林寶麗 于美華 何麗云 謝瑋娜

（解放軍第175醫(yī)院，福建 漳州363000）

氣管插管全麻后易并發(fā)呼吸道感染，臨床基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量直接影響著呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生及其預(yù)后，有研究[1]顯示，口咽部細(xì)菌定植是VAP發(fā)生的主要致病因素之一，口鼻腔護(hù)理可有效地減少VAP的發(fā)生率。為減少經(jīng)鼻氣管插全麻術(shù)后患者VAP的發(fā)生，筆者通過對(duì)經(jīng)鼻氣管插管全麻手術(shù)患者給予術(shù)前鼻腔沖洗、消毒護(hù)理，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年2月～2013年1月我院麻醉科經(jīng)鼻氣管插管全麻手術(shù)患者648例，隨機(jī)分為觀察組（鼻腔護(hù)理干預(yù)組）和對(duì)照組（常規(guī)鼻腔護(hù)理組），每組324例，其中，男375例，女273例，年齡11～97歲，平均51.3歲，患者（或家屬）知情同意并愿意配合，術(shù)日晨均自行刷牙或給予護(hù)理液行口腔護(hù)理。兩組均排除：心跳、呼吸驟?；蚱渌枰o急氣管插管的患者；原有慢性呼吸道疾病及已發(fā)生下呼吸道感染者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 術(shù)前1天用35～38℃的生理鹽水，作為沖洗液，進(jìn)行1～2次鼻腔沖洗護(hù)理，沖洗方法：采用懸掛式鼻腔沖洗法，患者取頭略偏斜前傾坐位，張口自然呼吸，沖洗瓶底部與患者頭頂距離30～40cm，一手圓頭置入一側(cè)鼻前庭，慢慢打開沖洗開關(guān)，使沖洗液流入鼻腔后再由對(duì)側(cè)鼻孔流出，部分流入咽部時(shí)可由口吐出。兩側(cè)鼻腔交替沖洗。氣管插管前，采用0.1%聚維酮碘進(jìn)行鼻腔消毒。

1.2.2 對(duì)照組 氣管插管前，常規(guī)采用鹽水擦拭鼻腔后行氣管插管。插管前兩組均采用無菌石蠟油潤(rùn)滑氣管導(dǎo)管，并留取痰標(biāo)本送檢，用于監(jiān)測(cè)下呼吸道感染的病原菌。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2001年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]。全麻手術(shù)氣管插管后48h，患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰，并有下列情況之一者：發(fā)熱；出現(xiàn)肺部啰音；白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增加；X線顯示肺部有急性浸潤(rùn)病變，并排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水腫等；痰定量培養(yǎng)分離到病原菌計(jì)數(shù)＞106cfu／ml。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)及組間比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（表1）

表1 兩組患者發(fā)生下呼吸道感染情況比較 （%）

3 討論

3.1 氣管插管是全麻手術(shù)必行的侵入性診療措施，同時(shí)也是引起手術(shù)后患者下呼吸道感染的重要危險(xiǎn)因素，氣管內(nèi)全身麻醉后呼吸道纖毛處于麻痹狀態(tài)，失去了抵御外來的細(xì)菌及微小污染的能力，尤其是麻醉時(shí)間長(zhǎng)、機(jī)械通氣時(shí)間就越長(zhǎng)、氣管纖毛受損傷的程度就越嚴(yán)重，其防御功能降低，從而導(dǎo)致患者下呼吸道感染率增加。故減少其發(fā)生的各種原因，是降低下呼吸道感染發(fā)生的必要措施。目前，認(rèn)為口咽部細(xì)菌定植是引起VAP的主要原因之一，臨床上口腔護(hù)理受到醫(yī)務(wù)工作者的極大重視，加強(qiáng)術(shù)前口腔清潔護(hù)理，減少下呼吸道感染的發(fā)生。同樣在經(jīng)鼻氣管插管全麻手術(shù)患者中，術(shù)前做好鼻腔護(hù)理具有重要的意義，其目的在于減少和控制鼻腔內(nèi)細(xì)菌定植，從而預(yù)防和降低下呼吸道感染的發(fā)生。采用傳統(tǒng)的擦拭鼻腔護(hù)理方法，只能達(dá)到對(duì)鼻腔表面清潔的目的，不能有效清除鼻腔污垢，殺滅鼻腔內(nèi)細(xì)菌，增加了下呼吸道感染的機(jī)會(huì)；而新方法采用鼻腔沖洗法能有效地清除鼻腔各狹小部位的污垢，減少細(xì)菌定植數(shù)量，同時(shí)氣管插管前，采用了0.1%聚維酮碘消毒鼻腔，能夠殺滅鼻腔內(nèi)滯留的各種病原菌，對(duì)于減少下呼吸道感染具有積極的意義。從表2可見，下呼吸道感染的痰培養(yǎng)病原菌構(gòu)成比，主要以革蘭陰性桿菌為主。聚維酮碘殺滅微生物功能由非復(fù)合碘（游離碘、有效碘、活性碘）所決定，具有較強(qiáng)的氧化作用，當(dāng)接觸到黏膜時(shí)逐漸分解，緩緩釋放出活性碘，氧化細(xì)菌原聚蛋白中的活性基因，并與蛋白的氨基化合使其變性，從而達(dá)到殺菌目的，對(duì)細(xì)菌、病毒、芽胞、真菌都有很強(qiáng)的殺滅能力。

3.2 目前經(jīng)鼻氣管插管前多常規(guī)采用生理鹽水擦拭清潔鼻腔，氣管插管操作時(shí)易將鼻腔內(nèi)本身滯留的病菌直接帶入呼吸道引起下呼吸道感染的發(fā)生。主要原因是鼻腔清潔不徹底；由于生理鹽水本身并無消毒作用。本研究術(shù)前采用生理鹽水對(duì)鼻腔進(jìn)行反復(fù)沖洗，氣管插管前用0.1%聚維酮碘消毒鼻腔，可以保持鼻腔濕潤(rùn)、舒適，清潔效果更徹底，而且聚維酮碘是一種常用的皮膚黏膜消毒劑，對(duì)細(xì)菌繁殖體和真菌都具有很強(qiáng)的殺滅效果且穩(wěn)定性好等特點(diǎn)[3]。減少了鼻腔內(nèi)的微生物，進(jìn)而達(dá)到降低感染發(fā)生率。在本研究中，通過與生理鹽水擦拭清潔鼻腔進(jìn)行對(duì)照，觀察組鼻腔護(hù)理干預(yù)能顯著降低患者經(jīng)鼻氣管插全麻術(shù)后患者口咽部和氣管內(nèi)的細(xì)菌定植，能有效降低患者VAP的發(fā)生率。

3.3 鼻腔沖洗能很好地對(duì)鼻腔黏膜進(jìn)行濕化，改善分泌物的黏稠度，減少分泌物的量，改善黏膜的干燥情況，充分濕化，且能軟化鼻腔內(nèi)痰痂，避免氣管插管操作時(shí)鼻腔黏膜上皮損傷，減少下呼吸道感染發(fā)生率。有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1]李燕明，孫鐵英，劉敏，等.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23（3）：166.

[2]張譯文，胡必杰，高曉東，等.綜合干預(yù)措施對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（12）：1688-1689.

[3]邱洪流，謝琴，謝帆.兩種碘伏消毒液殺菌效果比較研究[J].中國(guó)消毒學(xué)雜志，2006，23（6）：555-556.