徐巧絨，趙掌權(quán)，康 玲，唐文艷，李 歡(中鐵二十局中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，咸陽(yáng) 7000;西安市北方醫(yī)院心內(nèi)科; 通訊作者，E-mail:yujian.baihe@gmail.com)

腦血管病是中老年人的常見(jiàn)病和多發(fā)病，腦梗死是最常見(jiàn)的腦血管疾病，占腦卒中的70%以上，具有較高的致殘率及病死率，找到能早期預(yù)測(cè)腦梗死形成的指標(biāo)，是降低其危害的關(guān)鍵。目前認(rèn)為腦梗死是多種危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果，中國(guó)高血壓防治指南中把C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、低密度脂蛋白(LDL)、糖尿病列入心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素［1］，高血壓為腦梗死的重要病因，它們?cè)谀X梗死發(fā)病中具有一定作用。本研究采用病例對(duì)照研究，探討這四個(gè)因素在早期腦梗死中的關(guān)系及臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本來(lái)源

選擇2010-03～2012-12在中鐵二十局中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院且發(fā)病時(shí)間小于72 h的65例早期腦梗死患者，其中男性35例，女性30例，平均年齡(59.72±4.89)歲;所有病例均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，并經(jīng)CT或MRI證實(shí)。對(duì)照組為同期門(mén)診體檢健康者65例，男性31 例，女性34 例，平均年齡(57.94 ±5.06)歲。兩組病例發(fā)病前3個(gè)月內(nèi)均未使用葉酸、B族維生素、抗血小板聚集藥物、降脂藥物及卡馬西平、苯妥英鈉、異煙肼等藥物。排除標(biāo)準(zhǔn):①急慢性感染;②嚴(yán)重的肝腎功能不全;③急性心肌梗死或嚴(yán)重的慢性心衰(LVEF＜30%);④糖尿病;⑤惡性腫瘤;⑥自身免疫性疾病;⑦近2個(gè)月有服用性激素史者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般臨床資料采集 記錄對(duì)照組與腦梗死組中受試者一般資料，如姓名、年齡、性別、有無(wú)吸煙、高血壓等。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)測(cè)定 130例病例均隔夜禁食12 h后采集靜脈血，檢測(cè)空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FINS)、低密度脂蛋白(LDL)，根據(jù)HOMA模型公式IRI=［FINS(mU/L)×FPG(mmol/L)］/22.5，計(jì)算 IRI。分析高 Hcy(Hcy＞10 μmol/L)、高 hs-CRP(hs-CRP＞1 mg/L)、高LDL(LDL＞3.37 mmol/L)、IR(IRI＞9.82 mIU/L)的發(fā)生率。

同時(shí)將采集的靜脈血置于另外的抗凝管中，分離出血清，-20℃凍存?zhèn)溆?，以檢測(cè)Hcy、hs-CRP水平。用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)Hcy水平;采用免疫投射比濁法檢測(cè)hs-CRP。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料如服從正態(tài)分布用±s表示;組間比較采用單因素方差分析(ANOVA)，多變量間關(guān)系用多元回歸分析和Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較

早期腦梗死組與對(duì)照組在年齡、性別構(gòu)成比、吸煙、高血壓發(fā)生方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。而早期腦梗死組高 Hcy、CRP、LDL及IR的發(fā)生率高于對(duì)照組，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均 P ＜0.01)。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查比較

早期腦梗死組病例組中 hs-CRP、Hcy、LDL、IRI較對(duì)照組均明顯升高，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，F(xiàn)PG與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見(jiàn)表2)。

表1 對(duì)照組與早期腦梗死組臨床資料比較Table 1 Com parison of clinical data between early cerebral infarction group and control group

表2 兩組患者h(yuǎn)s-CRP、Hcy、LDL、FPG、FINS、IRI比較(±s)Table 2 Comparison of hs-CRP，Hcy，LDL，F(xiàn)PG，F(xiàn)INS，IRI between early cerebral infarction group and control group(±s)

表2 兩組患者h(yuǎn)s-CRP、Hcy、LDL、FPG、FINS、IRI比較(±s)Table 2 Comparison of hs-CRP，Hcy，LDL，F(xiàn)PG，F(xiàn)INS，IRI between early cerebral infarction group and control group(±s)

與對(duì)照組比較，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01

組別 n hs-CRP/(mg/L)Hcy/(μmol/L)LDL/(mmol/L)FPG/(mmol/L)FINS/(mmol/L)IRI早期對(duì)照組 65 5.1 ±0.5 12.4 ±1.9 2.2 ±0.1 5.4 ±0.7 7.0 ±1.8 1.7 ±0.2早期腦梗死組 65 10.4 ±1.2＊＊ 19.6 ±2.8* 2.5 ±0.2* 5.5 ±0.7 10.3 ±1.1＊＊ 2.5 ±0.4＊＊

2.3 早期腦梗死患者危險(xiǎn)因素分析

以病例中患有腦梗死為因變量，以 hs-CRP、Hcy、LDL、IRI各參數(shù)為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果表明早期腦梗死的發(fā)生與 hs-CRP、Hcy、LDL、IRI有關(guān)，血清hs-CRP、Hcy、LDL、IRI升高是早期腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(見(jiàn)表3)。

2.4 IRI與其他參數(shù)的相關(guān)性分析

以 IRI為因變量，分別以 Hcy、hs-CRP、LDL為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示Hcy(R2=0.527)、hs-CRP(R2=0.379)、LDL(R2=0.288)均與IRI具有相關(guān)性(均 P＜0.05)，是影響 IRI的重要因素。

表3 Logistic回歸分析早期腦梗死患者的危險(xiǎn)因素Table 3 Logistic regression analysis of risk factors for early cerebral infarction

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化是腦梗死的主要病因，臨床研究顯示，Hcy、hs-CRP、LDL的升高及IR是許多心腦血管疾病最重要的發(fā)病機(jī)制之一，腦梗死在居民所患腦血管病中所占比重相當(dāng)大，其發(fā)生與這些指標(biāo)的異常密切相關(guān)［3-6］。

Hcy是人體必需的含硫氨基酸，是蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物，有資料顯示，過(guò)多的Hcy損傷血管的主要機(jī)制為:損傷具有舒張血管活性的內(nèi)皮活性物質(zhì)NO，同時(shí)抑制膠原蛋白合成，導(dǎo)致血管壁功能障礙［7］;其氧化生成過(guò)量Hcy二聚體時(shí)產(chǎn)生過(guò)氧化氫，釋放氧自由基對(duì)血管內(nèi)皮有直接細(xì)胞毒作用，促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖［8，9］。在一項(xiàng)對(duì)大鼠的研究中發(fā)現(xiàn)，體內(nèi)過(guò)量的Hcy可以縮短血小板生存時(shí)間、促進(jìn)血小板聚集和黏附，還可以增加凝血因子Ⅴ、Ⅹ的活性，抑制組織纖溶酶和抗血栓形成因子Ⅲ、Ⅶ活性［10］;促進(jìn)動(dòng)脈壁將 LDL氧化為氧化型LDL(ox-LDL)，巨噬細(xì)胞吞噬ox-LDL后成為泡沫細(xì)胞，成為動(dòng)脈粥樣硬化的始動(dòng)環(huán)節(jié)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)與健康體檢者比較，早期腦梗死病例組中患者的Hcy明顯升高(P＜0.05)，說(shuō)明Hcy參與早期腦梗死的發(fā)病過(guò)程，并具有促進(jìn)作用。

hs-CRP為體內(nèi)炎性反應(yīng)、組織損傷的敏感指標(biāo)，而動(dòng)脈粥樣硬化和腦梗死的形成和發(fā)展均與持續(xù)反復(fù)的慢性炎性反應(yīng)有關(guān)［11］。hs-CRP與vWF增強(qiáng)相關(guān)，vWF是內(nèi)皮活化的標(biāo)志物，內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙是動(dòng)脈粥樣硬化的起始環(huán)節(jié)，在腦梗死的病變過(guò)程中發(fā)揮著重要的作用。本實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，早期腦梗死患者中 hs-CRP升高(P＜0.05)，說(shuō)明 hs-CRP參與動(dòng)脈硬化及腦梗死的發(fā)病過(guò)程。

血漿LDL中含量約占血漿總膽固醇的一半以上，許多基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)與臨床大規(guī)模薈萃分析顯示，LDL對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病的臨床意義等于甚至高于血漿總膽固醇對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的作用，并且研究發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與LDL關(guān)系更為密切。所以臨床常將血漿LDL的水平作為冠心病二級(jí)預(yù)防和藥物療效判斷的主要參考指標(biāo)。絕大多數(shù)研究認(rèn)為，體內(nèi)過(guò)量的ROS能將 LDL氧化為氧化型LDL(oxydized LDL，ox-LDL)［12，13］，ox-LDL 促使白細(xì)胞向血管內(nèi)皮黏附、單核細(xì)胞進(jìn)入內(nèi)皮下層［12］、抑制斑塊中巨噬細(xì)胞返回血液循環(huán)、促進(jìn)巨噬細(xì)胞攝取LDL速度增加，導(dǎo)致大量泡沫細(xì)胞形成;ox-LDL還具有刺激炎性細(xì)胞因子分泌基質(zhì)金屬蛋白酶(Matrix metalloproteinase，MMP)、加速纖維帽處細(xì)胞基質(zhì)降解，即增加了斑塊的不穩(wěn)定性和易損性，導(dǎo)致臟器血栓栓塞癥狀，如心肌梗死、腦梗死等。本實(shí)驗(yàn)中早期腦梗死患者與同期健康體檢者比較，LDL升高較為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說(shuō)明在對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化及腦梗死的預(yù)防過(guò)程中，降低體內(nèi)過(guò)多的LDL具有重要的作用。

胰島素抵抗(IR)分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性主要與遺傳因素有關(guān)，繼發(fā)性胰島素抵抗與肥胖、長(zhǎng)期高血糖、高游離脂肪酸血癥、某些藥物如糖皮質(zhì)激素、某些微量元素缺乏如鉻和釩缺乏、妊娠和體內(nèi)胰島素拮抗激素增多等有關(guān)。有關(guān)研究表明，胰島素抵抗通過(guò)一系列的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑促進(jìn)炎癥、內(nèi)皮功能障礙等動(dòng)脈粥樣硬化病因的發(fā)生及進(jìn)展［14］，且胰島素抵抗與它們相互促進(jìn)，共同導(dǎo)致血小板激活，血小板的激活又在MS中起著核心作用［15］。本研究發(fā)現(xiàn)，早期腦梗死患者出現(xiàn)不同程度的胰島素抵抗，說(shuō)明胰島素抵抗在腦梗死的發(fā)病過(guò)程中起到一定的作用。

最后將胰島素抵抗指數(shù)(IRI)與hs-CRP、Hcy、LDL之間的相關(guān)性做了分析，研究表明 Hcy、hs-CRP、LDL均與IRI具有相關(guān)性，是影響IRI的重要因素。

IR的產(chǎn)生繼而可以引起一系列的代謝綜合征，是本病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。

本研究顯示，早期腦梗死患者血清中hs-CRP、Hcy、LDL及 IRI明顯高于同期門(mén)診健康體檢者(P ＜0.05)。說(shuō)明 hs-CRP、Hcy、LDL 及空腹血糖、胰島素水平在腦梗死形成過(guò)程中具有重要作用，早期對(duì)這些指標(biāo)的檢測(cè)、及時(shí)治療對(duì)腦梗死的診斷及預(yù)防具有重要意義。

總之，IR、高 Hcy、CRP、LDL 水平，是早期腦梗死的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。因此在早期腦梗死診治過(guò)程中，除關(guān)注血糖、血壓、血脂等指標(biāo)達(dá)標(biāo)外，還應(yīng)監(jiān)測(cè)Hcy、CRP水平，評(píng)估病情的進(jìn)展，并可采用相應(yīng)的干預(yù)措施，通過(guò)降低IR和炎癥因子水平，防治腦梗死等心腦血管意外的發(fā)生。

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