施田寶，張 飛，仇如來，杜桂夏，徐建達

(1.江蘇省洪澤縣人民醫(yī)院骨科，江蘇 洪澤 223100;2.江蘇省常州市中醫(yī)院骨科，江蘇 常州 213003)

脛骨遠端干骺端骨折往往伴隨著較為嚴重的軟組織損傷，脛骨遠圍血液供應(yīng)較差，周圍組織較少，所以針對該部位骨折的治療原則以盡可能少的加重周圍軟組織損傷來進行骨折的固定［1］。我院對19例脛骨遠端干骺端骨折的患者進行了超遠端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2010年1月～2013年1月來我院進行脛骨骨折治療的19 例患者資料，按照手術(shù)方式的不同，將所有患者分為交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定組(觀察組)、微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定組(對照組)，每組10 例和9例。男性12 例，女性7 例，年齡23 歲～48 歲，平均年齡(38.7 ±3.9)歲。其中開放性骨折6 例，閉合性骨折13 例。骨折按照AO/OTA 進行分型［2］:43-A1 型14 例，43-A2 型1 例，43-A3 型4 例。骨折部位與脛骨關(guān)節(jié)面的距離為18 mm ～51mm，平均距離(37.9 ±5.6)mm，所有患者的骨折部位都與脛骨遠端干骺端有關(guān)。兩組患者在性別、年齡、骨折分型比較P ＞0.05，無顯著差異。

1.2 手術(shù)方法

觀察組:患者取仰臥位，患肢大腿采用氣囊止血。于患肢膝下放置一木板，令患者膝關(guān)節(jié)屈曲90°，脛骨結(jié)節(jié)向內(nèi)偏離5mm ～10mm，使用開孔器開孔，C 型臂透視機下確認開孔器是否位于髓腔中央，髓腔寬的患者可直接近端擴髓。主釘置入髓腔內(nèi)，至脛骨遠端關(guān)節(jié)面軟骨下骨處。C 型臂透視下復(fù)位遠端骨折塊，滿意后將遠端鎖釘置入。若出現(xiàn)側(cè)方移位或是殘留成角，則主釘需要退至骨折線端，使用斯氏針在移位側(cè)進行阻擋［3-4］，利用脛骨抽向牽引將主釘置入，C 型臂透視下確保復(fù)位后維持牽引，最后將三枚鎖釘植入遠端即可。

對照組:取患肢內(nèi)踝行2.8cm 弧形切口，將深筋膜切開，建立潛行通道，將預(yù)置鋼板通過通道置入脛骨內(nèi)側(cè)，根據(jù)鋼板近端的位置再行一長為2.8cm的切口，經(jīng)牽引復(fù)位后進行臨時固定，C 型臂透視機下確認復(fù)位滿意，取三枚螺釘對鋼板遠端與近端進行固定即可。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術(shù)的時間、術(shù)中出血情況、C 型臂透視次數(shù)、踝關(guān)節(jié)最大背伸度、踝關(guān)節(jié)成角、骨折愈合所用時間、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況、手術(shù)療效，采用Johner-Wruhs 評分［5］系統(tǒng)進行療效比較，總有效率=優(yōu)+良。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本次研究數(shù)據(jù)采用SPSS17.0 軟件包進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t 檢驗，檢驗結(jié)果以P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)療效的比較

詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)療效的比較(n;%)

2.2 兩組患者術(shù)中情況比較

對照組術(shù)中出血(172. 4 ±22. 9)mL，觀察組(111. 5 ±17. 9)mL，兩者組間比較t =6. 49(P =0.0000);對照組手術(shù)時間(91.5 ±16.4)min，觀察組(76.2 ±11.6)min，兩者組間比較t =2.36(P =0.0000);對照組透視次數(shù)(3.3 ±1. 0)次，觀察組(3. 4 ± 1. 1)次，兩者組間比較t = 0. 20(P =0.8389)。兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間比較P ＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 兩組患者手術(shù)后的情況比較

對照組骨折愈合時間(18.9 ±5.6)周，觀察組(20.9 ± 5. 7)周，兩者組間比較t = 0. 77(P =0.4519);對照組踝關(guān)節(jié)最大背伸度(11.9 ±9.0)°，觀察組(13.7 ±9.6)°，兩者組間比較t =0.42(P =0.6796);對照組踝關(guān)節(jié)評分(0.81 ±0.06)分，觀察組(0.88 ±0.07)分，兩者組間比較t =2. 32(P =0.0326)。兩組患者踝關(guān)節(jié)評分比較P ＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 并發(fā)癥的發(fā)生

經(jīng)術(shù)后12 個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)觀察組有1 例患者發(fā)生成角畸形愈合，由于該例患者發(fā)生畸形情況并不嚴重，對患肢功能影響不大，未給予特殊處理。對照組有1 例患者發(fā)生局部軟組織并發(fā)癥，經(jīng)抗感染治療后痊愈。

3 討論

脛骨遠端發(fā)生骨折時，由于距離踝關(guān)節(jié)較近，且周圍軟組織覆蓋較薄，血液供應(yīng)不良，對患者的治療加大了難度。若無法對患者進行有效的手術(shù)或是內(nèi)固定不穩(wěn)定，容易造成患者術(shù)后的傷口愈合緩慢、淺表性感染、骨折愈合不良等并發(fā)癥發(fā)生［6-7］。因此為患者選擇良好的內(nèi)固定方式能有效提高脛骨遠端骨折的愈合率。

經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)可防止因為脛骨血供較差引發(fā)的血液供應(yīng)不良問題，鋼板可直接跨過骨折端［8］，最大限度的保護血液對骨的滋養(yǎng)，促進骨折處的愈合。術(shù)中使用的解剖鋼板具有多個平面的螺釘孔，在對患者骨折處進行多個平面的固定時，加大了內(nèi)固定的穩(wěn)定性，且經(jīng)皮鋼板具有內(nèi)固定穩(wěn)定、創(chuàng)傷小等特點［9］。交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨遠端骨折更容易控制骨折的軸線力線、抗旋轉(zhuǎn)、術(shù)中出血量少等特點［10］。兩種手術(shù)方式都是微創(chuàng)固定治療，但局部軟組織供血條件差的或是多段脛骨骨折則應(yīng)選取髓內(nèi)釘治療更為合適。

本次研究結(jié)果表明，交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨遠端干骺端骨折相比經(jīng)皮鋼板治療可減少術(shù)中的出血量，減少手術(shù)的時間，盡快對骨折處的血液供應(yīng)進行修復(fù)，提高患者的踝關(guān)節(jié)評分，且手術(shù)療效佳，術(shù)后不良反應(yīng)較少，值得臨床推廣使用。

［1］段賢斌，盧小虎，裴志杰，等.皮下鋼板治療脛骨骨折術(shù)早期康復(fù)鍛煉［J］.湖南師范大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2008，5(2):50-51.

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