張 輝 姜 羽 閔有會

鄭州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450007

硬腦膜動靜脈瘺（DAVF）是一種十分復雜且少見的顱內(nèi)血管性疾病，屬于顱內(nèi)動靜脈血管畸形范疇，發(fā)生于硬腦膜與其附屬結(jié)構(gòu)［1-2］。因為目前硬腦膜動靜脈瘺的發(fā)生率較低，對于影響其預后狀況的危險因素分析較少［3］。本文回顧性分析2008-01—2012-01于我院進行治療的硬腦膜動靜脈瘺患者的臨床資料，分析手術(shù)治療硬腦膜動靜脈瘺患者預后狀況的危險因素。

1 資料與方法

1．1 一般資料 研究對象為2008-01—2012-01我院進行治療的硬腦膜動靜脈瘺患者140例，男89例，女51例，平均年齡（47．2±8．5）歲，侵襲性特征84例，非侵襲性特征56例；其中侵襲性特征患者中含有腦出血42例，認知功能障礙15例，神經(jīng)功能缺損27例。

1．2 患者納入和排除標準 納入標準：（1）經(jīng)過臨床癥狀和神經(jīng)影像（CT 或MRI及DSA）確認為硬腦膜動靜脈瘺；（2）臨床資料完善。排除標準：（1）合并有其他血管畸形或腫瘤者；（2）合并有煙霧病者；（3）近期內(nèi)發(fā)生顱內(nèi)損傷者；（4）資料不全者。收集所有患者的一般資料和硬腦膜動靜脈瘺的血管構(gòu)筑學的相關(guān)資料，主要包含性別、年齡、瘺口位置、術(shù)前mRS、Borden分級、靜脈竇血栓、手術(shù)入路方式、術(shù)后瘺口影像檢查、主竇是否順暢和術(shù)后隨訪等。此外，在近期對所有的入選患者進行了一次術(shù)后隨訪。

1．3 分組 根據(jù)硬腦膜動靜脈瘺的瘺口位置分為：大靜脈竇區(qū)、海面竇區(qū)及其他竇區(qū)3 組；根據(jù)改良的Rankin評分（mRS）將手術(shù)之前的神經(jīng)功能情況分為：0～1級、2級和≥3級3組；根據(jù)Borden分級［4］將靜脈引流方式進行分級；根據(jù)入路方式的不同分為經(jīng)靜脈入路栓塞（TVE）、經(jīng)動脈入路栓塞（TAE）、聯(lián)合入路栓塞（CAE）和顯微外科手術(shù)（PCMS）4組；根據(jù)最后實施侵入性手術(shù)后的DSA 的影像結(jié)果分為：瘺口已全部消除、瘺口部分消除以及部分消除合并皮質(zhì)靜脈引流；根據(jù)末次治療的DSA 檢測結(jié)果判斷主竇是否順暢，閉塞或狹窄超過70%時視為不暢。根據(jù)末次隨訪的mRS分級情況分為預后不良組及預后良好組，mRS分級0～2級認定為預后良好，≥3級則認定為預后不良。

1．4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 18．0統(tǒng)計軟件對收集的硬腦膜動靜脈瘺患者的臨床數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理，定量數(shù)據(jù)均采用平均值±標準差進行表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，組間差異通過方差分析獲得，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的變量納入Logistic回歸分析，P＜0．05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 硬腦膜動靜脈瘺患者的臨床資料 所有的硬腦膜動靜脈瘺患者的瘺口位置在大靜脈竇區(qū)48例，海面竇區(qū)43例及，其他竇區(qū)49例；術(shù)之前的mRS包含0～1級51例，2級50例和≥3級39例；根據(jù)Borden分級分為Ⅰ級47例，Ⅱ級41例，Ⅲ級52例。靜脈竇的血栓并發(fā)率為31．43%（44／140）；根據(jù)手術(shù)的入路方式，包 含TVE 31例，TAE 93例，CAE 6例，PCMS 10例；末次治療后瘺口達到全部消除的患者117例，瘺口部分消除患者15例，部分消除合并皮質(zhì)靜脈引流的患者8例。癥狀緩解者118例，緩解率為85．0%。完全沒有癥狀的患者81例（57．9%）。在圍術(shù)期有3例患者死亡，病死率2．1%。

2．2 患者預后的單因素分析 所有患者平均隨訪時間為（37．8±12．4）個月。末次隨訪的mRS 的0～2 級患者121例，為預后良好組；3～6級患者19例，為預后不良組。除了圍術(shù)期死亡3例外，隨訪過程中死亡6例，剩余10例癥狀是神經(jīng)功能受損。單因素分析結(jié)果如表1所示，2組間的術(shù)前mRS、靜脈竇血栓、手術(shù)入路方式、術(shù)后瘺口影像檢查、主竇是否順暢的差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），而性別、年齡、瘺口位置以及Borden分級的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。

表1 單因素方差分析

3 討論

硬腦膜動靜脈瘺指的是發(fā)生于硬腦膜上罕見的動靜脈血管產(chǎn)生流通短路的疾病，可發(fā)生于硬腦膜的任何位置。硬腦膜動靜脈瘺大約占顱內(nèi)動靜脈血管畸形的10%～15%，且臨床無特異性癥狀，表現(xiàn)多樣［2］。據(jù)報道［3］，硬腦膜動靜脈瘺在起病時的臨床特征和自然病程關(guān)系密切。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)［5］是否經(jīng)過皮質(zhì)靜脈引流也是影響硬腦膜動靜脈瘺患者預后的主要影響因素。本研究通過回顧性分析硬腦膜動靜脈瘺患者的臨床資料，分析手術(shù)治療硬腦膜動靜脈瘺患者預后狀況的危險因素。

本研究單因素方差分析的結(jié)果顯示，2組患者間的術(shù)前mRS、靜脈竇血栓、手術(shù)入路方式、術(shù)后瘺口影像檢查，主竇是否順暢的差異具有統(tǒng)計學意義，而性別、年齡、瘺口位置以及Borden分級的差異無統(tǒng)計學意義。本研究，術(shù)前神經(jīng)功能的損害在預后不良的19例中有11例，術(shù)后瘺口影像檢查部分消除合并CVR 在預后不良19例中有4例，均高于預后良好組患者，這均與文獻報道一致［6-7］。單因素方差分析結(jié)果顯示靜脈竇血栓可能是預后不良的影響因素。

經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合入路栓塞的入路方式是不良預后的危險因素，可能是一般該類型的患者的病情相對復雜所導致［1］。主竇不順暢是不良預后的另一危險因素，完全清除動靜脈瘺，精確病變部位及閉塞該靜脈竇十分重要。在研究過程中發(fā)現(xiàn)，閉塞靜脈竇可以降低患者的顱內(nèi)壓力，并可以有效緩解癥狀。但對于有腦積水等癥狀的患者無法緩解。此外，對于危及到優(yōu)勢的靜脈竇的硬腦膜動靜脈瘺患者，應(yīng)盡可能的在栓塞動靜脈瘺的基礎(chǔ)上保護靜脈竇［8］。

綜上所述，經(jīng)單因素方差分析及多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前神經(jīng)功能損傷嚴重、聯(lián)合入路手術(shù)方式、瘺口部分消除合并皮質(zhì)靜脈引流以及主竇不順暢是影響硬腦膜動靜脈瘺患者預后的獨立危險因素。在臨床上要更加密切注意該類患者的臨床轉(zhuǎn)歸情況，以提升患者的預后的質(zhì)量。本研究由于統(tǒng)計例數(shù)相對較少，可能存在一定的局限性，若能增加患者例數(shù)，將提供更可靠的依據(jù)。

［1］李強，黃清海，許奕，等．硬腦膜動靜脈瘺手術(shù)后臨床轉(zhuǎn)歸的影響因素分析［J］．第二軍醫(yī)大學學報，2013，34（8）：874-878．

［2］陳志，唐衛(wèi)華，繆洪平，等．海綿竇區(qū)硬腦膜動靜脈瘺的治療探討［J］．第三軍醫(yī)大學學報，2009，31（13）：1 309-1 311．

［3］趙惠卿，汪陽，張亞清，等．27例硬腦膜動靜脈瘺的臨床分析［J］．中國卒中雜志，2013，（9）：718-722．

［4］Borden JA，Wu JK，Shucart WA．A proposed classification for spinal and cranial dural arteriovenous fistulous malformations and implications for treatment［J］．J Neurosurg，1995，82（4）：705-706．

［5］楊文芝，吳強，杜新華，等．海綿竇區(qū)硬腦膜動靜脈瘺的臨床觀察分析［J］．中國實用眼科雜志，2009，27（11）：1 272-1 275．

［6］劉愛華，彭湯明，賈建文，等．硬腦膜動靜脈瘺并顱內(nèi)出血的臨床多因素分析［J］．中華醫(yī)學雜志，2013，93（15）：1 156-1 158．

［7］李強，許奕，黃清海，等．硬腦膜動靜脈瘺患者顱內(nèi)出血的危險因素分析［J］．中華腦血管病雜志，2013，7（3）：125-130．

［8］孫麗軍，呂春雷，姜文禮，等．Onyx膠栓塞醫(yī)源性硬腦膜動靜脈瘺1例報告［J］．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（12）：封3．