汪向明，張 帆，顧 倩，何蓮芝，李佳嘉，梅晶晶(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，弋磯山醫(yī)院病理科，蕪湖400;皖南醫(yī)學(xué)院病理教研室;皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院婦產(chǎn)科;通訊作者，E-mail:490945@qq.com)

卵巢癌被稱為“沉默的殺手”，是婦科常見腫瘤，其發(fā)病機(jī)制還不是很清楚。卵巢腫瘤嚴(yán)重影響了廣大婦女的生活質(zhì)量，尤其是惡性腫瘤因其早期診斷率低，惡性程度高，預(yù)后差而嚴(yán)重威脅著廣大婦女的身心健康，近年來(lái)惡性腫瘤的發(fā)病率呈現(xiàn)出增高的趨勢(shì)，死亡率居?jì)D女癌癥之首［1］。主要原因是缺少早期診斷的有效方法。而晚期患者對(duì)化療(包括順鉑)不敏感。透明細(xì)胞癌(ovarian clear cell carcinoma，OCCC)占卵巢癌 5%-13%［2］，常伴有子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EMs)［3］，一般發(fā)現(xiàn)時(shí)已處于進(jìn)展期，預(yù)后差。本研究對(duì)我院近10年來(lái)共收治的18例原發(fā)性卵巢透明細(xì)胞癌的臨床病理資料進(jìn)行回顧性研究，以探討其臨床病理特征。

1 材料與方法

1.1 資料收集

我院2003-07～2013-05共收治卵巢上皮癌319例，其中透明細(xì)胞癌18例(包括外院初治后來(lái)我院補(bǔ)充治療的患者)，占卵巢上皮癌的5.6%。并到檔案室調(diào)閱全部病歷，查閱患者的姓名、年齡、臨床表現(xiàn)、現(xiàn)病史、病程記錄、輔助檢查、術(shù)前診斷、手術(shù)情況、術(shù)后治療、生存情況及聯(lián)系方式等。對(duì)于外院初治來(lái)我院補(bǔ)充治療患者，均經(jīng)我院病理科切片會(huì)診。

1.2 病理檢查方法

1.2.1 HE制片觀察 所有卵巢透明細(xì)胞癌組織標(biāo)本均經(jīng)10%福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，每份蠟塊切成4 μm厚切片，經(jīng)蘇木精-伊紅染色(hematoxylin-eosin staining，HE)觀察。

1.2.2 免疫組化法 采用免疫組化SP染色法，檢測(cè)不同種類卵巢組織中廣譜細(xì)胞角蛋白(CKpan)、上皮膜抗原(EMA)、粒細(xì)胞相關(guān)抗原(CD15/Leu-M1)的表達(dá)。免疫組化染色按說(shuō)明書操作，以PBS代替一抗為陰性對(duì)照，以已知陽(yáng)性片為陽(yáng)性對(duì)照。

1.2.3 試劑 鼠抗人單克隆抗體CKpan、鼠抗人單克隆抗體EMA、鼠抗人單克隆抗體CD15/Leu-M1(北京中杉生物技術(shù)開發(fā)公司)。二步法鼠抗人免疫組化試劑盒(北京中杉生物技術(shù)開發(fā)公司)。

1.2.4 結(jié)果判定 CKpan表達(dá):以胞質(zhì)出現(xiàn)棕黃色細(xì)顆粒為陽(yáng)性表達(dá)。EMA表達(dá):以胞質(zhì)/胞膜出現(xiàn)棕黃色細(xì)顆粒為陽(yáng)性表達(dá)。CD15/Leu-M1表達(dá):以胞膜/胞質(zhì)出現(xiàn)棕黃色細(xì)顆粒為陽(yáng)性表達(dá)。用免疫組化半定量積分法計(jì)數(shù)陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)綜合評(píng)價(jià)。用免疫組化半定量積分法計(jì)數(shù)陽(yáng)性細(xì)胞，每張切片隨機(jī)計(jì)數(shù)10個(gè)高倍視野(×400)，每個(gè)視野計(jì)數(shù)100個(gè)細(xì)胞，總共計(jì)數(shù)1 000個(gè)細(xì)胞。先按染色強(qiáng)度打分:基本不著色為0分，淡黃色為1分，棕色為2分，深棕色為3分;陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)＜5%為0分，5%-25%為1分，26%-50%為2分，＞50%為3分;兩種評(píng)分相乘得分:0-1分為陰性(-)，2-3分為弱陽(yáng)性(+/-)，4分以上為陽(yáng)性(+)。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征及治療

患者年齡32-67歲，平均年齡48.4歲，＜40歲者3例(16.7%)，≥40歲15例(83.3%)，其中≥45歲者 l2例(66.7%)。

按國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)分期，18例中Ⅰ期12例(其中Ⅰa 5例，Ⅰb 2例，Ⅰc 5例)。Ⅱ期4例(其中Ⅱb 1例，Ⅱc 3例)，Ⅲ期2例(Ⅲa和Ⅲc各1例)。絕經(jīng)者5例(27.8%)。

術(shù)前均行腹部超聲、CT或MRI檢查了解腫瘤情況，18例均出現(xiàn)盆腔或下腹部腫塊，其中6例伴腹痛，月經(jīng)紊亂者3例，絕經(jīng)后陰道出血者4例，3例合并腹水。腫瘤位于單側(cè)16例(88.9%)，同時(shí)伴有卵巢或子宮體內(nèi)膜異位癥4例(22.2%)，其中1例同時(shí)伴有子宮腔子宮內(nèi)膜樣腺癌(5.6%)。

術(shù)前有15例患者行CA125檢查，14例CA125值為6.90-259.60 U/ml，1 例 ＞1 000.00 U/ml，共 9 例(60.0%)升高。其中13例同時(shí)行CA199檢查，12例CA199 值為6.96-674 U/ml，1 例 ＜2.00 U/ml，升高者11 例(84.6%)。

18例卵巢癌基本術(shù)式為全子宮+雙附件+大網(wǎng)膜+闌尾切除術(shù)。其中14例行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，4例同時(shí)行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)摘除術(shù)，5例同時(shí)行骶前淋巴結(jié)摘除術(shù)。術(shù)后均行病理檢查。靜脈化療主要采用方案如:CAP(環(huán)磷酰胺、阿霉素、順鉑)、CFP(環(huán)磷酰胺、氟脲嘧啶、順鉑)，并結(jié)合腹腔化療。3周1個(gè)療程，共用6-8個(gè)療程化療。

門診定期隨訪。個(gè)別轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)刂委熣哌M(jìn)行電話隨訪(截止到2014年2月16日)。中位隨訪時(shí)間37個(gè)月(2-162個(gè)月)。18例患者中1例失訪，隨訪率 94.4%。

2.2 病理檢查

2.2.1 巨檢 本組腫瘤多為單側(cè)性，為16例(88.9%)。呈不規(guī)則結(jié)節(jié)狀，大者149 mm×115 mm×98 mm，小者為32 mm×27 mm×24 mm。切面:實(shí)質(zhì)區(qū)域呈灰白、灰紅、灰黃色，質(zhì)硬。部分區(qū)域呈囊性，內(nèi)含暗紅色液體或黏凍樣物質(zhì)，囊內(nèi)壁粗糙，可見乳頭樣隆起物。

2.2.2 光鏡檢查 腫瘤主要由兩種細(xì)胞組成:一種是圓形或卵圓形透明細(xì)胞，細(xì)胞核圓形，居中，可見核仁，胞質(zhì)豐富、透亮，細(xì)胞界限清楚，此類細(xì)胞常排列成片狀、團(tuán)塊狀或條索狀(見圖1A，B，見第786頁(yè));另一種為大而圓的鞋釘樣細(xì)胞，細(xì)胞核深染，居中或偏向一側(cè)，胞質(zhì)較少。細(xì)胞常排列成腺管狀、小囊或乳頭狀(見圖1C，D，見第786頁(yè))。間質(zhì)伴有纖維組織增生及透明變性。還有一種較少見的嗜酸細(xì)胞。本文透明細(xì)胞為主者11例，鞋釘細(xì)胞為主者4例，透明細(xì)胞與鞋釘細(xì)胞大約各占一半者3例，6例出現(xiàn)嗜酸性細(xì)胞，5例出現(xiàn)透明小體。

2.2.3 免疫組化 CKpan(+)16例(88.9%)(圖2A，見第786 頁(yè))，EMA(+)15 例(83.3%)(圖 2B，見第786頁(yè))，CD15/Leu-M1(+)8例(44.4%)(圖2C，見第786頁(yè))。

圖1 OCCC的病理組織學(xué)特點(diǎn) (HE)Figure 1 Histopatholocical features of OCCC by HE

圖2 癌細(xì)胞的免疫表型特點(diǎn) (IHC，×400)Figure 2 Immunophenotypic features of OCCC (IHC，×400)

2.2.4 病理診斷 18例均為OCCC。

3 討論

3.1 臨床表現(xiàn)

OCCC一般發(fā)生于成年女性，患者平均年齡為56(±12)歲［4］，本組18例 OCCC 患者年齡32-67歲，平均年齡48.4歲，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。本組18例OCCC病例，伴有EMs 4例(22.2%)，比文獻(xiàn)報(bào)道稍低?；颊叽蠖鄶?shù)以對(duì)因腹痛、腹脹、盆腔腫塊就診，擬診為卵巢囊腫入院。本組18例OCCC患者均出現(xiàn)盆腔或下腹部腫塊，其中6例伴腹痛，月經(jīng)紊亂者3例，絕經(jīng)后陰道出血者4例，3例合并腹水。而發(fā)現(xiàn)時(shí)早期患者占的比例較大，文獻(xiàn)報(bào)道Ⅰ期和Ⅱ期患者占就診時(shí)的57%-81%［6］。本組資料中，Ⅰ、Ⅱ期共16例(88.9%)，與文獻(xiàn)報(bào)道略高一點(diǎn)，這可能與病例數(shù)量少有關(guān)。

3.2 組織起源

OCCC的世界衛(wèi)生組織(the world health organization，WHO)定義是具有特征性的透明細(xì)胞和鞋釘樣細(xì)胞，以實(shí)性/腺管狀排列方式［7］。早先認(rèn)為OCCC起源于中腎管，稱為“中腎瘤”、“中腎癌”和“中腎樣癌”，現(xiàn)在多數(shù)婦科專家接受其起源于苗勒氏管(Müllerian)學(xué)說(shuō)［8］。

3.3 鏡下特點(diǎn)

腫瘤主要由兩種細(xì)胞組成，一種是圓形或卵圓形透明細(xì)胞，細(xì)胞核圓形，居中，可見核仁，胞質(zhì)豐富、透亮，細(xì)胞界限清楚。另一種為大而圓的鞋釘樣細(xì)胞，細(xì)胞核深染，居中或偏向一側(cè)，胞質(zhì)較少。細(xì)胞常排列成腺管狀、小囊或乳頭狀。間質(zhì)伴有纖維組織增生及透明變性。還有一種較少見的嗜酸細(xì)胞。

3.4 免疫表型及分子遺傳學(xué)特征

OCCC是上皮性來(lái)源的惡性腫瘤，癌細(xì)胞表達(dá)CKpan、EMA、CD15。袁昌玉［9］在 21 例 OCCC 病例癌組織中研究發(fā)現(xiàn)，有5例 CD15呈陽(yáng)性表達(dá)(23.8%)。本組18例 OCCC癌組織中 CD15/Leu-M1陽(yáng)性表達(dá)率為44.4%(8例)。比文獻(xiàn)中報(bào)道陽(yáng)性表達(dá)率略高。說(shuō)明，CD15是可用于OCCC病理診斷的有用抗體。本文18例OCCC癌組織，CKpan陽(yáng)性 16 例(88.9%)，EMA 陽(yáng)性 15 例(83.3%)。Skirnisdottir等［6］運(yùn)用組織芯片及免疫組化方法在16例OCCC病例癌組織研究中表明，12例OCCC癌組織中天門冬氨酸蛋白酶A(Napsin A)呈陽(yáng)性表達(dá)(80%)。

最近OCCC發(fā)生的分子遺傳學(xué)研究中有新的發(fā)現(xiàn)。Tan等［2］研究認(rèn)為，AT豐富結(jié)合域1A(AT rich interaction domain 1A，ARID1A)基因突變與 OCCC發(fā)生密切。ARID1A是具有重塑作用SWI/SNF復(fù)合體的成分之一，編碼BAF250a蛋白，可以改變?nèi)旧|(zhì)結(jié)構(gòu)，調(diào)控組蛋白-DNA相互作用。46%-57%的OCCC存在ARID1A基因突變。另有研究證實(shí)，PIK3CA基因突變?cè)贠CCC的發(fā)生率為33%-40%［10］。

以上說(shuō)明，在OCCC發(fā)生的分子遺傳學(xué)上，其基因表達(dá)機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。

3.5 鑒別診斷

①高級(jí)別漿液性癌(high-grade serous carcinomas，HGSCs)。約占漿液性腺癌的90%。鏡下:腫瘤細(xì)胞異型明顯，核分裂象一般＞12個(gè)/10HPF［11］。OCCC的乳頭內(nèi)，間質(zhì)伴有透明樣變性，而在HGSCs癌組織中乳頭一般為纖維化或水腫性改變［12］。免疫表型:癌細(xì)胞WT1、ER、p53大多陽(yáng)性表達(dá)。

②子宮內(nèi)膜樣腺癌。多發(fā)生在圍絕經(jīng)期婦女，50-60歲為高發(fā)病年齡段。鏡下:腫瘤細(xì)胞核圓形，染色質(zhì)呈粗塊狀，核仁明顯，核分裂象易見。免疫表型:癌細(xì)胞表達(dá)ER、PR。

③無(wú)性細(xì)胞瘤。一般發(fā)生于女性，以兒童和年輕人多見［13］，血清HCG水平可以增高。鏡下:瘤細(xì)胞核位于細(xì)胞中央，且核仁明顯，瘤細(xì)胞巢被纖細(xì)的纖維組織分隔，纖維組織內(nèi)有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。免疫表型:瘤細(xì)胞CD117、PLAP、OCT4陽(yáng)性表達(dá)。

④卵黃囊瘤或內(nèi)胚竇瘤(Yolk sac tumor or endodermal sinus tumor)。大多發(fā)生在年輕女性，血清AFP水平增高。鏡下特征表現(xiàn)為:微囊或疏松的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、內(nèi)胚竇小體(Schiller-Duval bodies，S-D bodies)、透明小體(嗜酸小體)、多囊狀卵黃囊樣結(jié)構(gòu)及肝樣結(jié)構(gòu)等。免疫表型:瘤細(xì)胞表達(dá)AFP、CK-pan、PLAP、SALL4［14］。

⑤轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌。鏡下:腫瘤細(xì)胞核染色質(zhì)細(xì)膩或粗顆粒狀、圓形、卵圓形或核怪異狀，核仁可大可小。腫瘤細(xì)胞多呈實(shí)性巢索狀排列，部分呈管狀、腺泡狀或乳頭狀排列。間質(zhì)有豐富的血竇樣血管。免疫表型:癌細(xì)胞表達(dá) CKpan、Vimentin、CD10。

⑥卵巢甲狀腺腫。大體上看有無(wú)畸胎瘤的表現(xiàn)，如毛發(fā)、油脂等。鏡下:正常或各種甲狀腺腺瘤的表現(xiàn)，濾泡腔內(nèi)有嗜伊紅樣膠質(zhì)。免疫表型:濾泡上皮細(xì)胞表達(dá)TTF-1。

⑦Krukenberg瘤。臨床上有胃腸道印戒細(xì)胞癌病史［15］。一般Krukenberg瘤為卵巢雙側(cè)性多見，而OCCC大多數(shù)為單側(cè)性。免疫表型:腫瘤細(xì)胞CK-pan、EMA、CK20、CEA、CDX-2 陽(yáng)性表達(dá)。

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