王慧 王 成鋒 王 靖 高 紀東 吳 鐵城 方 儀 王 仲照 楊 亞鵬 王 翔

北京協(xié)和醫(yī)學院中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院乳腺外科，北京 100021

隨著乳腺癌保乳手術及前哨淋巴結活檢技術在臨床的廣泛開展，乳腺核磁（MRI）和鉬靶對病灶的評價作用及超聲對淋巴結的評價作用也日益凸顯。作為保乳術前的常規(guī)篩查手段，MRI可以幫助臨床醫(yī)生更好地選擇適合保乳的患者。超聲對腋窩淋巴結狀態(tài)的預測有利于臨床術式的選擇，從而避免不必要的前哨淋巴結活檢。鉬靶則具有自己獨特的診斷優(yōu)勢，可以發(fā)現(xiàn)存在細小鈣化的患者，從而有利于導管內(nèi)癌的早期診斷。三種檢查手段在乳腺癌的診療過程中各有側(cè)重，相輔相成，尤其是早期乳腺癌行保乳術或前哨淋巴結活檢術的患者。本文旨在分析這三種臨床常規(guī)檢查手段在評價早期乳腺癌及其腋窩淋巴結狀態(tài)方面的意義。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院2010年7月至2011年8月收治的行前哨淋巴結活檢術的281例乳腺癌患者的臨床影像學及病理學資料，患者最小年齡為21歲，最大為91歲，平均年齡為（48.48±0.7）歲；162例處于月經(jīng)前期，114例已絕經(jīng)，1例處于圍絕經(jīng)期，4例資料缺失；153例為左乳癌，121例為右乳癌，5例為雙乳癌，2例資料缺失；16例體檢腫瘤不可觸及。222例行乳腺超聲檢查并發(fā)現(xiàn)明確腫物，106例行乳腺鉬靶并發(fā)現(xiàn)明確腫物或鈣化，143例行乳腺核磁檢查并發(fā)現(xiàn)明確病灶，51例同時具有超聲、鉬靶及乳腺MRI結果，且病理證實為單發(fā)腫物。T1期腫瘤患者177例，T2期58例，無T3期患者，資料缺失者46例，其中大部分為外院局切術后或其原發(fā)腫物大小無法考證的病例。66例有前哨淋巴結轉(zhuǎn)移并行腋窩淋巴結清掃，其中N1期53例，N2期8例，N3期5例。前哨淋巴結轉(zhuǎn)移診斷以術后常規(guī)石蠟病理切片檢查結果為準，未進行淋巴結組織的連續(xù)切片及免疫組化檢查。

1.2 統(tǒng)計學分析方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，三種檢測手段的預測效果評價應用秩和檢驗；淋巴結狀態(tài)的五種因素評價應用χ2檢驗，部分應用Fisher精確檢驗進行單因素分析，獲得相關危險因素后再應用Logistic回歸分析方法進行多因素分析；對評價淋巴結狀態(tài)的五種因素分別建立ROC曲線，并計算曲線下面積。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同檢測手段對腫瘤大小的預測

腫瘤部位包括外上、內(nèi)上、內(nèi)下、外下、上象限、內(nèi)象限、下象限、外象限及中央?yún)^(qū)，查體及超聲檢測腫瘤部位的Kappa值為0.528，一致性中等。

51例同時具有超聲、鉬靶及乳腺MRI結果的患者中，四種檢測手段的腫瘤最大徑方差齊（P=0.497），但不符合正態(tài)分布（P=0.011），故四組數(shù)據(jù)比較應用非參數(shù)秩和檢驗。結果顯示四組數(shù)據(jù)間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.512），即超聲、鉬靶及核磁都能正確反映腫瘤的實際病理大小，且超聲優(yōu)于鉬靶及核磁（表1）。

表11 不同檢測手段對腫瘤最大徑大小的預測情況

2.2 預測腋窩淋巴結狀態(tài)的單因素分析

對淋巴結門部結構、血流信號、淋巴結長短徑之比、超聲提示結果及核磁提示結果對腋窩淋巴結狀態(tài)的預測情況行χ2檢驗或Fisher精確檢驗，僅超聲提示結果的P值小于0.05，具有統(tǒng)計學意義。而核磁提示結果的P值為0.055，趨于有統(tǒng)計學意義；其余變量的P值均大于0.05，無統(tǒng)計學意義（表2）。對該五個變量行Logistic多因素分析，未得到有統(tǒng)計學意義的模型。

表22 預測腋窩淋巴結狀態(tài)的單因素分析

2.3 各因素預測腋窩淋巴結狀態(tài)的真實性評價

淋巴結門部結構及淋巴結長短徑之比的約登指數(shù)均＜0，提示其對腋窩淋巴結是否轉(zhuǎn)移的預測效果不佳。血流信號、超聲提示結果、核磁提示結果的約登指數(shù)均＞0，提示這三項對腋窩淋巴結是否轉(zhuǎn)移具有一定的預測價值（表3）。

表33 各因素預測腋窩淋巴結狀態(tài)的真實性評價

2.4 各因素預測腋窩淋巴結狀態(tài)的ROCROC曲線

對淋巴結門部結構、血流信號、淋巴結長短徑之比、超聲提示結果及MRI提示結果建立ROC曲線，發(fā)現(xiàn)曲線下面積均小于0.6。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，乳腺超聲、鉬靶及MRI都能真實的反映乳腺惡性腫瘤的大小，且超聲的結果與實際病理結果最為接近。但對查體確定腫瘤部位及超聲提示腫瘤部位進行比較，結果顯示一致性中等（Kappa值為0.528），這可能與超聲檢查時患者平臥位及腫瘤活動度有關。

對于臨床早期的乳腺癌患者，傾向于行保乳及前哨淋巴結活檢術，故術前檢查較充分。本研究比較了51例患者的超聲、鉬靶、MRI及病理檢查結果，結果顯示四種手段在評價惡性腫瘤大小方面無差異，且顯示病灶最大徑均數(shù)的優(yōu)劣排序為：MRI＞鉬靶＞超聲＞病理。這可能與MRI的敏感性較高有關，在計算腫瘤大小時囊括了周圍部分強化的正常腺體。有文獻報道，MRI在診斷腫瘤良惡性方面具有較好的準確性，其敏感性為94%～100%，特異性為53%～97%[1]。

轉(zhuǎn)移淋巴結在超聲檢查時經(jīng)常表現(xiàn)為無淋巴結門部結構、有血流信號、皮質(zhì)增厚、髓質(zhì)變薄或淋巴結長短徑變小等變化[2]。Kuna等[3]發(fā)現(xiàn)，以淋巴結門部結構的消失判斷淋巴結為惡性的陽性預測值較高，約為99.55%。而Ahuja等[4]發(fā)現(xiàn)，以淋巴門結構消失聯(lián)合縱橫徑之比小于2這項指標預測淋巴結轉(zhuǎn)移與否的準確性可高達88%。本研究的單因素分析及預測效力分析并未發(fā)現(xiàn)淋巴結門部結構的預測真實性有統(tǒng)計學意義，可能與數(shù)據(jù)缺失較多有關。

轉(zhuǎn)移的淋巴結形態(tài)常為圓形，而非正常的為橢圓形，既往研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結的長短徑之比常小于2。低縱橫比是惡性淋巴結的特征，且比值越小，診斷意義越大[5]，對于不同部位的淋巴結應使用不同的縱橫比標準來判斷淋巴結的性質(zhì)[6]。研究顯示，當淋巴結短徑大于1 cm時，應懷疑其為惡性[3]。

正常良性淋巴結內(nèi)亦可見血流，但血流分布規(guī)則，而惡性淋巴結因受到腫瘤細胞分泌的血管生成因子誘導，產(chǎn)生了許多畸變的營養(yǎng)血管，彩色多普勒超聲顯示淋巴結內(nèi)粗細不等的點條狀血流信號，走行紊亂，且血流多分布于淋巴結周邊[7]。本研究中，血流信號的約登指數(shù)大于0，提示其具有一定的預測意義。

超聲提示淋巴結狀態(tài)應用Fisher檢驗發(fā)現(xiàn)P值為0.006，且約登指數(shù)為0.270，說明我院超聲檢測可在一定程度上反映淋巴結狀態(tài)綜合診斷（即有無轉(zhuǎn)移）的真實情況，對臨床醫(yī)生的治療決策有一定的提示意義。而因乳腺線圈所限，MRI在檢查時未能包括全部腋窩淋巴結，故在診斷腋窩淋巴結狀態(tài)時存在缺陷[8]；但本研究卡方檢驗仍發(fā)現(xiàn)其P值為0.055，趨向于有統(tǒng)計學意義，期望適當擴大樣本量后能得到相關性結果。

因前哨淋巴結活檢能夠正確反映腋窩淋巴結狀態(tài)[9]，故本文用前哨淋巴結有無轉(zhuǎn)移來預測腋窩淋巴結轉(zhuǎn)移情況。對淋巴結門部結構、血流信號、淋巴結長短徑之比、超聲提示結果及MRI提示結果建立ROC曲線，發(fā)現(xiàn)曲線下面積均小于0.6，診斷效果不是十分理想。

本研究發(fā)現(xiàn)，臨床常規(guī)乳腺檢測手段均能夠準確反映腫瘤實際大小，且以超聲最佳。超聲診斷技術能夠客觀評價腋窩淋巴結狀態(tài)并為臨床治療決策提供指導意義。因入組病例尚少，上述結果還需更大規(guī)模的臨床試驗來驗證。日后希望能夠通過更為適當?shù)挠跋駥W檢查手段預測臨床實際情況，如腋窩淋巴結狀態(tài)，從而指導臨床決策，避免不必要的前哨淋巴結活檢或腋窩淋巴結清掃，使臨床患者獲益。

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