戴 兵 郝德強 張 浩 張占錄 甘 璐 孟祥德

中國人民解放軍空軍航空醫(yī)學研究所附屬醫(yī)院外一科 北京 100089

頸椎病是一種中老年人群常見疾病，神經(jīng)根型頸椎?。–SR）是最常見的類型，占所有頸椎病的60%～70%。CSR患者多具有神經(jīng)根性疼痛臨床癥狀，對患者的日常工作及生活等均造成嚴重影響［1］。外科手術治療對CSR 具有較好的療效，但對患者的創(chuàng)傷大，且術后恢復較慢，患者的頸椎穩(wěn)定性將受到一定程度的影響，大部分患者難以接受。臨床多采取保守治療，如牽引、推拿、按摩以及針灸等，但往往療效欠佳，且易于復發(fā)。經(jīng)皮激光椎間盤減壓術（PLDD）是近年來新興的一種微創(chuàng)手術，在頸椎病治療中獲得廣泛應用［2］。本研究對比分析了PLDD 與保守療法在CSR 治療中的應用效果，旨在為臨床合理選擇治療方案提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集2010-01—2013-12我院住院接受治療的CSR 患者68例，均符合第2屆頸椎病專題座談會制訂的關于CSR 的臨床診斷標準［3］。除外嚴重心血管疾病以及其他臟器功能性疾病者?；颊呔栽覆⒅椋炇鹬橥鈺?，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，2組一般資料無明顯差異（P＞0．05），見表1。

表1 2組一般資料比較

1．2 方法 對照組根據(jù)病情保守治療，行頸椎牽引12例，中藥治療14例，行按摩聯(lián)合液體松解術治療8例。觀察組行PLDD 治療，采用日本SLT 公司提供的脈沖式Nd YAG激光儀治療，波長1 064nm，光導纖維直徑400μm，21號（長度9cm）穿刺針、三通管均由日本TCL 公司提供，常規(guī)C 型X 線機以及局麻藥。患者術前5d進行推拉氣管練習，以確保其能夠適應術中牽拉所致不適感。患者常規(guī)取仰臥位，予以背部墊一薄枕，使頭部略微向后傾，同時維持頸部肌肉松弛。經(jīng)X 線定位以明確穿刺部位，以1 mL 0．5%的利多卡因進行局麻。取21G 穿刺針經(jīng)椎體前外側(cè)入路，合理調(diào)整針頭的位置，使其位于椎間盤的中心部位，拔除針芯，常規(guī)連接三通管，并將光導纖維置入其中。將輸出功率調(diào)節(jié)為6J／s，設置間歇時間1s，由淺入深將光纖插入進行燒灼。術中根據(jù)患者的頸椎間盤突出大小、年齡及對于熱效應的反應適當調(diào)節(jié)照射劑量，通常每個椎間盤應控制在250～500J。密切詢問患者的感受，如主訴頸部脹痛，則應立即停止治療，并以針筒回吸后再進行治療。激光治療的時間應短，不宜過快、過急或持續(xù)時間過長等，以免因熱傳導造成損傷或疼痛。在拔針后予以局部壓迫止血，壓迫30min，以創(chuàng)口貼覆蓋針眼，并佩戴頸圍護頸。術后予以地塞米松和抗生素靜滴3d。

1．3 觀察指標 以日本骨科協(xié)會（JOA）提出的神經(jīng)根型頸椎病評分，總分20分，得分越高表示功能恢復越好。采用模擬視覺量表評價患者的疼痛評分（VAS），總分10分，得分越高表示疼痛越嚴重。

1．4 療效標準 優(yōu)：患者的癥狀及體征均完全消失，且恢復日常工作和生活；良：患者的癥狀及體征均消失，能夠從事日常工作；可：患者的癥狀及體征部分消失，日常工作及生活均受到影響；差：臨床癥狀及體征均未得到明顯改善。

1．5 統(tǒng)計學分析 應用以統(tǒng)計學軟件SPSS 18．0，計量資料以（±s）表示，經(jīng)t檢驗；以率（%）表示計數(shù)資料，經(jīng)χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 2組臨床療效比較 觀察組優(yōu)良率顯著高于對照組（P＜0．05），見表2。

表2 2組臨床療效比較 ［n（%）］

2．2 2組術前術后VAS 及JOA評分比較2組治療前VAS及JOA 評分均無明顯差異（P＞0．05），治療后2 組VAS 評分均顯著降低，但觀察組顯著低于對照組（P＜0．05）；2組JOA 評分均顯著升高，但觀察組顯著高于對照組（P＜0．05），見表3。

表3 2組術前術后VAS及JOA 評分比較 （±s）

表3 2組術前術后VAS及JOA 評分比較 （±s）

組別 n VAS評分 JOA評分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組34 8．1±1．3 3．1±1．7 12．2±3．2 16．5±3．4對照組34 8．3±1．4 5．8±1．5 12．3±3．5 14．8±3．3

2．3 術后情況及隨訪 對照組未見明顯并發(fā)癥，觀察組聲嘶1例，術后1h后恢復，未見其他并發(fā)癥，2組無明顯差異。2組患者術后均接受為期6～12個月的隨訪，觀察組2例復發(fā)，復發(fā)率5．9%，對照組復發(fā)9例，復發(fā)率26．5%，觀察組顯著低于對照組（P＜0．05）。

3 討論

CSR 是最為常見的一種頸椎病類型，是一種慢性退行性變。相關研究資料顯示，約80%的患者病情呈持續(xù)發(fā)展的趨勢，主要是由頸椎退行性變導致椎間盤突出可造成單側(cè)或雙側(cè)的脊神經(jīng)受壓所致［4］?；颊咭蛏窠?jīng)根受壓或刺激而導致其所支配的區(qū)域產(chǎn)生疼痛，甚至神經(jīng)功能消失等癥狀。由于本病的臨床癥狀以及體征復雜多樣，故臨床治療主要目的是緩解患者的疼痛以及臨床癥狀［5］。目前，臨床對于CSR 患者多實施保守治療，以緩解其痛苦，且保守治療對患者無創(chuàng)傷，大部分患者能夠接受，但對于疼痛較為劇烈且癥狀明顯者，僅實施保守治療往往難以緩解。因此，臨床對于癥狀嚴重或經(jīng)保守治療無效、復發(fā)者，應及時實施手術解壓，以恢復受壓區(qū)域的血供［6］。而傳統(tǒng)手術治療方式對患者的創(chuàng)傷較大，且并發(fā)癥較多，患者往往難以接受。

椎間盤突出等所致機械性壓迫、局部免疫、局部炎性物質(zhì)引起炎癥刺激、局部微循環(huán)障礙等是造成CSR 疼痛的主要原因。研究發(fā)現(xiàn)，激光與生物組織接觸后，在溫熱效應的作用下，機體的反應層最外層可產(chǎn)生＜40℃光生物學活性反應層，其可擴張血管，減少疼痛物質(zhì)，促進自律神經(jīng)功能的恢復，提高免疫功能，從而達到消炎止痛以及改善微環(huán)境等效果［7］。PLDD 主要利用激光熱效應使部分椎間盤髓核組織汽化消融，并形成一定的空洞，發(fā)生熱變性的組織逐漸收縮，可使病變間盤體積以及間盤內(nèi)壓降低，可促進突出椎間盤組織的收縮，有效減輕或消除后縱韌帶以及硬膜囊上分布的椎動脈、竇椎神經(jīng)、交感神經(jīng)、神經(jīng)根以及脊髓等的壓迫，從而改善臨床癥狀［8］。陰彥林等［9］研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)激光汽化后，椎間盤的內(nèi)牙可降低50%左右，而壓力降低可不同程度地降低突出椎間盤對于神經(jīng)根的壓迫，最終使神經(jīng)根血流障礙得以部分緩解或完全恢復。這也是PLDD 治療CSR 的主要作用機制。付愛軍等［10］研究發(fā)現(xiàn)，以PLDD 治療CSR 的有效率達93．3%，優(yōu)良率為80．0%，術后無嚴重并發(fā)癥。本研究結果顯示，觀察組經(jīng)PLDD 治療后總有效率為100．0%，優(yōu)良率達88．2%，較上述報道略高，且觀察組的優(yōu)良率顯著高于對照組，2組治療后VSA 評分顯著降低，JOA 評分顯著降低，但觀察組顯著低于對照組。提示CSR 療法相比于保守治療能夠更好地改善患者的疼痛等癥狀及體征，改善患者的生存質(zhì)量。隨訪結果顯示，觀察組的復發(fā)率僅為5．9%，顯著低于對照組的26．5%。

綜上所述，PLDD 治療CSR 可有效改善患者的疼痛等癥狀及體征，療效顯著，且復發(fā)率低，值得推廣應用。

［1］任龍喜，尹建，白秋鐵，等．經(jīng)皮激光椎間盤減壓術治療神經(jīng)根型頸椎病的2 年療效觀察［J］．中國脊柱脊髓雜志，2009，19（1）：44-46．

［2］任龍喜，郭函，張彤童，等．經(jīng)皮激光椎間盤減壓術治療神經(jīng)根型頸椎病中期療效觀察［J］．中華骨科雜志，2011，31（10）：1 044-1 048．

［3］孫宇，陳琪福．第二屆頸椎病專題座談會紀要［J］．中華外科雜志，1993，3 1（8）：472-476．

［4］阮興隆，吳軍，包遠祥等．經(jīng)皮椎間盤激光汽化減壓治療神經(jīng)根型頸椎病50 例［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2009，18（10）：1 143-1 144．

［5］陳耀明，張文現(xiàn)，張書清，等．CT 引導下經(jīng)皮激光聯(lián)合臭氧治療神經(jīng)根型頸椎病［J］．航空航天醫(yī)學雜志，2012，23（1）：55-56．

［6］沈世紅，路江鴻，劉永才，等．經(jīng)皮穿刺激光、臭氧聯(lián)合應用治療神經(jīng)根型頸椎?。跩］．中外健康文摘，2012，（30）：254-254．

［7］王帥鶚，李貴濤，孫洪濤，等．經(jīng)皮穿刺椎間盤氣化減壓術聯(lián)合臭氧注射治療神經(jīng)根型頸椎病的臨床研究［J］．中國醫(yī)療前沿，2012，7（3）：54-56．

［8］程若勤，程小杰．腰椎小關節(jié)骨性關節(jié)炎與小關節(jié)角度及不對稱性的關系［J］．現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2013，19（2）：28-31；27．

［9］陰彥林．后入路椎間孔切開減壓術治療神經(jīng)根型頸椎病療效分析［J］．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（21）：66-67．

［10］付愛軍，朱軍，李建珉，等．經(jīng)皮激光椎間盤減壓術治療神經(jīng)根型頸椎?。跩］．中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2009，12（9）：1 355-1 356．