方政

摘 ? 要 ? 目的：探討應(yīng)用胸腔鏡單操作孔胸腺擴大切除術(shù)治療老年眼肌型重癥肌無力的中、遠(yuǎn)期療效及肌無力危象發(fā)生情況。方法：回顧性分析我院2008年1月-2013年1月收治的78例老年眼肌型重癥肌無力患者的資料，以其中接受胸腔鏡單操作孔胸腺擴大切除術(shù)治療的40例患者為觀察組、接受胸骨劈開胸腺切除術(shù)治療的38例患者為對照組，比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后的鎮(zhèn)痛藥物使用量、住院時間、癥狀改善率和肌無力危象發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后的鎮(zhèn)痛藥物使用量和住院時間均顯著少于對照組，且術(shù)后肌無力危象發(fā)生率也顯著低于對照組（分別為2.5%和15.8%），但兩組患者的術(shù)后癥狀改善率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：應(yīng)用胸腔鏡單操作孔胸腺擴大切除術(shù)治療老年眼肌型重癥肌無力的中期療效更好，并可顯著降低患者術(shù)后肌無力危象的發(fā)生風(fēng)險。

關(guān)鍵詞 ? ?胸腔鏡 ? ?胸腺擴大切除術(shù) ? ?眼肌型重癥肌無力 ? ?肌無力危象

中圖分類號：R655.7; R746.1 ? ? ? ? ? ?文獻標(biāo)識碼：B ? ? ? ? ? ?文章編號：1006-1533（2014）23-0053-04

Mid- and long-term efficacy and myasthenic crisis situation

of thoracoscopic single hole enlarged thymectomy in the treatment

of 40 cases of elderly patients with ocular myasthenia gravis*

FANG Zheng**

（Department of Cardiothoracic Surgery， The First Peoples Hospital of Jiujiang City， Jiangxi 332000， China）

Abstract ? Objective： To investigate the mid- and long-term efficacy and myasthenic crisis situation of thoracoscopic single hole enlarged thymectomy in the treatment of elderly patients with ocular myasthenia gravis. Methods： Seventy-eight cases of elderly patients with ocular myasthenia gravis treated from January， 2008 to January， 2013 in our hospital were retrospectively analyzed， in which they were divided into an observation group （40 cases， treated by the single hole thoracoscopic enlarged thymectomy） and a control group （38 cases， treated by sternotomy thymectomy）. The times for operation and hospitalization， the bleeding volume during operation， the amount of the use of postoperative analgesic drugs， the improvement of symptoms and the occurrence of myasthenia gravis crisis were compared between two groups. Results： The times for operation and hospitalization， the bleeding volume and the amount of the use of postoperative analgesic drugs were significantly lower in the observation group than in the control group， however， the improvement of symptoms had no significant difference between two groups. One cases （2.5%） of postoperative myasthenic crisis occurred in the observation group while 6 cases （15.8%） in the control group. the comparison between two groups had significant difference. Conclusion： The mid-term efficacy of thoracoscopic single hole enlarged thymectomy in the treatment of elderly patients with ocular myasthenia gravis is much better and it can significantly reduce the incidence of postoperative myasthenia gravis crisis.

Key words ? ?thoracoscopy; enlarged thymectomy; ocular myasthenia gravis; myasthenia gravis crisis

重癥肌無力是一種累及神經(jīng)肌肉接頭的自身免疫性疾病，大量研究證實其與胸腺密切相關(guān)[1]，且臨床已發(fā)現(xiàn)應(yīng)用胸腺切除術(shù)聯(lián)合縱膈脂肪組織清除術(shù)治療胸腺瘤所致重癥肌無力的效果較好[2]。隨著胸腔鏡技術(shù)的問世及發(fā)展，胸腔鏡輔助的胸腺切除術(shù)逐漸取代了常規(guī)的胸骨正中劈開術(shù)。但因為是新型手術(shù)方式，故對其用于重癥肌無力治療仍存在著較多的爭議。筆者進行了一項研究，以分析應(yīng)用胸腔鏡單操作孔胸腺擴大切除術(shù)治療老年眼肌型重癥肌無力的中、遠(yuǎn)期療效及肌無力危象發(fā)生情況，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

資料與方法

一般資料

回顧性分析我院2008年1月-2013年1月收治的78例老年眼肌型重癥肌無力患者的資料。所有患者的年齡均≥60歲且符合眼肌型重癥肌無力的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，Osserman分級為Ⅰ級，具有胸腺切除術(shù)指征，并已排除存在手術(shù)禁忌證、胸腺增生、肝（腎）功能不全、凝血功能障礙和精神性疾病的患者。根據(jù)手術(shù)方式的不同，將78例患者分為觀察組和對照組，其中觀察組有40例患者，接受胸腔鏡單操作孔胸腺擴大切除術(shù)治療;對照組有38例患者，接受胸骨劈開胸腺切除術(shù)治療。比較兩組患者的性別、年齡、病程、圍術(shù)期處理和合并癥等一般資料，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（表1）。

手術(shù)方式

胸腔鏡單操作孔胸腺擴大切除術(shù)

患者取左側(cè)臥位并向后傾30°，全身麻醉成功后作雙腔氣管插管術(shù)，單側(cè)肺部通氣。胸腔鏡于右側(cè)進胸，在腋中線第6肋間作1 cm切口作為觀察孔、腋前線第3肋間作1 cm切口作為單操作孔，沿著上腔靜脈走向于膈神經(jīng)上方切開橫膈膜。在膈神經(jīng)與胸骨交匯處采用卵圓鉗分離胸腺與縱膈胸膜，向上提起胸腺峽部并分別向上、向下分離，暴露無名靜脈，再使用血管夾夾住分支靜脈，沿著縱隔胸膜將胸腺完整剝離，同時清除縱膈處的脂肪組織。仔細(xì)檢查出血狀況后，常規(guī)放置引流管、縫合切口創(chuàng)面。

胸骨劈開胸腺切除術(shù)

患者取仰臥位、肩部墊高位，全身麻醉成功后作單腔氣管插管術(shù)，然后于胸骨正中切口，劈開胸骨，切除胸腺組織和縱膈脂肪組織。

觀察指標(biāo)

比較兩組患者的中期療效（手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后的鎮(zhèn)痛藥物使用量和住院時間）、遠(yuǎn)期療效（術(shù)后癥狀改善情況）和術(shù)后肌無力危象發(fā)生情況。其中，術(shù)后癥狀改善情況采用《重癥肌無力日常生活活動能力量 表》（Myasthenia Gravis Activities of Daily Living Scale）[4]評定——癥狀完全緩解：治療后經(jīng)?？茩z查，已無疾病癥狀和體征（除單純閉眼無力外）且對日常生活沒有任何影響;癥狀改善：治療后經(jīng)?？茩z查，疾病癥狀和體征顯著改善、治療用藥劑量顯著減少且對日常生活影響較小;癥狀無改善：疾病癥狀、體征和治療用藥劑量較手術(shù)前無顯著變化，對日常生活影響較大;癥狀加重：疾病癥狀和體征較手術(shù)前顯著加劇、治療用藥劑量顯著增加，嚴(yán)重影響日常生活。

統(tǒng)計學(xué)處理

研究數(shù)據(jù)采用SPSS（18.0版）統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。兩組的計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

兩組患者的中期療效比較

與對照組相比，觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后的鎮(zhèn)痛藥物使用量和住院時間均顯著減少（表2）。

兩組患者的遠(yuǎn)期療效比較

比較兩組患者的癥狀改善情況，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

兩組患者術(shù)后肌無力危象發(fā)生情況比較

觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)肌無力危象1例，發(fā)生率為2.5%;對照組患者術(shù)后出現(xiàn)肌無力危象6例，發(fā)生率為15.8%。比較兩組差異，有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.04，P=0.009）。

討論

胸腔鏡單操作孔胸腺擴大切除術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、并發(fā)癥發(fā)生率低和患者術(shù)后恢復(fù)時間短等優(yōu)勢，是治療重癥肌無力的主要手段之一[5]。胸骨劈開胸腺切除術(shù)要求由胸骨正中切開、直視下操作，具有清晰的手術(shù)視野，有助于徹底清除縱膈脂肪，但手術(shù)創(chuàng)傷程度嚴(yán)重，而且術(shù)前常規(guī)使用的糖皮質(zhì)激素還容易導(dǎo)致重癥肌無力患者的傷口愈合不良。相比之下，應(yīng)用胸腔鏡單操作孔胸腺擴大切除術(shù)不需胸骨正中切開，對患者的呼吸功能幾乎沒有影響，適用于老年重癥肌無力患者[6]。此外，應(yīng)用胸腔鏡單操作孔胸腺擴大切除術(shù)治療的手術(shù)創(chuàng)傷小，有利于改善患者的術(shù)后生活質(zhì)量。無論應(yīng)用何種手術(shù)方式，外科醫(yī)師均應(yīng)確保手術(shù)的安全性，后者包括手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中出血和術(shù)后引流等情況。大量研究證實，胸腔鏡單操作孔胸腺擴大切除術(shù)的手術(shù)安全性更好，尤其適用于老年眼肌型重癥肌無力患者治療。胸腔鏡單操作孔胸腺擴大切除術(shù)的手術(shù)指征包括胸腺良性疾病和胸腺瘤（<3 cm），但不宜用于胸腺惡性腫瘤和胸膜粘連等疾病的治療[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，與胸骨劈開胸腺切除術(shù)相比，接受胸腔鏡單操作孔胸腺擴大切除術(shù)患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后的鎮(zhèn)痛藥物使用量和住院時間均顯著減少。應(yīng)用胸腔鏡單操作孔胸腺擴大切除術(shù)治療還有利于保護靜脈不受損傷，同時因其操作采用鈍性分離方式，術(shù)中出血量較少，手術(shù)時間顯著縮短，且患者術(shù)后疼痛程度也較輕。經(jīng)術(shù)后半年的隨訪發(fā)現(xiàn)，兩種手術(shù)方式的癥狀改善率相當(dāng)，但胸腔鏡單操作孔胸腺擴大切除術(shù)的術(shù)后肌無力危象發(fā)生風(fēng)險顯著降低。重癥肌無力患者治療的遠(yuǎn)期療效與對其胸腺的清除率密切相關(guān)[9]。因此，在胸腔鏡單操作孔胸腺擴大切除術(shù)的操作中應(yīng)盡量清除胸腺組織，以保證獲得理想的遠(yuǎn)期療效。

總之，應(yīng)用胸腔鏡單操作孔胸腺擴大切除術(shù)治療老年眼肌型重癥肌無力的中期療效更顯著，并可顯著降低患者術(shù)后肌無力危象的發(fā)生風(fēng)險。

參考文獻

張捷， 李雙玲， 王東信， 等. 重癥肌無力伴胸腺瘤患者術(shù)后發(fā)生肌無力危象的危險因素分析[J]. 實用醫(yī)學(xué)雜志， 2013， 29（1）： 50-52.

佟倜， 柯冀， 張嚴(yán). 胸腔鏡胸腺擴大切除與經(jīng)胸骨正中劈開行胸腺切除治療重癥肌無力療效比較[J]. 吉林大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）， 2010， 36（4）： 767-771.

井峰. 重癥肌無力相關(guān)抗體的研究進展[J]. 中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志， 2014， 21（2）： 126-129.

王莉莉， 謝琰臣， 賀茂林， 等. 預(yù)測眼肌型重癥肌無力預(yù)后的臨床評分方法[J]. 中國神經(jīng)精神疾病雜志， 2014， 40（2）： 83-86.

蘇雷， 支修益， 張毅， 等. 胸腔鏡胸腺擴大切除治療非胸腺瘤性重癥肌無力[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志， 2014， 14（4）： 340-341.

劉太省， 王武軍， 劉路浩， 等. 胸腔鏡與胸骨正中劈開胸腺擴大切除術(shù)治療非胸腺瘤重癥肌無力的Meta分析[J]. 實用醫(yī)學(xué)雜志， 2014， 30（5）： 808-811.

許川， 梅宏， 韓連奎， 等. 胸腔鏡胸腺擴大切除治療重癥肌無力[J]. 臨床肺科雜志， 2014， 19（3）： 488-489.

林志潮， 葉敏， 伍碩允. 胸腔鏡胸腺擴大切除術(shù)治療重癥肌無力42例[J]. 中華顯微外科雜志， 2013， 36（5）： 508-510.

吳國棟， 彭學(xué)鋒， 羅偉彬， 等. 胸腔鏡胸腺擴大切除治療重癥肌無力26例的療效[J]. 廣東醫(yī)學(xué)， 2013， 34（5）： 724-725.

（收稿日期：2014-10-16）

Key words ? ?thoracoscopy; enlarged thymectomy; ocular myasthenia gravis; myasthenia gravis crisis

重癥肌無力是一種累及神經(jīng)肌肉接頭的自身免疫性疾病，大量研究證實其與胸腺密切相關(guān)[1]，且臨床已發(fā)現(xiàn)應(yīng)用胸腺切除術(shù)聯(lián)合縱膈脂肪組織清除術(shù)治療胸腺瘤所致重癥肌無力的效果較好[2]。隨著胸腔鏡技術(shù)的問世及發(fā)展，胸腔鏡輔助的胸腺切除術(shù)逐漸取代了常規(guī)的胸骨正中劈開術(shù)。但因為是新型手術(shù)方式，故對其用于重癥肌無力治療仍存在著較多的爭議。筆者進行了一項研究，以分析應(yīng)用胸腔鏡單操作孔胸腺擴大切除術(shù)治療老年眼肌型重癥肌無力的中、遠(yuǎn)期療效及肌無力危象發(fā)生情況，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

資料與方法

一般資料

回顧性分析我院2008年1月-2013年1月收治的78例老年眼肌型重癥肌無力患者的資料。所有患者的年齡均≥60歲且符合眼肌型重癥肌無力的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，Osserman分級為Ⅰ級，具有胸腺切除術(shù)指征，并已排除存在手術(shù)禁忌證、胸腺增生、肝（腎）功能不全、凝血功能障礙和精神性疾病的患者。根據(jù)手術(shù)方式的不同，將78例患者分為觀察組和對照組，其中觀察組有40例患者，接受胸腔鏡單操作孔胸腺擴大切除術(shù)治療;對照組有38例患者，接受胸骨劈開胸腺切除術(shù)治療。比較兩組患者的性別、年齡、病程、圍術(shù)期處理和合并癥等一般資料，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（表1）。

手術(shù)方式

胸腔鏡單操作孔胸腺擴大切除術(shù)

患者取左側(cè)臥位并向后傾30°，全身麻醉成功后作雙腔氣管插管術(shù)，單側(cè)肺部通氣。胸腔鏡于右側(cè)進胸，在腋中線第6肋間作1 cm切口作為觀察孔、腋前線第3肋間作1 cm切口作為單操作孔，沿著上腔靜脈走向于膈神經(jīng)上方切開橫膈膜。在膈神經(jīng)與胸骨交匯處采用卵圓鉗分離胸腺與縱膈胸膜，向上提起胸腺峽部并分別向上、向下分離，暴露無名靜脈，再使用血管夾夾住分支靜脈，沿著縱隔胸膜將胸腺完整剝離，同時清除縱膈處的脂肪組織。仔細(xì)檢查出血狀況后，常規(guī)放置引流管、縫合切口創(chuàng)面。

胸骨劈開胸腺切除術(shù)

患者取仰臥位、肩部墊高位，全身麻醉成功后作單腔氣管插管術(shù)，然后于胸骨正中切口，劈開胸骨，切除胸腺組織和縱膈脂肪組織。

觀察指標(biāo)

比較兩組患者的中期療效（手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后的鎮(zhèn)痛藥物使用量和住院時間）、遠(yuǎn)期療效（術(shù)后癥狀改善情況）和術(shù)后肌無力危象發(fā)生情況。其中，術(shù)后癥狀改善情況采用《重癥肌無力日常生活活動能力量 表》（Myasthenia Gravis Activities of Daily Living Scale）[4]評定——癥狀完全緩解：治療后經(jīng)?？茩z查，已無疾病癥狀和體征（除單純閉眼無力外）且對日常生活沒有任何影響;癥狀改善：治療后經(jīng)專科檢查，疾病癥狀和體征顯著改善、治療用藥劑量顯著減少且對日常生活影響較小;癥狀無改善：疾病癥狀、體征和治療用藥劑量較手術(shù)前無顯著變化，對日常生活影響較大;癥狀加重：疾病癥狀和體征較手術(shù)前顯著加劇、治療用藥劑量顯著增加，嚴(yán)重影響日常生活。

統(tǒng)計學(xué)處理

研究數(shù)據(jù)采用SPSS（18.0版）統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。兩組的計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

兩組患者的中期療效比較

與對照組相比，觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后的鎮(zhèn)痛藥物使用量和住院時間均顯著減少（表2）。

兩組患者的遠(yuǎn)期療效比較

比較兩組患者的癥狀改善情況，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

兩組患者術(shù)后肌無力危象發(fā)生情況比較

觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)肌無力危象1例，發(fā)生率為2.5%;對照組患者術(shù)后出現(xiàn)肌無力危象6例，發(fā)生率為15.8%。比較兩組差異，有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.04，P=0.009）。

討論

胸腔鏡單操作孔胸腺擴大切除術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、并發(fā)癥發(fā)生率低和患者術(shù)后恢復(fù)時間短等優(yōu)勢，是治療重癥肌無力的主要手段之一[5]。胸骨劈開胸腺切除術(shù)要求由胸骨正中切開、直視下操作，具有清晰的手術(shù)視野，有助于徹底清除縱膈脂肪，但手術(shù)創(chuàng)傷程度嚴(yán)重，而且術(shù)前常規(guī)使用的糖皮質(zhì)激素還容易導(dǎo)致重癥肌無力患者的傷口愈合不良。相比之下，應(yīng)用胸腔鏡單操作孔胸腺擴大切除術(shù)不需胸骨正中切開，對患者的呼吸功能幾乎沒有影響，適用于老年重癥肌無力患者[6]。此外，應(yīng)用胸腔鏡單操作孔胸腺擴大切除術(shù)治療的手術(shù)創(chuàng)傷小，有利于改善患者的術(shù)后生活質(zhì)量。無論應(yīng)用何種手術(shù)方式，外科醫(yī)師均應(yīng)確保手術(shù)的安全性，后者包括手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中出血和術(shù)后引流等情況。大量研究證實，胸腔鏡單操作孔胸腺擴大切除術(shù)的手術(shù)安全性更好，尤其適用于老年眼肌型重癥肌無力患者治療。胸腔鏡單操作孔胸腺擴大切除術(shù)的手術(shù)指征包括胸腺良性疾病和胸腺瘤（<3 cm），但不宜用于胸腺惡性腫瘤和胸膜粘連等疾病的治療[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，與胸骨劈開胸腺切除術(shù)相比，接受胸腔鏡單操作孔胸腺擴大切除術(shù)患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后的鎮(zhèn)痛藥物使用量和住院時間均顯著減少。應(yīng)用胸腔鏡單操作孔胸腺擴大切除術(shù)治療還有利于保護靜脈不受損傷，同時因其操作采用鈍性分離方式，術(shù)中出血量較少，手術(shù)時間顯著縮短，且患者術(shù)后疼痛程度也較輕。經(jīng)術(shù)后半年的隨訪發(fā)現(xiàn)，兩種手術(shù)方式的癥狀改善率相當(dāng)，但胸腔鏡單操作孔胸腺擴大切除術(shù)的術(shù)后肌無力危象發(fā)生風(fēng)險顯著降低。重癥肌無力患者治療的遠(yuǎn)期療效與對其胸腺的清除率密切相關(guān)[9]。因此，在胸腔鏡單操作孔胸腺擴大切除術(shù)的操作中應(yīng)盡量清除胸腺組織，以保證獲得理想的遠(yuǎn)期療效。

總之，應(yīng)用胸腔鏡單操作孔胸腺擴大切除術(shù)治療老年眼肌型重癥肌無力的中期療效更顯著，并可顯著降低患者術(shù)后肌無力危象的發(fā)生風(fēng)險。

參考文獻

張捷， 李雙玲， 王東信， 等. 重癥肌無力伴胸腺瘤患者術(shù)后發(fā)生肌無力危象的危險因素分析[J]. 實用醫(yī)學(xué)雜志， 2013， 29（1）： 50-52.

佟倜， 柯冀， 張嚴(yán). 胸腔鏡胸腺擴大切除與經(jīng)胸骨正中劈開行胸腺切除治療重癥肌無力療效比較[J]. 吉林大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）， 2010， 36（4）： 767-771.

井峰. 重癥肌無力相關(guān)抗體的研究進展[J]. 中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志， 2014， 21（2）： 126-129.

王莉莉， 謝琰臣， 賀茂林， 等. 預(yù)測眼肌型重癥肌無力預(yù)后的臨床評分方法[J]. 中國神經(jīng)精神疾病雜志， 2014， 40（2）： 83-86.

蘇雷， 支修益， 張毅， 等. 胸腔鏡胸腺擴大切除治療非胸腺瘤性重癥肌無力[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志， 2014， 14（4）： 340-341.

劉太省， 王武軍， 劉路浩， 等. 胸腔鏡與胸骨正中劈開胸腺擴大切除術(shù)治療非胸腺瘤重癥肌無力的Meta分析[J]. 實用醫(yī)學(xué)雜志， 2014， 30（5）： 808-811.

許川， 梅宏， 韓連奎， 等. 胸腔鏡胸腺擴大切除治療重癥肌無力[J]. 臨床肺科雜志， 2014， 19（3）： 488-489.

林志潮， 葉敏， 伍碩允. 胸腔鏡胸腺擴大切除術(shù)治療重癥肌無力42例[J]. 中華顯微外科雜志， 2013， 36（5）： 508-510.

吳國棟， 彭學(xué)鋒， 羅偉彬， 等. 胸腔鏡胸腺擴大切除治療重癥肌無力26例的療效[J]. 廣東醫(yī)學(xué)， 2013， 34（5）： 724-725.

（收稿日期：2014-10-16）

Key words ? ?thoracoscopy; enlarged thymectomy; ocular myasthenia gravis; myasthenia gravis crisis

重癥肌無力是一種累及神經(jīng)肌肉接頭的自身免疫性疾病，大量研究證實其與胸腺密切相關(guān)[1]，且臨床已發(fā)現(xiàn)應(yīng)用胸腺切除術(shù)聯(lián)合縱膈脂肪組織清除術(shù)治療胸腺瘤所致重癥肌無力的效果較好[2]。隨著胸腔鏡技術(shù)的問世及發(fā)展，胸腔鏡輔助的胸腺切除術(shù)逐漸取代了常規(guī)的胸骨正中劈開術(shù)。但因為是新型手術(shù)方式，故對其用于重癥肌無力治療仍存在著較多的爭議。筆者進行了一項研究，以分析應(yīng)用胸腔鏡單操作孔胸腺擴大切除術(shù)治療老年眼肌型重癥肌無力的中、遠(yuǎn)期療效及肌無力危象發(fā)生情況，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

資料與方法

一般資料

回顧性分析我院2008年1月-2013年1月收治的78例老年眼肌型重癥肌無力患者的資料。所有患者的年齡均≥60歲且符合眼肌型重癥肌無力的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，Osserman分級為Ⅰ級，具有胸腺切除術(shù)指征，并已排除存在手術(shù)禁忌證、胸腺增生、肝（腎）功能不全、凝血功能障礙和精神性疾病的患者。根據(jù)手術(shù)方式的不同，將78例患者分為觀察組和對照組，其中觀察組有40例患者，接受胸腔鏡單操作孔胸腺擴大切除術(shù)治療;對照組有38例患者，接受胸骨劈開胸腺切除術(shù)治療。比較兩組患者的性別、年齡、病程、圍術(shù)期處理和合并癥等一般資料，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（表1）。

手術(shù)方式

胸腔鏡單操作孔胸腺擴大切除術(shù)

患者取左側(cè)臥位并向后傾30°，全身麻醉成功后作雙腔氣管插管術(shù)，單側(cè)肺部通氣。胸腔鏡于右側(cè)進胸，在腋中線第6肋間作1 cm切口作為觀察孔、腋前線第3肋間作1 cm切口作為單操作孔，沿著上腔靜脈走向于膈神經(jīng)上方切開橫膈膜。在膈神經(jīng)與胸骨交匯處采用卵圓鉗分離胸腺與縱膈胸膜，向上提起胸腺峽部并分別向上、向下分離，暴露無名靜脈，再使用血管夾夾住分支靜脈，沿著縱隔胸膜將胸腺完整剝離，同時清除縱膈處的脂肪組織。仔細(xì)檢查出血狀況后，常規(guī)放置引流管、縫合切口創(chuàng)面。

胸骨劈開胸腺切除術(shù)

患者取仰臥位、肩部墊高位，全身麻醉成功后作單腔氣管插管術(shù)，然后于胸骨正中切口，劈開胸骨，切除胸腺組織和縱膈脂肪組織。

觀察指標(biāo)

比較兩組患者的中期療效（手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后的鎮(zhèn)痛藥物使用量和住院時間）、遠(yuǎn)期療效（術(shù)后癥狀改善情況）和術(shù)后肌無力危象發(fā)生情況。其中，術(shù)后癥狀改善情況采用《重癥肌無力日常生活活動能力量 表》（Myasthenia Gravis Activities of Daily Living Scale）[4]評定——癥狀完全緩解：治療后經(jīng)?？茩z查，已無疾病癥狀和體征（除單純閉眼無力外）且對日常生活沒有任何影響;癥狀改善：治療后經(jīng)?？茩z查，疾病癥狀和體征顯著改善、治療用藥劑量顯著減少且對日常生活影響較小;癥狀無改善：疾病癥狀、體征和治療用藥劑量較手術(shù)前無顯著變化，對日常生活影響較大;癥狀加重：疾病癥狀和體征較手術(shù)前顯著加劇、治療用藥劑量顯著增加，嚴(yán)重影響日常生活。

統(tǒng)計學(xué)處理

研究數(shù)據(jù)采用SPSS（18.0版）統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。兩組的計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

兩組患者的中期療效比較

與對照組相比，觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后的鎮(zhèn)痛藥物使用量和住院時間均顯著減少（表2）。

兩組患者的遠(yuǎn)期療效比較

比較兩組患者的癥狀改善情況，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

兩組患者術(shù)后肌無力危象發(fā)生情況比較

觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)肌無力危象1例，發(fā)生率為2.5%;對照組患者術(shù)后出現(xiàn)肌無力危象6例，發(fā)生率為15.8%。比較兩組差異，有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.04，P=0.009）。

討論

胸腔鏡單操作孔胸腺擴大切除術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、并發(fā)癥發(fā)生率低和患者術(shù)后恢復(fù)時間短等優(yōu)勢，是治療重癥肌無力的主要手段之一[5]。胸骨劈開胸腺切除術(shù)要求由胸骨正中切開、直視下操作，具有清晰的手術(shù)視野，有助于徹底清除縱膈脂肪，但手術(shù)創(chuàng)傷程度嚴(yán)重，而且術(shù)前常規(guī)使用的糖皮質(zhì)激素還容易導(dǎo)致重癥肌無力患者的傷口愈合不良。相比之下，應(yīng)用胸腔鏡單操作孔胸腺擴大切除術(shù)不需胸骨正中切開，對患者的呼吸功能幾乎沒有影響，適用于老年重癥肌無力患者[6]。此外，應(yīng)用胸腔鏡單操作孔胸腺擴大切除術(shù)治療的手術(shù)創(chuàng)傷小，有利于改善患者的術(shù)后生活質(zhì)量。無論應(yīng)用何種手術(shù)方式，外科醫(yī)師均應(yīng)確保手術(shù)的安全性，后者包括手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中出血和術(shù)后引流等情況。大量研究證實，胸腔鏡單操作孔胸腺擴大切除術(shù)的手術(shù)安全性更好，尤其適用于老年眼肌型重癥肌無力患者治療。胸腔鏡單操作孔胸腺擴大切除術(shù)的手術(shù)指征包括胸腺良性疾病和胸腺瘤（<3 cm），但不宜用于胸腺惡性腫瘤和胸膜粘連等疾病的治療[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，與胸骨劈開胸腺切除術(shù)相比，接受胸腔鏡單操作孔胸腺擴大切除術(shù)患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后的鎮(zhèn)痛藥物使用量和住院時間均顯著減少。應(yīng)用胸腔鏡單操作孔胸腺擴大切除術(shù)治療還有利于保護靜脈不受損傷，同時因其操作采用鈍性分離方式，術(shù)中出血量較少，手術(shù)時間顯著縮短，且患者術(shù)后疼痛程度也較輕。經(jīng)術(shù)后半年的隨訪發(fā)現(xiàn)，兩種手術(shù)方式的癥狀改善率相當(dāng)，但胸腔鏡單操作孔胸腺擴大切除術(shù)的術(shù)后肌無力危象發(fā)生風(fēng)險顯著降低。重癥肌無力患者治療的遠(yuǎn)期療效與對其胸腺的清除率密切相關(guān)[9]。因此，在胸腔鏡單操作孔胸腺擴大切除術(shù)的操作中應(yīng)盡量清除胸腺組織，以保證獲得理想的遠(yuǎn)期療效。

總之，應(yīng)用胸腔鏡單操作孔胸腺擴大切除術(shù)治療老年眼肌型重癥肌無力的中期療效更顯著，并可顯著降低患者術(shù)后肌無力危象的發(fā)生風(fēng)險。

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（收稿日期：2014-10-16）