崔慧丹，牛小霞，李 亞，馬艷琳，于宏坡，李 冰

丙型肝炎慢性化幾率為50%～80%［1］。感染丙型肝炎病毒（HCV）后10年～20年，至少20%病人發(fā)展為肝硬化，其中15%肝硬化病人可發(fā)展為失代償期肝硬化，失代償期肝硬化10年的生存率僅為25%。HCV相關(guān)的肝細(xì)胞癌發(fā)生率在感染30年后為1%～3%［2］，因此，丙型肝炎已成為嚴(yán)重的社會(huì)和公共衛(wèi)生問(wèn)題。1995年歐洲批準(zhǔn)干擾素（IFN）聯(lián)合利巴韋林（RBV）治療丙型肝炎，48周病毒學(xué)持續(xù)應(yīng)答率（SVR）可達(dá)到41%。進(jìn)而聚乙二醇干擾素（Peg－IFN）聯(lián)合RBV可以將SVR升高至61%。盡管慢性丙型肝炎的抗病毒治療取得了顯著的進(jìn)展，但是，尚有一些病人因各種因素不能耐受IFN聯(lián)合RBV的標(biāo)準(zhǔn)治療或療效不佳，稱之為難治性慢性丙型肝炎。另有些病人在接受IFN聯(lián)合RBV標(biāo)準(zhǔn)治療中從未獲得早期病毒學(xué)應(yīng)答（EVR）及SVR，或在治療結(jié)束時(shí)定性檢測(cè)丙型肝炎病毒核糖核酸（HCV RNA）為陰性（或定量檢測(cè)小于最低檢測(cè)低限），但停藥后HCV RNA又變?yōu)殛?yáng)性（治療后復(fù)發(fā)者），均屬于難治性慢性丙型肝炎［3］?，F(xiàn)將2010年1月—2012年6月來(lái)我院治療丙型肝炎病人中的30例病人，既符合2004年中國(guó)慢性丙型肝炎防治指南制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，又具有3類難治性慢性丙型肝炎的特點(diǎn)：具有與療效不佳相關(guān)高危因素的初治病人；初治時(shí)無(wú)應(yīng)答者；初治后復(fù)發(fā)病人［3］。對(duì)該30例病人采取綜合醫(yī)療干預(yù)的效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月—2012年6月來(lái)我院治療丙型肝炎的病人中選擇符合難治性丙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人60例，隨機(jī)分為觀察組30例和對(duì)照組30例。觀察組男23例，女7例；平均年齡36歲。對(duì)照組男25例，女5例；平均年齡38歲。兩組病人性別、年齡、病情等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組行普通醫(yī)療干預(yù)，觀察組行綜合醫(yī)療干預(yù)。對(duì)照組常規(guī)給予健康教育，包括介紹丙型肝炎相關(guān)知識(shí)、發(fā)放防治手冊(cè)、注意事項(xiàng)等。觀察組除常規(guī)健康教育外，由專人負(fù)責(zé)，給予個(gè)性化、強(qiáng)化的健康教育，實(shí)施全程干預(yù)。干預(yù)措施如下。

1.2.1 簽訂知情同意書 與觀察組的30例病人簽訂知情同意書，確保病人在自愿情況下參與本次研究，使其明確自身的權(quán)利與義務(wù)。

1.2.2 建立獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制 對(duì)堅(jiān)持完成48周治療的病人免費(fèi)提供12周治療的藥物。

1.2.3 心理干預(yù) 由專人管理，就診和隨訪時(shí)由專人接待，與病人建立信任關(guān)系。當(dāng)病人被確診為丙型肝炎時(shí)，大多數(shù)都有恐懼、焦慮、悲觀、失望的心理，針對(duì)不同的心理狀況，進(jìn)行正確引導(dǎo)、積極暗示，使其對(duì)疾病有一個(gè)正確認(rèn)識(shí)，對(duì)悲觀、抑郁的病人，醫(yī)護(hù)人員以最大的同情心幫助病人進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，消除心理障礙，保持情緒穩(wěn)定，使其看到治療疾病的希望。

1.2.4 相關(guān)知識(shí)的宣教 根據(jù)病人的年齡、文化程度、接受健康教育知識(shí)的能力分階段、按步驟地對(duì)病人進(jìn)行不同形式的宣教，把教育的內(nèi)容編成健康教育手冊(cè)，在入組時(shí)即發(fā)給病人，由專人講解和指導(dǎo)，讓病人了解本病的傳播途徑，臨床癥狀及預(yù)后，保肝、降酶、抗病毒治療的目的，預(yù)防并發(fā)癥的方法。對(duì)待老年病人，語(yǔ)言應(yīng)通俗易懂，語(yǔ)速要慢，要有耐心。督導(dǎo)病人及時(shí)配合做相關(guān)的檢查，如肝功能、血常規(guī)、甲胎蛋白等，向病人宣教各項(xiàng)檢查的目的和重要性。

1.2.5 用藥的干預(yù) 干擾素應(yīng)用過(guò)程中有較多的不良反應(yīng)（如發(fā)熱、頭痛、肌肉酸痛，白細(xì)胞、血小板減少，體重減少，脫發(fā)，抑郁等），在病人用藥之前向病人講解抗病毒治療的必要性、藥物的不良反應(yīng)，治療過(guò)程中隨時(shí)詢問(wèn)病人的感受，對(duì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的干預(yù)措施，督導(dǎo)病人及時(shí)配合做相關(guān)檢查。對(duì)自行進(jìn)行干擾素注射治療的病人，應(yīng)就干擾素的保存、注射方法、注意事項(xiàng)等方面進(jìn)行詳細(xì)的講解，確保病人正確接收醫(yī)生與護(hù)士提供的信息。對(duì)某些拒絕治療和檢查的病人，應(yīng)了解其原因，針對(duì)不同的心理狀態(tài)耐心細(xì)致地做好解釋工作，讓其充分認(rèn)識(shí)到不堅(jiān)持治療及不定時(shí)檢查的后果的嚴(yán)重性。讓病人之間相互交流，列舉康復(fù)良好的病人，讓康復(fù)良好的病人現(xiàn)身說(shuō)法，以相互鼓勵(lì)。同時(shí)要及時(shí)和病人家屬、單位交流溝通，使病人有一個(gè)溫馨的家庭和社會(huì)環(huán)境，在心理、經(jīng)濟(jì)上得到安慰和支持。

1.2.6 休息和飲食的指導(dǎo) 指導(dǎo)病人生活要有規(guī)律，保證足夠的休息和睡眠，在治療過(guò)程中若谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）明顯升高，應(yīng)臥床休息，當(dāng)ALT接近正常、癥狀減輕時(shí)則可適當(dāng)活動(dòng)。應(yīng)低脂、高蛋白飲食，包括優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白及植物蛋白，熱量以能維持標(biāo)準(zhǔn)體重為度；多食新鮮水果、蔬菜，禁酒、戒煙，保持生活規(guī)律，心態(tài)平穩(wěn)。

1.2.7 出院指導(dǎo) 出院時(shí)指導(dǎo)病人出院后應(yīng)繼續(xù)注意休息，適量運(yùn)動(dòng)，勿勞累，勿熬夜，合理飲食，按醫(yī)囑用藥，不可隨意中斷治療，定期做相關(guān)檢查。建立出院隨訪登記本，定期電話跟蹤隨訪，了解病人用藥的情況及感受，對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題和困難及時(shí)幫助解決，督促及時(shí)復(fù)查，病人也可隨時(shí)電話咨詢醫(yī)生，病人復(fù)診時(shí)再次強(qiáng)化教育。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 兩組病人均于聚乙二醇干擾素α－2a注射液（派羅欣）180μg聯(lián)合利巴韋林片治療48周后采用自行設(shè)計(jì)的丙型肝炎病人應(yīng)用抗病毒治療遵醫(yī)行為調(diào)查問(wèn)卷表進(jìn)行調(diào)查，由專業(yè)人員評(píng)定。問(wèn)卷內(nèi)容包括6個(gè)方面：干擾素的療效、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)及處理、使用方法、保存方法、停藥指證、復(fù)查監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、禁忌證等知曉程度；按醫(yī)囑用藥；不隨意停藥或增減量；戒煙戒酒，合理飲食；保持樂(lè)觀情緒；定期復(fù)查肝功能、腎功能。并對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行量化評(píng)分，滿分為10分，7分～10分為合格，4分～6分為基本合格，3分以下為不合格。完全遵醫(yī)為優(yōu)，依從性為完全依從；不完全遵醫(yī)為良，依從性為部分依從；完全不遵醫(yī)為差，依從性為不依從。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見(jiàn)表1～表3）

表1 兩組病人干預(yù)后相關(guān)知識(shí)知曉情況 例（%）

表2 兩組病人干預(yù)后依從性變化比較 例（%）

表3 兩組病人干預(yù)后48周SVR與肝功能恢復(fù)情況比較 例（%）

3 討論

本研究結(jié)果顯示，在抗病毒治療難治性丙型肝炎病人的同時(shí)，對(duì)病人進(jìn)行有針對(duì)性的綜合醫(yī)療干預(yù)及健康宣教，并且對(duì)病人按計(jì)劃定期隨訪及全程用藥督導(dǎo)，隨時(shí)幫助病人解決長(zhǎng)期用藥治療中遇到的各種困難，做好病人心理疏導(dǎo)，促進(jìn)醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系，給予有效的心理支持，并提供病人治療所需的健康知識(shí)，保持樂(lè)觀情緒，能增加病人掌握抗病毒藥物治療丙型肝炎相關(guān)知識(shí)的熟悉度，增強(qiáng)病人長(zhǎng)期配合治療的自覺(jué)性，降低病人疾病的復(fù)發(fā)率，增強(qiáng)抗病毒治療的效果。在隨訪中發(fā)現(xiàn)曾有1例病人因不能耐受干擾素的不良反應(yīng)而中途停藥，電話中得知相關(guān)情況及時(shí)制定應(yīng)對(duì)方案，處理藥物不良反應(yīng)造成的影響，使病人能按醫(yī)囑堅(jiān)持完成整個(gè)療程。

在難治性丙型肝炎病人的治療過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員除了為病人提供嫻熟的醫(yī)療技術(shù)外，應(yīng)重視、加強(qiáng)、積極、有效對(duì)病人做好醫(yī)療干預(yù)與健康教育的指導(dǎo)，加強(qiáng)用藥監(jiān)督指導(dǎo)，增強(qiáng)病人治療的依從性，樹(shù)立病人及家屬戰(zhàn)勝疾病的信心，有利于提高療效，促進(jìn)康復(fù)。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)肝病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎防治方案［J］.中華肝臟病雜志，2000，8（6）：324－329.

［2］ Hoofnagle JH.Course and outcome of hepatitis［J］.Hepatology，2002，36（5suppl）：S21－29.

［3］ 陳新月，張永宏.難治性丙型肝炎治療方案的優(yōu)化［J］.中華肝臟病雜志，2009，17（7）：488－489.

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)與中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì).丙型肝炎防治指南［J］.中華肝病雜志，2004，12（4）：194－198.