楊練+李見+譚玲+熊新文+黃云霞

摘 ? 要 ? 目的：探討新醫(yī)改前后公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用變化趨勢，為控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲提供依據(jù)。方法：對四川省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)2007-2013年次均門診費(fèi)用、次均住院費(fèi)用及變化趨勢進(jìn)行統(tǒng)計描述分析。結(jié)果：2007年以來全省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)次均門急診費(fèi)用平均增長速度分別為11.30%、，12.03%和10.45%;次均住院費(fèi)用平均增長速度分別為11.47%、10.78%和12.64%。藥品費(fèi)用是各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用主體，2012年后檢查化驗費(fèi)用構(gòu)成比下降而技術(shù)勞務(wù)費(fèi)用構(gòu)成比有所上升。結(jié)論：建議控制藥品費(fèi)用，推進(jìn)支付方式改革，提高基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，加強(qiáng)政府監(jiān)管，促進(jìn)公立醫(yī)院良性發(fā)展以有效控制醫(yī)療費(fèi)用過快上漲。

關(guān)鍵詞 ? ?醫(yī)療費(fèi)用 ? ?公立醫(yī)療機(jī)構(gòu) ? ?次均門診費(fèi)用 ? ?次均住院費(fèi)用

中圖分類號：R197.3 ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C ? ? ? ? ? ?文章編號：1006-1533（2014）23-0062-05

Analysis of the medical expenses in the public medical institutions

of Sichuan Province from 2007 to 2013*

YANG Lian1**， LI Jian2， TAN Ling2， XIONG Xinwen2， HUANG Yunxia1

（1. School of Management， Chengdu University of Traditional Chinese Medicine， Chengdu 611137， China;

2. Department of Planning and Finance， Health and Family Planning Commission of Sichuan Province， Chengdu 610041， China）

ABSTRACT ? Objective： To discuss the changing trend of the average expense in the public medical institutions before and after the new medical reform and provide a basis for controlling the unreasonable rise of medical expenses. Methods： The average expenses of outpatients and inpatients and their changing trend in the public medical institutions of Sichuan Province from 2007 to 2013 were statistically analyzed. Results： The average growth rates of the average expenses of outpatients and inpatients in the public medical institutions， the public hospitals or the community-level medical and health care institutions were 11.30%， 12.03% or 10.45% and 11.47%， 10.78% or 12.64%， respectively. Drug expense was the largest part of average expenses in all kinds of medical institutions. The constituent ratio of the examination and laboratory test expenses decreased while that of the technical services expenses rose after 2012. Conclusion： The measures， such as controlling the drug expenses， promoting the payment reform， improving the service capacity of the community-level medical and health care institutions and strengthening government supervision， should be taken to promote the benign development of the public medical institutions so as to effectively prevent medical expenses from rising too fast.

KEY WORDS ? ?medical expenses; public medical institution; average outpatient expenses; average inpatients expenses

截至到2013年，新醫(yī)改進(jìn)行到第5年，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的進(jìn)度和深度雖不一致，但都將共同面臨著保險擴(kuò)大、患者需求進(jìn)一步釋放、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源需求增加、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、通貨膨脹等多項變化，而這些變化均可能導(dǎo)致次均費(fèi)用繼續(xù)上漲。次均費(fèi)用往往是衛(wèi)生行政管理人員和衛(wèi)生管理研究者用來衡量和評價醫(yī)療費(fèi)用水平的指標(biāo)。醫(yī)療費(fèi)用如果增長過快，必然導(dǎo)致廣大居民從保險擴(kuò)大中獲得的受益大打折扣。為探索新醫(yī)改前后次均費(fèi)用的變化趨勢，本研究對四川省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)2007-2013年次均門診費(fèi)用、住院費(fèi)用進(jìn)行分析，為進(jìn)一步深化新醫(yī)改提供政策參考依據(jù)。

資料與方法

資料來源

本研究所指的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要包括城市醫(yī)院、城市中醫(yī)院、縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。次均費(fèi)用是指門急診患者平均醫(yī)療費(fèi)用和出院患者平均醫(yī)療費(fèi)用。所需數(shù)據(jù)主要來源于四川省衛(wèi)生財務(wù)年報。

數(shù)據(jù)處理

分別利用Excel 2007和SPSS 17.0軟件包錄入數(shù)據(jù)，利用統(tǒng)計描述對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析比較。

結(jié)果與分析

次均費(fèi)用總體情況

2013年，四川省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均門急診費(fèi)用為110.31元，次均住院費(fèi)用3 800.69元。其中，公立醫(yī)院次均門急診費(fèi)用為180.33元，次均住院費(fèi)用6 379.98元;基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（城市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）次均門急診費(fèi)用54.29元，次均住院費(fèi)用1 195.00元; 2007年以來全省次均門急診費(fèi)用，次均住院費(fèi)用平均增長速度為11.30%、和11.47%;公立醫(yī)院兩類費(fèi)用平均增長速度為12.03%和10.78%;基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)兩類費(fèi)用平均增長速度為10.45%和12.64%。與過去幾年比較，2013年除了公立醫(yī)院次均門急診費(fèi)用外，各項次均費(fèi)用環(huán)比增速均下降（表1）。

次均費(fèi)用結(jié)構(gòu)

次均門急診費(fèi)用結(jié)構(gòu)

2013年，四川省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均門急診費(fèi)用（110.31元）中，藥品費(fèi)用為55.84元，占50.62%;檢查化驗費(fèi)用28.36元，占25.71%;體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的掛號費(fèi)、診查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)等共22.98元，僅占20.83 %。2007年以來，藥品費(fèi)用在次均門診費(fèi)用的占比變化不明顯，穩(wěn)定在49%左右;2007-2011年檢查化驗費(fèi)用占比有上升的趨勢，2012年開始下降;技術(shù)勞務(wù)費(fèi)用2007年到2011年占比下降，但2012年后開始上升，2013年達(dá)20.83%。

2013年，四川省公立醫(yī)院次均門急診費(fèi)用（180.33元）中，藥品費(fèi)用為84.25元，占46.71%;檢查化驗費(fèi)用53.97元，占29.93%;技術(shù)勞務(wù)費(fèi)用36.08元，占20.02%。2007年以來，各類費(fèi)用占比的變化趨勢是：藥品費(fèi)用占比相對穩(wěn)定，技術(shù)勞務(wù)費(fèi)用有上升趨勢而檢查化驗費(fèi)用變化情況與全省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體情況相似。

2013年，四川省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均門急診費(fèi)用（54.29元）中，藥品費(fèi)用為27.42元，占50.51%;檢查化驗費(fèi)用8.00 元，占14.74%;技術(shù)勞務(wù)費(fèi)用12.56元，占23.14%。2007年以來，藥品費(fèi)用在次均門診費(fèi)用的占比有所下降，從2007年的55.20%下降到2013年的50.51%，特別是2011年下降明顯，比2010年低了近5個百分點(diǎn)，說明基本藥物制度在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施效果顯著;檢查化驗費(fèi)用2007-2011年占比有上升趨勢，2012年開始下降;技術(shù)勞務(wù)費(fèi)用占比波動中維持相對穩(wěn)定（表2）。

次均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)

2013年，在四川省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用（3 800.69元）中，藥品費(fèi)用為1 541.94元，占40.57%;檢查化驗費(fèi)用475.47元，占12.51%;技術(shù)勞務(wù)費(fèi)1 576.53元，占41.48%。2007年以來，藥品費(fèi)用在次均住院費(fèi)用的占比基本穩(wěn)定在40%左右;檢查化驗費(fèi)用2007年到2011年占比上升，2012年開始下降;技術(shù)勞務(wù)費(fèi)用占比2007年到2011年下降，2012年開始上升。

2013年，在四川省公立醫(yī)院次均住院費(fèi)用（6 379.98元）中，藥品費(fèi)用為2 306.64元，占36.15%;檢查化驗費(fèi)用858.11元，占13.45%;技術(shù)勞務(wù)費(fèi)2 641.95元，僅占41.41%。過去7年，藥品費(fèi)用占比逐年下降，從2007年的39.12%下降到2013年的36.15%，其余兩類費(fèi)用占比變化情況與四川省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體情況一致。

2013年，在四川省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用（1 195.00元）中，藥品費(fèi)用為564.32元，占47.22%;檢查化驗費(fèi)用84.96元，占7.12%;技術(shù)勞務(wù)費(fèi)501.30元，僅占41.95%。2007年以來，藥品費(fèi)用在次均住院費(fèi)用的占比總體程下降趨勢，2009年新醫(yī)改后該趨勢更為明顯，從2009年的53.60%下降到2013年的47.22%;其余兩類費(fèi)用占比變化情況與四川省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體情況一致（表3）。

各類費(fèi)用對次均費(fèi)用增長的貢獻(xiàn)[1]

大多數(shù)年份次均門急診費(fèi)用的增長，主要由藥品費(fèi)用的增長引起，所占份額幾乎都在50%以上，2009年基層醫(yī)療甚至高達(dá)81.34%，2013年全省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)高達(dá)80.83%。值得注意的是，可能因為基本藥物制度的實施，2011年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥費(fèi)首次出現(xiàn)負(fù)增長，拉低了門急診費(fèi)用。在2011年及以前，檢驗化驗費(fèi)是引起幾乎所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診費(fèi)用上漲的第二個因素，2012年后技術(shù)勞務(wù)費(fèi)逐漸代替檢驗化驗費(fèi)成為了拉高次均門急診費(fèi)用的次要因素。

藥費(fèi)上漲仍然是推高次均住院費(fèi)用的主要因素。2011年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均費(fèi)用出現(xiàn)負(fù)增長，藥費(fèi)下降是主要原因，份額高達(dá)831.29%。2012年后各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)勞務(wù)費(fèi)用逐漸取代藥費(fèi)成為了促使住院費(fèi)用上漲的首要原因（表4）。

討論

控制藥品費(fèi)用是降低醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵

本研究發(fā)現(xiàn)“取消藥品加成”能夠在一定程度上降低醫(yī)療費(fèi)用，但藥費(fèi)上漲仍然是推高醫(yī)療費(fèi)用不可忽視的因素。藥品加成僅僅是藥品流通環(huán)節(jié)的最后一個加價環(huán)節(jié)，實際上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的利潤還包括各種“明扣”和“暗扣”。研究表明，醫(yī)院銷售藥品的利潤率（含回扣）大致在20%～50%，相關(guān)人員的回扣大致在10%～30%，僅這兩部分就占了藥品零售價格的30%～70%左右[2]。由此可見，要真正降低藥品費(fèi)用首先要降低藥品價格，必須打破醫(yī)院“壟斷性”買藥的市場地位，在有監(jiān)管的情況下，允許零售藥店銷售處方藥，形成價格競爭;改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，改革醫(yī)生薪酬制度，同時加大反商業(yè)賄賂的力度，增強(qiáng)對商業(yè)賄賂行為的處罰，增大醫(yī)院和醫(yī)生不規(guī)范行為的監(jiān)管力度，減少或弱化醫(yī)院和醫(yī)生的趨利行為。

推進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革，加強(qiáng)費(fèi)用控制

我省絕大多數(shù)公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用支付方式為按服務(wù)項目付費(fèi)，屬于后付制。此種支付方式由醫(yī)療服務(wù)的支付方承擔(dān)所有的財務(wù)風(fēng)險，醫(yī)療服務(wù)提供方無任何激勵機(jī)制提高醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量和降低醫(yī)療費(fèi)用[3]。改變目前以按服務(wù)項目付費(fèi)為主的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，變“后付制”為“預(yù)付制”，逐步推行總額預(yù)付制、按人頭付費(fèi)和按病種付費(fèi)方式，增加醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生成本意識，有效減少不必要的醫(yī)療服務(wù)，避免醫(yī)院由“以藥養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙栽O(shè)備養(yǎng)醫(yī)”，保證醫(yī)療資源得到有效利用[4]，降低醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。

提高基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，有效引導(dǎo)就診流向

過去7年，四川省各級醫(yī)院門急診人次數(shù)和住院人次數(shù)均不斷增加。伴隨著需求數(shù)量的增加，患者對衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量偏好也體現(xiàn)得更加明顯，城市醫(yī)院和縣級醫(yī)院就診比重增大[5]，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)比重下降，高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)意味著高成本、高價格和高費(fèi)用。要有效控制醫(yī)療費(fèi)用增長，必須加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)，有效引導(dǎo)就診流向。措施包括：注重衛(wèi)生人才培養(yǎng)，提高衛(wèi)生技術(shù)水平，增強(qiáng)居民對基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的認(rèn)同感;通過提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)帶動基本醫(yī)療的開展，在居民中樹立口碑，增加轄區(qū)居民對機(jī)構(gòu)的信任等。

加強(qiáng)政府監(jiān)管，促進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性發(fā)展

醫(yī)療衛(wèi)生本身存在著特殊性，市場機(jī)制難以完全發(fā)揮作用，這就要求政府有必要進(jìn)行市場監(jiān)管。政府監(jiān)管主要涉及行業(yè)準(zhǔn)入、大型醫(yī)用設(shè)備的投入監(jiān)控、醫(yī)藥服務(wù)價格調(diào)整和監(jiān)控、服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督等。對高精尖設(shè)備和技術(shù)的使用應(yīng)實施總量控制，杜絕機(jī)構(gòu)之間的設(shè)備競賽，提高現(xiàn)有設(shè)備使用和運(yùn)行效率。調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者的勞務(wù)價值，引導(dǎo)醫(yī)生將關(guān)注點(diǎn)轉(zhuǎn)移到提高自身技術(shù)水平等。

參考文獻(xiàn)

毛正中， 龔志平， 蔣家林， 等.城市醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)用變化及原因分析[J]. 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究， 2002（2）： 20-22.

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孫雪玲， 朱小余. 醫(yī)療保險費(fèi)用支付方式的選擇分析[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)， 2012， 39（23）： 6185-6186.

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（收稿日期：2014-07-16）

推進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革，加強(qiáng)費(fèi)用控制

我省絕大多數(shù)公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用支付方式為按服務(wù)項目付費(fèi)，屬于后付制。此種支付方式由醫(yī)療服務(wù)的支付方承擔(dān)所有的財務(wù)風(fēng)險，醫(yī)療服務(wù)提供方無任何激勵機(jī)制提高醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量和降低醫(yī)療費(fèi)用[3]。改變目前以按服務(wù)項目付費(fèi)為主的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，變“后付制”為“預(yù)付制”，逐步推行總額預(yù)付制、按人頭付費(fèi)和按病種付費(fèi)方式，增加醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生成本意識，有效減少不必要的醫(yī)療服務(wù)，避免醫(yī)院由“以藥養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙栽O(shè)備養(yǎng)醫(yī)”，保證醫(yī)療資源得到有效利用[4]，降低醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。

提高基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，有效引導(dǎo)就診流向

過去7年，四川省各級醫(yī)院門急診人次數(shù)和住院人次數(shù)均不斷增加。伴隨著需求數(shù)量的增加，患者對衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量偏好也體現(xiàn)得更加明顯，城市醫(yī)院和縣級醫(yī)院就診比重增大[5]，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)比重下降，高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)意味著高成本、高價格和高費(fèi)用。要有效控制醫(yī)療費(fèi)用增長，必須加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)，有效引導(dǎo)就診流向。措施包括：注重衛(wèi)生人才培養(yǎng)，提高衛(wèi)生技術(shù)水平，增強(qiáng)居民對基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的認(rèn)同感;通過提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)帶動基本醫(yī)療的開展，在居民中樹立口碑，增加轄區(qū)居民對機(jī)構(gòu)的信任等。

加強(qiáng)政府監(jiān)管，促進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性發(fā)展

醫(yī)療衛(wèi)生本身存在著特殊性，市場機(jī)制難以完全發(fā)揮作用，這就要求政府有必要進(jìn)行市場監(jiān)管。政府監(jiān)管主要涉及行業(yè)準(zhǔn)入、大型醫(yī)用設(shè)備的投入監(jiān)控、醫(yī)藥服務(wù)價格調(diào)整和監(jiān)控、服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督等。對高精尖設(shè)備和技術(shù)的使用應(yīng)實施總量控制，杜絕機(jī)構(gòu)之間的設(shè)備競賽，提高現(xiàn)有設(shè)備使用和運(yùn)行效率。調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者的勞務(wù)價值，引導(dǎo)醫(yī)生將關(guān)注點(diǎn)轉(zhuǎn)移到提高自身技術(shù)水平等。

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（收稿日期：2014-07-16）

推進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革，加強(qiáng)費(fèi)用控制

我省絕大多數(shù)公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用支付方式為按服務(wù)項目付費(fèi)，屬于后付制。此種支付方式由醫(yī)療服務(wù)的支付方承擔(dān)所有的財務(wù)風(fēng)險，醫(yī)療服務(wù)提供方無任何激勵機(jī)制提高醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量和降低醫(yī)療費(fèi)用[3]。改變目前以按服務(wù)項目付費(fèi)為主的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，變“后付制”為“預(yù)付制”，逐步推行總額預(yù)付制、按人頭付費(fèi)和按病種付費(fèi)方式，增加醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生成本意識，有效減少不必要的醫(yī)療服務(wù)，避免醫(yī)院由“以藥養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙栽O(shè)備養(yǎng)醫(yī)”，保證醫(yī)療資源得到有效利用[4]，降低醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。

提高基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，有效引導(dǎo)就診流向

過去7年，四川省各級醫(yī)院門急診人次數(shù)和住院人次數(shù)均不斷增加。伴隨著需求數(shù)量的增加，患者對衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量偏好也體現(xiàn)得更加明顯，城市醫(yī)院和縣級醫(yī)院就診比重增大[5]，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)比重下降，高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)意味著高成本、高價格和高費(fèi)用。要有效控制醫(yī)療費(fèi)用增長，必須加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)，有效引導(dǎo)就診流向。措施包括：注重衛(wèi)生人才培養(yǎng)，提高衛(wèi)生技術(shù)水平，增強(qiáng)居民對基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的認(rèn)同感;通過提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)帶動基本醫(yī)療的開展，在居民中樹立口碑，增加轄區(qū)居民對機(jī)構(gòu)的信任等。

加強(qiáng)政府監(jiān)管，促進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性發(fā)展

醫(yī)療衛(wèi)生本身存在著特殊性，市場機(jī)制難以完全發(fā)揮作用，這就要求政府有必要進(jìn)行市場監(jiān)管。政府監(jiān)管主要涉及行業(yè)準(zhǔn)入、大型醫(yī)用設(shè)備的投入監(jiān)控、醫(yī)藥服務(wù)價格調(diào)整和監(jiān)控、服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督等。對高精尖設(shè)備和技術(shù)的使用應(yīng)實施總量控制，杜絕機(jī)構(gòu)之間的設(shè)備競賽，提高現(xiàn)有設(shè)備使用和運(yùn)行效率。調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者的勞務(wù)價值，引導(dǎo)醫(yī)生將關(guān)注點(diǎn)轉(zhuǎn)移到提高自身技術(shù)水平等。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2014-07-16）