武星+魏玉霞

為進(jìn)一步落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作，夯實(shí)和擴(kuò)大改革成效，按照國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)工作任務(wù)部署，結(jié)合我區(qū)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的總體要求，內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)改辦對全區(qū)基層醫(yī)改工作落實(shí)情況進(jìn)行了專項(xiàng)調(diào)研。總體來看，醫(yī)改工作啟動(dòng)以來，各地、各部門高度重視，特別是將基層綜合改革作為“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的重點(diǎn)，完善政策，深入落實(shí)，取得了明顯成效。

一、重點(diǎn)改革工作進(jìn)展情況

（一）全面實(shí)施基本藥物制度

全區(qū)1576個(gè)政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和11622個(gè)嘎查村衛(wèi)生室，全部配備和使用了基本藥物，實(shí)行零差率銷售。為保障結(jié)款工作順利實(shí)施，全區(qū)102個(gè)旗縣（市、區(qū)）全部設(shè)立基本藥物貨款財(cái)務(wù)（會計(jì)）收付核算中心，目前運(yùn)行狀況良好。截至8月，全區(qū)基本藥物已經(jīng)完成64期網(wǎng)上采購，累計(jì)采購金額10.79億元。為保障群眾基本用藥，維護(hù)人民健康權(quán)益，解決常用低價(jià)藥品短缺問題，自治區(qū)已啟動(dòng)常用低價(jià)藥品采購工作。

從調(diào)研地區(qū)看，基本藥物制度實(shí)施以來，藥品價(jià)格普遍下降，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)次均門診費(fèi)用和住院費(fèi)用均有所下降，在一定程度上減輕了群眾看病負(fù)擔(dān)。為解決部分藥品供應(yīng)短缺，保證我區(qū)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥需求，衛(wèi)生部門及時(shí)與生產(chǎn)廠商聯(lián)系實(shí)行定點(diǎn)生產(chǎn)。截至目前，藥品短缺供應(yīng)問題得到明顯緩解。

（二）逐步完善多渠道補(bǔ)償機(jī)制

各盟市及所轄旗縣區(qū)按照國家、自治區(qū)有關(guān)政策要求，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，制定并實(shí)施了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償辦法。按照“核定任務(wù)、核定收支、績效考核補(bǔ)助”的原則，對政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行補(bǔ)償。對上級下達(dá)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施藥品零差率補(bǔ)助資金、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合配套改革以獎(jiǎng)代補(bǔ)資金，實(shí)施基本藥物制度的嘎查村村醫(yī)補(bǔ)助資金和基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金，除部分地區(qū)因績效考核和一體化進(jìn)程等原因影響了撥付進(jìn)度，多數(shù)地區(qū)能夠及時(shí)撥付到位。各旗縣區(qū)積極安排各項(xiàng)補(bǔ)助資金的使用和支出，積極落實(shí)本級配套資金和基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)，逐步建立并完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)多渠道補(bǔ)償機(jī)制，確保了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各項(xiàng)工作的有序運(yùn)轉(zhuǎn)。

從調(diào)研情況來看，各地都能夠按照自治區(qū)統(tǒng)一要求和部署，開展多渠道補(bǔ)償工作。政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均為全額撥款事業(yè)單位，各地政府在保障基本建設(shè)、設(shè)備購置、人員經(jīng)費(fèi)的同時(shí)，在確保基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)方面都提供了資金保障。巴彥淖爾市五原縣為鼓勵(lì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物，規(guī)范補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，由縣級財(cái)政安排專項(xiàng)資金，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)行按診療人次補(bǔ)償基本藥物制度零差率銷售，每診療一人由縣級財(cái)政支付5.5元。該辦法有效調(diào)動(dòng)了醫(yī)生使用基本藥物積極性，有效遏制了隨意輸液和濫用抗生素現(xiàn)象。鄂爾多斯市加大對村醫(yī)補(bǔ)助力度，對實(shí)施基本藥物制度的村醫(yī)在國家和自治區(qū)補(bǔ)助基礎(chǔ)上，每年再由市級財(cái)政、旗縣級財(cái)政增加補(bǔ)貼資金。

（三）加快推進(jìn)人事、分配制度改革

按照自治區(qū)編制管理部門核定的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總編制數(shù)，實(shí)行總量控制，核定了各旗縣區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)編制數(shù)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部實(shí)行全員聘用制，蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任由旗縣區(qū)衛(wèi)生行政部門公開選拔任用，其余人員實(shí)行競聘上崗、全員聘用和合同制管理，對未聘人員采取了合理分流、妥善安置的辦法。調(diào)研過程中，所有被抽查的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均能出具人事制度考核相關(guān)材料。

各地初步建立起以服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、效果和居民滿意度為核心的，多方參與、公開透明、便于操作的績效考核辦法和考評機(jī)制。所有旗縣衛(wèi)生局每半年對各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行一次集中考核，基層衛(wèi)生院定期對職工及一體化管理的嘎查村衛(wèi)生室進(jìn)行績效考核，根據(jù)工作量、服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)對象滿意度、居民健康狀況改善等指標(biāo)進(jìn)行量化評分，考核結(jié)果與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)助和醫(yī)務(wù)人員收入水平掛鉤，實(shí)行多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的分配方式。為了引導(dǎo)人才服務(wù)基層，各地還進(jìn)行了有益探索。如烏蘭察布市對基層新聘人員采取“市考縣聘鄉(xiāng)用”的方式，一經(jīng)聘用即被統(tǒng)一納入旗縣醫(yī)院編制管理。鄂爾多斯市烏審旗實(shí)行縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)一體化管理模式，旗醫(yī)院成立一體化管理中心，衛(wèi)生技術(shù)人才統(tǒng)一由旗醫(yī)院入編、管理、統(tǒng)籌調(diào)劑、輪流下鄉(xiāng)、有序流動(dòng)，形成了較為穩(wěn)定、良性的人才使用、培養(yǎng)和管理的體制機(jī)制。

（四）加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)

各盟市積極落實(shí)全科醫(yī)生培養(yǎng)工作，每年選派有臨床工作經(jīng)驗(yàn)、臨床學(xué)科中有一定造詣的醫(yī)生，參加國家和自治區(qū)組織的全科醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)、全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)。2013年全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)工作全部完成，2014年已安排490名基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在崗人員進(jìn)行全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)。按照《內(nèi)蒙古自治區(qū)農(nóng)村牧區(qū)衛(wèi)生人員培訓(xùn)項(xiàng)目》安排，各旗縣衛(wèi)生局每年組織對鄉(xiāng)村醫(yī)生集中培訓(xùn)一次，各蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均已建立月例會制度定期對鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)。各地積極探索鄉(xiāng)村醫(yī)生社會保障政策，包頭市固陽縣為60歲以下村醫(yī)購買了工傷保險(xiǎn)。呼倫貝爾市阿榮旗為解決鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老問題每年按照城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)最高限額1000元標(biāo)準(zhǔn)為鄉(xiāng)村醫(yī)生繳納養(yǎng)老金。鄂爾多斯市對全市曾經(jīng)受聘在鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作過的村醫(yī)發(fā)放養(yǎng)老補(bǔ)助，符合條件的每人每月發(fā)放補(bǔ)助1200元。包頭市土右旗已制定了《鄉(xiāng)村醫(yī)生社會養(yǎng)老保險(xiǎn)實(shí)施方案》，初步設(shè)定將在村衛(wèi)生室工作年滿一年以上，承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)的在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生納入保障范圍。呼和浩特市和林格爾縣分級籌資建立了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。以上措施在保證嘎查村衛(wèi)生室藥品零差率銷售、讓利于廣大群眾的同時(shí)，盡最大努力增加村醫(yī)的收入，保障了基層醫(yī)療人才隊(duì)伍的穩(wěn)定和發(fā)展。

（五）醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)

醫(yī)改工作啟動(dòng)以來，各地積極開展衛(wèi)生信息化建設(shè)工作，以居民健康檔案為抓手，搭建基于居民健康檔案為核心的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺和以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化，在區(qū)域衛(wèi)生信息平臺、醫(yī)院信息化、新農(nóng)合監(jiān)管、疾病預(yù)防控制系統(tǒng)建設(shè)等方面取得了積極進(jìn)展。截至今年二季度，全區(qū)城鄉(xiāng)居民規(guī)范化健康檔案電子建檔2029.59萬人，規(guī)范化電子健康檔案建檔率81.78%。目前，全區(qū)絕大多數(shù)的衛(wèi)生院開通了電子信息網(wǎng)絡(luò)，村衛(wèi)生室全部配備了電腦，有效提高了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化水平和服務(wù)能力。endprint

基層醫(yī)改的深入推進(jìn)，有效維護(hù)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公益性，為破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”起到了積極作用，改革的綜合效應(yīng)持續(xù)釋放。一是看病就醫(yī)費(fèi)用穩(wěn)步下降，群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)明顯減輕。今年3月份統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次達(dá)705.14萬人次，環(huán)比提高20.18%，其中基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次為306.52萬人次，環(huán)比提高13.10%。二是基層醫(yī)務(wù)工作者積極性逐步提高。政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員工資水平達(dá)到當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位水平，各地通過開展績效考核工作，實(shí)現(xiàn)了優(yōu)績優(yōu)酬，多勞多得，進(jìn)一步提高了基層醫(yī)務(wù)工作者積極性。三是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)模式有所轉(zhuǎn)變。農(nóng)村牧區(qū)突破思維局限，積極開展巡回醫(yī)療服務(wù)，通過“小藥箱”工程，為農(nóng)村牧區(qū)送醫(yī)送藥，部分旗縣還推行全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生制度。

二、存在的主要問題

（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才短缺

由于我區(qū)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展相對落后，城鄉(xiāng)發(fā)展差距較大，基層生活條件艱苦，待遇水平低，業(yè)務(wù)水平提升空間小，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)類院校畢業(yè)生不愿到基層，特別是不愿到偏遠(yuǎn)的農(nóng)村牧區(qū)工作?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍出現(xiàn)人才短缺、執(zhí)業(yè)醫(yī)師不足、整體服務(wù)水平不高和隊(duì)伍老齡化等問題。旗縣衛(wèi)生部門工作人員普遍反映招聘基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員難度較大，雖然一再降低準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，仍然不能保證人才引入。烏蘭察布市商都縣反映除招收本科畢業(yè)生困難外，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)還出現(xiàn)了現(xiàn)有人才外流的現(xiàn)象。基層人才缺失已經(jīng)嚴(yán)重阻礙基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，影響到基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務(wù)等工作的正常開展。

（二）基本藥物配送仍存在問題

一是企業(yè)對供應(yīng)基本藥物不積極，我區(qū)確定的基本藥物招標(biāo)采購品種1029種，只有746個(gè)品規(guī)完成采購，284個(gè)品規(guī)因生產(chǎn)企業(yè)報(bào)價(jià)太高或無企業(yè)投標(biāo)無法完成采購。二是受我區(qū)地廣人稀，偏遠(yuǎn)地區(qū)環(huán)境惡劣等客觀條件影響，造成配送企業(yè)為偏遠(yuǎn)衛(wèi)生院配送數(shù)量較少的基本藥物成本較高，配送不到位現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。三是由于藥品生產(chǎn)企業(yè)以較低價(jià)格中標(biāo)，有限的利潤導(dǎo)致藥企不能及時(shí)、足量供應(yīng)藥品，配送企業(yè)無藥可配，在一定程度也影響了配送工作的開展。四是由于單一來源采購，只有一家生產(chǎn)企業(yè)供貨，沒有備選生產(chǎn)企業(yè)，即使生產(chǎn)企業(yè)供貨不及時(shí)，為了保證該品種藥品不停供，自治區(qū)也只能采取通報(bào)批評等辦法，無法將該生產(chǎn)企業(yè)清除出內(nèi)蒙古市場。

（三）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合改革相關(guān)政策落實(shí)不到位

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)多渠道補(bǔ)償機(jī)制建設(shè)不夠完善，自治區(qū)開展的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以通過改變服務(wù)收費(fèi)的方式逐步完善多渠道補(bǔ)償機(jī)制，調(diào)研中，部分地區(qū)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及其要求不一。2011年各地基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照自治區(qū)要求進(jìn)行了人員編制核定工作，但編制的核定與分配主要依據(jù)城鄉(xiāng)戶籍人口來確定，沒有同工作任務(wù)、業(yè)務(wù)量有機(jī)結(jié)合，造成在編制總量有限的情況下，編制分配不均衡現(xiàn)象，各地出現(xiàn)了不同程度的缺編和空編問題。人口流出較多的地方，比如烏蘭察布市部分旗縣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)空編卻招不到人才，編制得不到有效利用。但對于赤峰市寧城、敖漢等旗縣基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展較好，原有醫(yī)療資源豐富，群眾需求高，改革前衛(wèi)生院在崗、聘用人員較多，新的編制核定數(shù)額明顯短缺。在醫(yī)改過程中，受編制限制，分流工作困難，基層服務(wù)人員不足導(dǎo)致基層衛(wèi)生院服務(wù)能力下降。

（四）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)存在差異

隨著醫(yī)改進(jìn)程的推進(jìn)，國家逐年加大對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入力度，由于部分地區(qū)地方財(cái)力有限，項(xiàng)目配套資金不能及時(shí)足額到位，僅解決了部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)問題，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、村衛(wèi)生室建設(shè)不能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求?；鶎有l(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)不到要求，一方面給群眾看病帶來不便;另一方面服務(wù)能力有限，限制了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展。國家醫(yī)改“十二五”規(guī)劃要求，2015年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)達(dá)標(biāo)率要達(dá)到95%以上。雖然自治區(qū)正在加緊開展相應(yīng)建設(shè)工作，但完成國家的要求壓力依然巨大。

三、下一步工作建議

（一）著力培養(yǎng)人才，不斷提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平

解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專業(yè)人才短缺，人員下不去、留不住問題，需要多措并舉。目前很多地方的醫(yī)務(wù)人員下不到基層，基層工作者向上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)流動(dòng)也十分困難，形成“死水”。一方面需要從編制問題入手。建議鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制全部落到旗縣醫(yī)院，實(shí)行縣鄉(xiāng)一體化管理模式。如呼和浩特和林格爾縣采用這一辦法，取得了很好的效果。另一方面制定優(yōu)惠政策， 引進(jìn)醫(yī)學(xué)人才。吸引區(qū)內(nèi)外醫(yī)學(xué)類人才及醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生服務(wù)基層，留在基層工作，并在繼續(xù)深造、工資收入和職稱晉升方面制定更加優(yōu)惠的政策。對具有中級以上職稱資格，且與用人單位簽訂服務(wù)合同的高級醫(yī)技人員，提高其工資薪級水平的同時(shí)發(fā)放一定數(shù)額的安家補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，解決其配偶、子女在就近城市就業(yè)和就學(xué)問題，為醫(yī)務(wù)人員安心服務(wù)基層做好相關(guān)工作。

（二）完善基本藥物招標(biāo)采購機(jī)制

一是突破單一貨源承諾的采購機(jī)制，每一品規(guī)藥品在我區(qū)中標(biāo)企業(yè)3家左右，分區(qū)域供貨，每個(gè)區(qū)域都有主副供貨企業(yè)，主供貨企業(yè)不能及時(shí)供藥，及時(shí)取消其中標(biāo)資格，由副供貨企業(yè)供藥。使生產(chǎn)企業(yè)不僅在投標(biāo)環(huán)節(jié)存在競爭，供貨階段也存在競爭。二是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)90%的藥品使用基本藥物，其余10%以旗縣為單位，從醫(yī)保目錄中選擇，從非基本藥物采購平臺采購，實(shí)行零差率銷售，旗縣采購目錄按照年度動(dòng)態(tài)調(diào)整。充分滿足各地的用藥需求差異，也保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展特色服務(wù)的用藥需求。三是調(diào)整非基本藥物采購政策，逐步同基本藥物采購政策銜接，實(shí)現(xiàn)基本藥物和非基本藥物統(tǒng)一政策、同城同價(jià)、捆綁配送。

（三）落實(shí)多渠道補(bǔ)償政策，扎實(shí)推進(jìn)編制制度改革

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革能夠穩(wěn)步推進(jìn)，離不開財(cái)政“保工資、保運(yùn)轉(zhuǎn)”，為進(jìn)一步調(diào)動(dòng)基層工作者積極性，需要有效落實(shí)綜合補(bǔ)償政策。建議加強(qiáng)“核定任務(wù)、核定收支”、“超收返還”工作指導(dǎo)力度，多方面調(diào)動(dòng)基層工作人員工作積極性，防止“大鍋飯”現(xiàn)象，此外自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生部門針對“一般診療費(fèi)開展”工作要加強(qiáng)引導(dǎo)。對于各旗縣區(qū)反映的缺編和空編問題，建議自治區(qū)因地制宜確定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)編制數(shù)，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。對于常住人口多、人員編制少的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)適當(dāng)增加人員編制。

（作者單位：1.內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)改辦;2.巴彥淖爾市臨河區(qū)第四中學(xué)）

責(zé)任編輯：張莉莉endprint