李云輝 朱 蓉 王雪濤 林澤森

廣東中山市中醫(yī)院神經(jīng)外科 中山 528401

隨著神經(jīng)介入技術(shù)與材料的發(fā)展，普通顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)栓塞治療技術(shù)已較成熟，但對(duì)于伴長(zhǎng)期高血壓、腦動(dòng)脈硬化的病人，由于其血管扭曲嚴(yán)重，或動(dòng)脈瘤形狀的不規(guī)則、寬頸，使得手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)增加。筆者總結(jié)了26例復(fù)雜動(dòng)脈瘤的栓塞治療，其中17例采用SolitaireAB神經(jīng)血管重塑裝置（血管內(nèi)自膨式支架）輔助進(jìn)行動(dòng)脈瘤的栓塞治療，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本組26例中男10例，女16例；年齡36～70歲，平均56．3歲。其中顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤9例，寬頸分葉狀動(dòng)脈瘤3例，后交通寬頸動(dòng)脈瘤5例，巨大頸內(nèi)動(dòng)脈寬頸動(dòng)脈瘤3例，前交通動(dòng)脈瘤3例，微小血泡樣寬頸動(dòng)脈瘤2例，基底動(dòng)脈末端巨大寬頸動(dòng)脈瘤1例。

1．2 方法 26例中17例采用支架輔助技術(shù)行動(dòng)脈瘤的栓塞治療，先將血管內(nèi)支架跨瘤頸置于載瘤動(dòng)脈內(nèi)，微導(dǎo)管超選進(jìn)入瘤腔合適位置，使用支架半釋放、支架先釋放、支架后釋放等支架輔助技術(shù)行動(dòng)脈瘤的栓塞治療；對(duì)同一根載瘤動(dòng)脈的多發(fā)性動(dòng)脈瘤，采取先栓塞遠(yuǎn)心段動(dòng)脈瘤，再栓塞近心段動(dòng)脈瘤的方法治療。

1．3 典型病例 例1，張某某，女，50歲。因突發(fā)廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血入院，DSA 檢查提示：左側(cè)后交通分葉狀動(dòng)脈瘤。發(fā)病第3天行動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)（見圖1～2）。例2，鄭某某，女，65歲。因右側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹入院，DSA 檢查提示：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段巨大動(dòng)脈瘤。予行支架輔助動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)（見圖3～4）。例3，胡某某，男，40歲。因突發(fā)廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血入院，發(fā)病后6hDSA 檢查提示：基底動(dòng)脈末端大動(dòng)脈瘤，急診行支架輔助動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)（見圖5～6）。例4，劉某某，男，70歲，因蛛網(wǎng)膜下腔出血入院，DSA 檢查提示：前交通及左側(cè)大腦前A2段多發(fā)動(dòng)脈瘤。發(fā)病后第4天行動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)（見圖7～9）。

圖1 栓塞術(shù)前DSA

圖2 栓塞術(shù)后DSA

圖3 栓塞術(shù)前DSA

圖4 栓塞術(shù)后DSA

圖5 術(shù)前DSA

圖6 術(shù)后DSA

圖7 栓塞術(shù)前DSA

圖8 栓塞術(shù)前DSA

圖9 栓塞術(shù)后DSA

1．4 結(jié)果 26例動(dòng)脈瘤中，24例寬頸動(dòng)脈瘤患者術(shù)中達(dá)到較致密栓塞，2 例未破裂巨大寬頸動(dòng)脈瘤予以較疏松填塞。術(shù)后1例死亡，1例雙側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉部寬頸動(dòng)脈瘤患者因術(shù)前出血量大，仍呈淺昏迷狀態(tài)（治療3個(gè)月），其余病例均恢復(fù)良好。

1．5 隨訪 術(shù)后隨訪3～36個(gè)月，腦血管造影15例，CTA檢查8例，MRA 檢查2，均未發(fā)生支架移位、動(dòng)脈瘤再破裂、急性腦血栓形成、動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。

2 討論

隨著介入材料的不斷更新與完善，介入治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，加之血管內(nèi)支架植入后可改變動(dòng)脈瘤的血流動(dòng)力學(xué)模式，有效預(yù)防動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)，并通過促進(jìn)瘤頸內(nèi)膜的形成而達(dá)到解剖治愈，因而，目前顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)介入治療以其安全、微創(chuàng)、有效的優(yōu)勢(shì)已逐漸替代開顱夾閉術(shù)，成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的一種主要治療方法［1-5］。但在臨床上，遇到有高血壓、糖尿病、血管變異、腦動(dòng)脈硬化、高齡患者等情況，血管迂曲程度嚴(yán)重，輸送支架導(dǎo)管難以超選到位，常常使得介入治療失敗。同時(shí)，在治療過程中，不同的寬頸動(dòng)脈瘤復(fù)雜性各不相同，支架打開過早或過遲都可能導(dǎo)致治療失敗。因此，選擇什么樣的支架，選擇何時(shí)打開支架輔助彈簧圈進(jìn)行填塞，需要一定的經(jīng)驗(yàn)或技巧，有時(shí)需要反復(fù)嘗試。本組病例中1例雙側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉部寬頸動(dòng)脈瘤，均需要支架輔助技術(shù)栓塞治療，右側(cè)為破裂動(dòng)脈瘤，先進(jìn)行栓塞，采用支架后釋放技術(shù)輔助栓塞；左側(cè)動(dòng)脈瘤若先填塞瘤腔，則彈簧圈會(huì)完全脫出到載瘤動(dòng)脈內(nèi)，遂選擇先打開支架，再進(jìn)行彈簧圈的填塞，獲得成功。該例病人治療過程中，我們進(jìn)行了支架釋放與回收的嘗試，選擇的SolitaireAB神經(jīng)血管重塑裝置可允許3次以上的釋放—回收操作，具備較高的靈活性，可以很好地滿足這一需要，而其他的血管內(nèi)支架則不具備這種功能。

對(duì)于3例寬頸分葉動(dòng)脈瘤，我們采取支架半釋放技術(shù)進(jìn)行栓塞，獲得良好效果。對(duì)于巨大寬頸動(dòng)脈瘤，先要將支架管跨過瘤頸放到載瘤動(dòng)脈內(nèi)，瘤腔填塞成籃彈簧圈后，將支架打開，繼續(xù)填塞到滿意為止。對(duì)基底動(dòng)脈末端巨大寬頸動(dòng)脈瘤，瘤頸跨兩側(cè)大腦后動(dòng)脈起始部，為防止動(dòng)脈瘤填塞后兩側(cè)大腦后動(dòng)脈被壓閉，我們采取放“Y”形支架方法，將兩側(cè)大腦后動(dòng)脈跨瘤頸置入支架，再進(jìn)行動(dòng)脈瘤的致密填塞。對(duì)同一根載瘤動(dòng)脈的多發(fā)性動(dòng)脈瘤，采取先栓塞遠(yuǎn)心段動(dòng)脈瘤，再栓塞近心段動(dòng)脈瘤的方法治療。

根據(jù)本組病例的經(jīng)驗(yàn)，筆者的體會(huì)是，應(yīng)用支架輔助動(dòng)脈瘤栓塞時(shí)，支架先釋放或后釋放，要根據(jù)動(dòng)脈瘤的部位、大小、形狀、微導(dǎo)管進(jìn)入瘤腔的難易程度、瘤頸寬度與瘤體長(zhǎng)徑的比例等因素綜合考慮，靈活應(yīng)用。如對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈巨大寬頸動(dòng)脈瘤，采用支架后釋放技術(shù)，有利于彈簧圈在瘤腔內(nèi)編制成籃；填塞寬頸分葉動(dòng)脈瘤、微小血泡樣寬頸動(dòng)脈瘤宜采用支架半釋放技術(shù)（即支架打開到剛覆蓋瘤頸），有利于致密填塞瘤頸，防止術(shù)后復(fù)發(fā)，或再破裂（微小血泡樣寬頸動(dòng)脈瘤瘤頸填塞不致密，易再破裂）；瘤頸寬度與瘤體長(zhǎng)徑的比例大于1∶1時(shí)，宜先打開支架才能進(jìn)行彈簧圈的填塞，否則彈簧圈會(huì)掉入載瘤動(dòng)脈。對(duì)于血管迂曲難以進(jìn)入瘤腔的動(dòng)脈瘤，宜先將微導(dǎo)管超選進(jìn)入瘤腔，再將支架打開，這樣做支架網(wǎng)絲可壓住微導(dǎo)管，在填塞彈簧圈時(shí)微導(dǎo)管不易脫出瘤腔，有利于達(dá)到致密填塞的目的。筆者認(rèn)為，支架輔助技術(shù)可用于以下情況的動(dòng)脈瘤栓塞治療：（1）寬頸動(dòng)脈瘤輔助的栓塞；（2）分葉動(dòng)脈瘤的栓塞；（3）載瘤動(dòng)脈的管腔重塑；（4）載瘤動(dòng)脈狹窄；（5）巨大基底動(dòng)脈瘤；（6）梭形動(dòng)脈瘤的栓塞；（7）夾層動(dòng)脈瘤的栓塞。

試驗(yàn)表明，當(dāng)血流經(jīng)過寬頸動(dòng)脈瘤時(shí)會(huì)發(fā)生滑流，從瘤頸遠(yuǎn)端進(jìn)入，直接沖擊動(dòng)脈瘤的遠(yuǎn)外側(cè)壁，植入支架后，同時(shí)改變了動(dòng)脈瘤內(nèi)及載瘤動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)模式，動(dòng)脈瘤內(nèi)血流速度顯著減慢，這種滑流對(duì)動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)側(cè)壁的沖擊明顯減輕［6］。使用柔順的Solitaire支架可以較容易通過迂曲的顱底血管，從而使得應(yīng)用血管內(nèi)支架進(jìn)行瘤頸重塑形成為可能。但對(duì)于動(dòng)脈硬化較嚴(yán)重，有血管壁板塊、血管迂曲程度重的病人，即使微導(dǎo)絲能超選到位，但輸送支架導(dǎo)管較粗硬，也不能超選到位，使得治療失敗。Solitaire支架的網(wǎng)孔直徑較大（3mm），可以有效避免載瘤動(dòng)脈上穿支血管的閉塞，防止發(fā)生腦梗死，本組病例未發(fā)生1例因載瘤動(dòng)脈穿支血管閉塞而發(fā)生腦梗死病人。支架的多孔性亦是側(cè)支血管血流得以保持的一個(gè)原因。對(duì)于擇期手術(shù)病人術(shù)前使用3d波利維、阿司匹林抗血小板聚集藥物，急診手術(shù)病人，術(shù)前2h3倍劑量服用上述藥物，術(shù)后應(yīng)充分?jǐn)U容、提高血壓及抗凝治療，以避免血栓栓塞。

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