賈紅俠，蘭 東，冉立偉

臨床資料

患者，男，73 歲。主因四肢、軀干水皰伴微癢3 d，于2012 年3 月1 日就診?；颊? d 前無明顯誘因軀干、四肢出現(xiàn)散在大小不等水皰，伴微癢，未予重視。此后皮損逐漸增多，門診以大皰性類天皰瘡收入院。既往史：腎移植術(shù)后11 年，長期服用嗎替麥考酚酯膠囊（早晨服750 mg，晚上服500 mg）、他克莫司膠囊（0.5 mg 每日2 次）及潑尼松片（5 mg 每日1 次）。高血壓病病史20 余年，規(guī)律口服降壓藥物，血壓控制良好。系統(tǒng)檢查無明顯異常。皮膚科情況：四肢、軀干數(shù)十個黃豆大小水皰，皰壁緊張，部分為出血性，尼氏征陰性（圖1a-1c）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)中WBC 3.3×109/L[正常值(4 ～10)×109/L]，中性粒細(xì)胞百分比79.1%（50%～70%），淋巴細(xì)胞百分比15.8%（20%～40%）。

圖1 播散性帶狀皰疹患者胸腹部皮損

圖2 播散性帶狀皰疹患者皮損組織病理（HE染色）

診療經(jīng)過：入院后即取后腰部水皰行組織病理檢查，并給予米樂松粉針40 mg /d 靜脈滴注，抗自身免疫及對癥支持治療。此后3 d 內(nèi)皮損逐漸增多，累及顏面及口腔黏膜，并出現(xiàn)顏面、眼瞼水腫，嚴(yán)重時雙眼難以睜開。并于入院后第4 天（3 月4 日）開始間斷出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.6℃，并出現(xiàn)咳嗽、咳痰。復(fù)查血常規(guī)WBC 4.7×109/L，中性粒細(xì)胞 81.9%。遂給予注射用鹽酸頭孢替安1.0 g 每日2 次靜脈滴注抗感染治療。因考慮到米樂松粉針連用4 d 皮損無減少且逐漸增多，遂加量至60 mg 每日1 次靜脈滴注。此后皮損仍無明顯減少，但部分趨于吸收。入院后第6天（3 月6 日）病理檢查回報：表皮內(nèi)水皰，皰內(nèi)可見皰液、棘刺松解細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞及散在多核巨細(xì)胞，在表皮變性的細(xì)胞核中可見包涵體。符合病毒感染（圖2a，2b）。結(jié)合臨床，診斷為播散性帶狀皰疹。遂停用米樂松粉針，給予注射用更昔洛韋250 mg 每日1 次靜脈滴注抗病毒治療、人免疫球蛋白10 g 每日1 次靜脈滴注增強(qiáng)免疫功能治療、黏膜護(hù)理及支持治療。此后皮損逐漸吸收。但患者咳嗽、咳痰癥狀較前明顯加重，且出現(xiàn)喘憋，查體示雙肺散在干鳴音，雙肺底濕啰音，胸部X 線片示雙肺散在邊緣模糊的暈征表現(xiàn)及廣泛毛玻璃樣改變，動脈血?dú)夥治鍪荆簆H 7.4（正常值7.35 ～7.45），動脈血二氧化碳分壓（PCO2）26 mmHg（35 ～45 mmHg），動脈氧分壓（PO2）53 mmHg（80 ～100 mmHg），動脈血氧飽和度（SO2）87%（95%～99%），提示低氧血癥及低碳酸血癥；G 實(shí)驗(yàn)＞1000 pg/ml，痰細(xì)菌培養(yǎng)可見草綠色鏈球菌、奈瑟菌種、銅綠假單孢菌及表皮葡萄球菌。痰涂片可見真菌孢子及假菌絲，菌種鑒定為白色假絲酵母菌。請呼吸科專家會診后考慮細(xì)菌、真菌混合感染，呼吸衰竭。結(jié)合患者情況及藥敏試驗(yàn)，建議選用腎毒性小的注射用醋酸卡泊芬凈70 mg及利奈唑胺注射液600 mg 每日1 次靜脈滴注，甲潑尼龍80 mg 每日1 次靜脈滴注，抗炎、化痰、平喘及對癥支持治療，癥狀控制即減量，并給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。同時請外院皮膚科專家會診，同意播散性帶狀皰疹診斷，因更昔洛韋腎毒性大，建議改用阿昔洛韋500 mg 每日2 次靜脈滴注。因本例為腎移植術(shù)后長期服用免疫抑制劑患者，遂請泌尿外科專家會診，考慮到患者長期服用免疫抑制劑，且藥物劑量較大，目前皰疹較重且存在肺部感染，建議調(diào)整免疫抑制劑藥物劑量，停用嗎替麥考酚酯膠囊。入院后第10 天及11 天（3 月10 日和11 日）患者皮損已基本干涸、吸收，且自覺咳嗽、咳痰好轉(zhuǎn)，血?dú)夥治鍪荆簆H 7.32，PO285 mmHg，PCO231 mmHg，SO295%。但胸部X 線片及胸部CT 未見明顯改變。入院后第13 天（3 月13 日）患者突然喘憋明顯，BNP ＞15 000 pg/ml（0 ～300 pg/ml），肌鈣蛋白I 0.25 ng/ml（0 ～0.15 ng/ml），考慮存在心功能不全，給予西地蘭注射液0.2 mg、呋塞米注射液60 mg 靜脈推注后癥狀緩解。入院后第14 天（3 月14 日）患者皮損基本結(jié)痂、吸收。但晨起發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體活動不利、昏迷、呼之不應(yīng)，雙側(cè)Babinski 氏征陽性，請神經(jīng)內(nèi)科會診后考慮急性腦血管病。因患者機(jī)械通氣，無法行腦部CT 檢查，建議給予呋塞米注射液、甘油果糖注射液降低顱壓、減輕腦水腫?；颊弋?dāng)日下午出現(xiàn)喘憋加重，給予西地蘭、呋塞米注射液等對癥治療后癥狀緩解不明顯，于當(dāng)日晚上搶救無效死亡。

討論

帶狀皰疹是由水痘- 帶狀皰疹病毒引起，多沿某一周圍神經(jīng)呈帶狀分布。當(dāng)受累神經(jīng)區(qū)域節(jié)段性損害以外的身體其他部位出現(xiàn)水痘樣皮損時，稱為播散性帶狀皰疹。一般發(fā)生于惡性腫瘤、年老體弱、長期使用激素或免疫抑制劑等抵抗力下降的人群，病毒隨血液播散遍及全身而產(chǎn)生水痘樣皮疹[1]。多數(shù)播散性帶狀皰疹患者通常是先有成簇、節(jié)段性皮疹出現(xiàn), 而后出現(xiàn)播散。本例患者腎移植術(shù)后11 年，長期服用免疫抑制劑，且藥物劑量較大，故免疫力極為低下，為易發(fā)生播散性帶狀皰疹的人群。對于本病例治療上我們存在失誤，首診考慮為大皰性類天皰瘡，基于不讓病情進(jìn)展，我們在病理結(jié)果未回報的情況下給予糖皮質(zhì)激素治療，這增加了患者后續(xù)肺部感染的機(jī)會；此次發(fā)病使體內(nèi)防御系統(tǒng)遭到破壞，繼而出現(xiàn)嚴(yán)重的肺部感染，且為細(xì)菌及真菌合并感染，盡管給予效果好、副作用小的卡泊芬凈、利奈唑胺等較強(qiáng)的抗菌藥物，感染仍未得到控制，肺部感染逐漸加重，且誘發(fā)了心功能不全，一般情況急劇下降，在此基礎(chǔ)上又出現(xiàn)急性腦血管病。由于病情過重?fù)尵葻o效死亡。該患者病程僅2 周，進(jìn)展迅速。臨床上值得重視。此病例提示我們此后在臨床上遇到水皰類疾病，建議在病理結(jié)果匯報前應(yīng)謹(jǐn)慎使用糖皮質(zhì)激素，尤其是免疫功能低下的人群。

[1] 趙辨. 臨床皮膚病學(xué) [M]. 3版. 南京: 江蘇科學(xué)技術(shù)出版社, 2001: 299- 302.