術前檢查，排除手術禁忌證。術前抽血檢測CA125水平。

1.2.2 手術方法 于月經(jīng)干凈后3～7 d內(nèi)實施腹腔鏡手術，全部采用靜脈吸入復合麻醉，用標準的三孔操作方法，常規(guī) CO2氣腹（12～14 mmHg），術中全面探查盆腹腔，進行r-AFS分期。根據(jù)內(nèi)異病灶分布情況和盆腔粘連情況，具體實施盆腔粘連松解、盆腔內(nèi)異病灶單級電灼破壞、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除、輸卵管整形、同時行宮腔鏡檢查及輸卵管美蘭通液試驗，了解宮腔形態(tài)及輸卵管通暢情況，并解除輸卵管扭曲及粘連，術后示雙側輸卵管均通暢。所有病例手術過程順利，無1例中轉開腹。

1.2.3 藥物治療 術后患者分為兩組，GnRH-a組25例：術后聯(lián)合GnRH-a藥物（達菲林，3.75 mg）治療，術后1周內(nèi)腹部皮下注射達菲林3.75 mg，28 d1次，連用3次。中藥組28例：術后給予補腎活血調(diào)周治療。行經(jīng)期：丹參、赤芍、益母草、桃仁、蒲黃、五靈脂、香附、茯苓等；經(jīng)后期：當歸、白芍、山藥、山茱萸、熟地黃、菟絲子、女貞子、枸杞子、續(xù)斷等；經(jīng)間期：當歸、紅花、香附、路路通、淫羊藿、肉蓯蓉、菟絲子等；經(jīng)前期：杜仲、補骨脂、鹿角霜、菟絲子、益智仁、柴胡、桑寄生等。隨證加減：陽虛患者加淫羊藿、仙茅、肉桂；陰虛患者加熟地黃、山茱萸、女貞子、旱蓮草；肝郁患者加香附、柴胡、郁金；痰濕加半夏、蒼術、茯苓。連服3個月，服藥期間妊娠者停服，視情況予安胎治療。

1.3 觀察指標 （1）兩組患者用藥前后血清CA125的差異。（2）兩組患者術后6個月、9個月、12個月的受孕及受孕結局的情況。（3）兩組患者術后復發(fā)情況。復發(fā)診斷標準[4]：術后癥狀緩解3個月后病變復發(fā)并加重；術后盆腔陽性體征消失后又出現(xiàn)或加重至術前水平；術后超聲檢查發(fā)現(xiàn)新的EM病灶；血清CA125下降后又升高，且除外其他疾病。（4）兩組患者的不良反應。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS16.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±S）表示，組間比較用成組t檢驗，組內(nèi)治療前后比較用配對t檢驗；計數(shù)資料以百分率表達，P＜0.05示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者用藥前后血清CA125的差異 兩組患者術前及術后3個月CA125表達水平，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但兩組術后3個月均較術前CA125水平降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者用藥前后血清CA125水平比較 （±S） U/mL

表1 兩組患者用藥前后血清CA125水平比較 （±S） U/mL

注：術后中藥組檢測例數(shù)為排除已受孕者2例。

組別 n 術前 術后3個月GnRH-a組中藥組25 28 48.28±3.62 46.31±3.45 25.39±2.07 23.02±2.14

2.2 治療后兩組妊娠情況比較 GnRH-a組共妊娠7例，中藥組共妊娠11例，但兩組妊娠率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者妊娠情況比較 例（%）

2.3 兩組妊娠時段比較 GnRH-a組術后6個月內(nèi)妊娠3例，中藥組妊娠7例，雖然兩組差異無統(tǒng)計學意義，但從表中可看出，隨著時間的推移，兩組妊娠率均降低。經(jīng)Fisher確切概率法檢驗，兩組患者妊娠時段比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.802＞0.05）。見表3。

表3 兩組妊娠時段的比較 例（%）

2.4 兩組受孕結局比較 經(jīng)Fisher確切概率法檢驗，兩組受孕結局比較，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05。

表4 兩組受孕結局的比較 例（%）

2.5 治療后兩組復發(fā)情況比較 術后隨訪1年，GnRH-a組復發(fā)5例，中藥組復發(fā)3例，兩組差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05。見表5。

表5 兩組復發(fā)情況比較 例（%）

2.6 兩組不良反應比較 中藥組無不良反應發(fā)生。GnRH-a組有2例治療期間出現(xiàn)陰道少量流血，時間發(fā)生在第1針達菲林皮下注射之后，當時未予處理；之后的兩針未出現(xiàn)類似情況，考慮與患者體內(nèi)激素水平波動和達菲林的抑制程度有關；3例出現(xiàn)潮熱汗出、煩躁、性欲減退等反應，時間在第3針達菲林皮下注射以后，程度可忍受，未予處理。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計，不孕癥患者中25%～35%合并子宮內(nèi)膜異位癥[1]，子宮內(nèi)膜異位癥患者中約40%合并不孕[5]，研究報告患子宮內(nèi)膜異位癥的人群中，不孕癥的發(fā)病率為非子宮內(nèi)膜異位癥的20倍[6]?？梢?，子宮內(nèi)膜異位癥與不孕關系密切。目前，采用西醫(yī)治療中腹腔鏡手術已成為診斷EMs的“金標準和首選的手術方法”[7]，腹腔鏡手術視野清楚，能及時發(fā)現(xiàn)細微病灶，并進行處理，且分解粘連，恢復盆腔解剖結構，使得在診斷的同時又得到治療。但由于它又有遺漏病灶、術后復發(fā)等缺陷，故而術后必須要聯(lián)合藥物治療。GnRH-a類藥物是天然促性腺激素釋放激素的同工異質(zhì)體，可抑制卵巢釋放雌、孕激素，達到假絕經(jīng)狀態(tài)，從而使內(nèi)膜萎縮，抑制病灶的生長，對EMs起到治療作用。國內(nèi)外多項研究證實，卵巢內(nèi)異癥囊腫手術后聯(lián)合GnRH-a藥物治療可控制疾病的進展，減少內(nèi)異癥的復發(fā)率[8～9]，防止卵巢功能進一步受到影響。所以手術聯(lián)合GnRH-a治療為子宮內(nèi)膜異位癥的一種重要治療方法。

中醫(yī)學并無子宮內(nèi)膜異位癥的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)“痛經(jīng)、癥瘕、月經(jīng)失調(diào)、不孕”等范疇。中醫(yī)認為瘀血阻滯沖任、胞宮是其基本病機，而瘀血之形成，又與臟腑功能失調(diào)、氣血失調(diào)以及感受外邪等因素相關。筆者認為，血瘀是子宮內(nèi)膜異位癥之本，婦女經(jīng)期、產(chǎn)后或是宮腔操作手術等因素均可導致沖任損傷及胞宮藏泄功能異常，出現(xiàn)月經(jīng)血雖有所瀉，但不循常道而行，部分經(jīng)血不能正常排出機體而逆行，導致離經(jīng)之血蓄積盆腔而成瘀血，日久又成癥瘕。瘀血積于體內(nèi)，使腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸功能失調(diào)、腎陰陽虧虛，從而引起不孕。在治療上，應謹守病機，以活血化瘀為治療大法，配合補腎調(diào)周法進行治療，行經(jīng)期以活血化瘀調(diào)經(jīng)為治療原則，目的在于祛瘀血而生新血，血暢經(jīng)調(diào)；經(jīng)后期以養(yǎng)血滋陰佐以助陽法，使陰血陰精充足，保障陰陽互根生化之所需；經(jīng)間期補腎活血化瘀，活血化瘀促進氣血活動，調(diào)補腎陰腎陽，使腎氣足而排卵暢，為受孕做好準備；經(jīng)前期則以補腎填精行氣為主要治法，補腎填精之品，促使陰陽轉化，行氣在于調(diào)暢血行，使月經(jīng)排泄順暢。中醫(yī)抓住該病的病機，聯(lián)合補腎活血調(diào)周法，順應女性月經(jīng)周期陰陽氣血的變化，使之腎氣盛、氣血旺，氤氳之時，以促妊娠。

本研究提示，術后GnRH-a組和中藥組，妊娠情況與正常妊娠情況差異無統(tǒng)計學意義，在妊娠時段方面，兩組妊娠一半以上均在術后6個月內(nèi)發(fā)生，說明腹腔鏡手術恢復了正常解剖結構，使患者很快恢復了生育能力，但隨著時間的推移，生育能力越來越低，妊娠率也越來越低，故術后患者應盡早妊娠。在復發(fā)率方面，兩組差異無統(tǒng)計學意義。但GnRH-a使用期間出現(xiàn)的副作用及排卵抑制等缺點也顯而易見。中醫(yī)藥聯(lián)合腹腔鏡治療子宮內(nèi)膜異位癥則有優(yōu)勢：中醫(yī)藥可整體調(diào)節(jié)、辨證論治、標本同治，較GnRH-a相比有副作用低，價格便宜，復發(fā)率低，不抑制排卵，可促患者早日妊娠的優(yōu)點；再結合腹腔鏡手術優(yōu)勢，二者相得益彰，更好地造福于子宮內(nèi)膜異位癥導致的不孕癥患者。

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