張 勇，唐小霞，曹邦明，任淑紅，王新宇，陳興新

(1.徐州市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 徐州 221009;2.中國(guó)礦業(yè)大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程系，江蘇 徐州 221009)

冠心病在老年人群中發(fā)病率高，且疾病進(jìn)展緩慢，早期診斷、盡快干預(yù)有助改善預(yù)后。血管內(nèi)皮功能異常是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)［1］，早期應(yīng)用乙酰膽堿對(duì)內(nèi)皮功能進(jìn)行評(píng)價(jià)具有重要價(jià)值［2，3］。CFR 是臨床冠心病診斷常用的生理學(xué)指標(biāo)，是評(píng)價(jià)心肌微循環(huán)功能的重要參數(shù)，它能夠預(yù)測(cè)冠脈解剖和生理學(xué)之間的關(guān)系［4］。我院心臟中心運(yùn)用冠脈造影數(shù)字跟蹤技術(shù)軟件，測(cè)定不同危險(xiǎn)因素人群CFR，同時(shí)采用Ach 評(píng)價(jià)內(nèi)皮功能。旨在觀察兩者變化，探討病理生理機(jī)制，為冠心病早期診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

2006 ～2012年間118 例擬診冠心病患者住院行冠脈造影檢查，其中男62 例，女56 例，平均年齡61 ±11(歲)。根據(jù)不同危險(xiǎn)因素分成高血壓組、高膽固醇血癥組(≥4.68 mmol/ L)、肥胖組(體重指數(shù)≥28 kg/m2)、吸煙組、糖尿病組(詳見(jiàn)表1)。所有患者冠狀動(dòng)脈造影正常，排除其他相關(guān)疾病(如肥厚或擴(kuò)張性心肌病、瓣膜病、心衰等)。另設(shè)對(duì)照組24 例，平均年齡56 ±12(歲)。所有患者術(shù)前簽訂知情同意書(shū)。

1.2 冠脈造影及圖像采集

常規(guī)冠脈造影，取前降支為測(cè)量血管，投照體位:RAO 30° +足30°，電影記錄造影劑頭端前移的起始及全過(guò)程。行Ach(德國(guó)A Novartis 公司提供)試驗(yàn)者安裝臨時(shí)起搏器。先以10－6mol/L 濃度(0.18μg/mL)冠脈內(nèi)注射Ach 3min(注射速度:0.8mL/min)，隨即以10－4mol/L 濃度(18. 20 μg/mL)以同樣速度冠脈內(nèi)注射3min。正常反應(yīng)為血管擴(kuò)張，不擴(kuò)張或呈收縮反應(yīng)為陽(yáng)性。注射后1min采集血管造影圖像。

1.3 CFR 測(cè)定

硝酸甘油0. 2mg 通過(guò)導(dǎo)管在冠脈內(nèi)注射，約3min ～4min 后，再肉眼觀測(cè)和數(shù)字軟件跟蹤測(cè)量冠脈血流速度，行導(dǎo)管內(nèi)彈丸式在冠脈內(nèi)注射腺苷(18μg)，再次血管造影然后采集圖像。冠脈血流速度測(cè)量方法:測(cè)定血流速度V(cm/s)=L/t(t =m ×0.04)，t 為m 幀間歷時(shí)時(shí)間(秒)，每幀歷時(shí)40 毫秒，計(jì)算注射前后血流速度比值即CFR，CFR =CFV藥后/CFV 藥前。軟件操作界面詳見(jiàn)圖1。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

運(yùn)用SPSS11.5 軟件分析系統(tǒng)進(jìn)行χ2及一般統(tǒng)計(jì)資料的計(jì)算，計(jì)計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)以%表示，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，P ＜0.05 認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異。

2 結(jié)果

118 例患者基本資料詳見(jiàn)表1，除肥胖組體重指數(shù)高于其他組，余各組間基本資料對(duì)比無(wú)顯著差異。

圖1 軟件操作界面

表1 122 例患者基本資料

表2 118 例患者CFR、Ach 陽(yáng)性率、hsCRP 結(jié)果比較

3 討論

本研究作為一項(xiàng)回顧性分析，選擇冠脈造影正常，但不同危險(xiǎn)因素聚集人群為研究對(duì)象，結(jié)果顯示高血壓、吸煙組及≥2 危險(xiǎn)因素組CFR 低于對(duì)照組，Ach 陽(yáng)性率高于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;肥胖組、糖尿病組及高膽固醇血癥組CFR 低于對(duì)照組，Ach 陽(yáng)性率高于對(duì)照組，但無(wú)顯著差異，考慮可能與樣本量較少有關(guān)。提示在冠脈粥樣硬化斑塊形成前或早期階段，此類(lèi)患者已有血管損害，而這種改變可能是其內(nèi)皮功能受損的直接結(jié)果。

CFR 降低與內(nèi)皮異常是早期冠心病重要表現(xiàn)，本項(xiàng)研究亦發(fā)現(xiàn)兩者存在一定關(guān)系。CFR 能特征性反映血管傳輸血流的能力，是評(píng)價(jià)心肌微循環(huán)功能的重要指標(biāo)，冠脈內(nèi)應(yīng)用Doppler 導(dǎo)絲測(cè)定冠脈血流速度并計(jì)算CFR 被稱(chēng)為“金標(biāo)準(zhǔn)”［4］。但此類(lèi)方法對(duì)冠脈有一定損傷甚至誘發(fā)冠脈痙攣，且費(fèi)用較高。我院心臟中心與中國(guó)礦業(yè)大學(xué)生物工程系聯(lián)合開(kāi)發(fā)冠脈造影數(shù)字跟蹤技術(shù)測(cè)定冠脈血流速度，可計(jì)算出相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)如CFR。前期研究證實(shí)數(shù)字跟蹤技術(shù)與Doppler 血流速度顯著相關(guān)［5，6］，方法簡(jiǎn)便易用，省去了Doppler 血流導(dǎo)絲進(jìn)入冠脈測(cè)量血流速度的過(guò)程，降低了檢查風(fēng)險(xiǎn)，節(jié)省經(jīng)費(fèi)。

本研究先用硝酸甘油解除非內(nèi)皮依賴(lài)性血管擴(kuò)張，再用Ach 試驗(yàn)反映內(nèi)皮依賴(lài)性舒張功能。正常血管內(nèi)皮受到Ach 作用后的主要表現(xiàn)為血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的激活而引起血管擴(kuò)張，細(xì)胞內(nèi)皮受損或血管舒張功能障礙，那么Ach 可導(dǎo)致血管收縮［7，8］。主要可能是由于內(nèi)皮功能受到一定程度的損傷時(shí)，那么引起內(nèi)皮依賴(lài)性舒張功能降低，引起微循環(huán)外周血管代償性擴(kuò)張程度下降，于是主要反應(yīng)是擴(kuò)張耗竭、CFR 降低［9］，在血管結(jié)構(gòu)改變之后通常表現(xiàn)引起內(nèi)皮功能障礙，血管壁的功能和結(jié)構(gòu)變化啟動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化病的進(jìn)程，可能在早期階段是心絞痛為主要表現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)平板心電圖試驗(yàn)表現(xiàn)為陽(yáng)性，ECT 可表現(xiàn)為缺血，然而冠脈造影無(wú)明顯異常，即意味著微循環(huán)水平受損，與本研究觀察到CFR 降低相符。CFR 降低應(yīng)該是內(nèi)皮功能異常的結(jié)果。兩者均為動(dòng)脈粥樣硬化病的即早階段的特征表現(xiàn)。誘導(dǎo)和增強(qiáng)內(nèi)皮功能長(zhǎng)期以來(lái)成為心血管疾病研究的中心，目前有報(bào)道證實(shí)他汀類(lèi)藥物、內(nèi)皮素受體拮抗劑、Rho 激酶抑制劑能借助改善內(nèi)皮功能［10，11］，從而為冠心病早期治療帶來(lái)新希望。

冠脈造影作為一種有創(chuàng)檢查在冠心病診療過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，對(duì)于眾多危險(xiǎn)因素聚集人群，冠脈造影同時(shí)進(jìn)行CFR 測(cè)定并評(píng)估內(nèi)皮功能，可以早期發(fā)現(xiàn)其病理生理異常，為患者提供更多臨床信息，從而為冠心病早期診斷及干預(yù)提供證據(jù)，為未來(lái)心血管事件預(yù)測(cè)提供幫助。

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