房 敏，梁曉燕，賈海英，蔡宏宇，蘇玉梅，魏勝男

結(jié)直腸癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，且發(fā)病率呈上升趨勢，化療是提高病人生存率的重要手段之一［1］。FOLFOX方案（氟尿嘧啶、亞葉酸鈣、奧沙利鉑）因其顯著的療效已被美國FDA批準(zhǔn)用于結(jié)直腸癌的輔助化療及轉(zhuǎn)移性直腸癌的一線、二線標(biāo)準(zhǔn)方案［2］。但由于化療毒性反應(yīng)發(fā)生率高，病人對化療本身的恐懼、對化療知識的缺乏，造成不能耐受或不能遵醫(yī)進(jìn)行規(guī)范化療，從而嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量和生存期限。臨床護(hù)理路徑（clinicalnursingpathway，CNP）是一種包含了質(zhì)量保證、循證醫(yī)學(xué)、整體護(hù)理以及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的一種管理模式，其目的是為服務(wù)對象提供最佳照護(hù)［3］。為了提高病人的化療依從性，我們按照臨床護(hù)理路徑模式和傳統(tǒng)的整體護(hù)理模式對結(jié)直腸癌術(shù)后需要化療的病人實施護(hù)理，臨床護(hù)理路徑組取得了滿意的效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年5月—2012年12月入住我院胃腸外科接受化療的Ⅱ期～Ⅲ期結(jié)直腸癌病人95例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)直腸癌術(shù)后完成6個化療周期；②病人KPS體力狀況評分≥60分；③實驗室檢測結(jié)果符合化療前要求；④意識清楚，無認(rèn)知障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：有交流及感覺障礙者。所有病人均采用FOLFOX方案化療，其中男54例，女41例；年齡31歲～78歲（48.2歲±9.4歲）；結(jié)腸癌53例，直腸癌42例；Ⅱ期43例，Ⅲ期52例。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組50例，對照組45例，兩組病人性別、年齡、職業(yè)、體力狀況、腫瘤類型及分期比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理模式 對照組采用傳統(tǒng)整體護(hù)理模式，即在入院時向病人及家屬介紹責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)生、醫(yī)院環(huán)境、規(guī)章制度等，遵醫(yī)囑給予化療，對化療期間病人各種疑問、出現(xiàn)各種不良反應(yīng)及時予以處理，出院時做好出院宣教及告知病人復(fù)診及下次化療時間等。觀察組采用CNP護(hù)理模式，即在病人入院時即給病人發(fā)放臨床路徑病人版，并在整體護(hù)理的基礎(chǔ)上加入CNP的指導(dǎo)。

1.2.2 CNP實施 ①制定臨床護(hù)理路徑表格：成立專家小組，通過資料收集法、循證法以及專家咨詢法，提出結(jié)直腸癌病人FOLFOX化療護(hù)理中存在的問題，確定常規(guī)臨床護(hù)理路徑內(nèi)容，制定臨床護(hù)理路徑表格，路徑表以時間為橫軸，以入院指導(dǎo)、檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、教育、出院計劃等各項護(hù)理措施為縱軸，制定標(biāo)準(zhǔn)化的治療護(hù)理流程，在路徑表上規(guī)范和細(xì)化護(hù)士每日應(yīng)完成的觀察與護(hù)理項目及干預(yù)措施。②實施臨床護(hù)理路徑：責(zé)任護(hù)士在接待病人時，首先向病人發(fā)放臨床路徑病人版、CNP表，詳細(xì)介紹其住院期間的診療計劃、化療前注意事項以及需要給予配合的內(nèi)容，嚴(yán)格按照時間節(jié)點來進(jìn)行針對性健康教育，使每例病人充分了解入院期間的醫(yī)療護(hù)理措施、預(yù)防毒性反應(yīng)發(fā)生的措施等。護(hù)士應(yīng)用設(shè)計好的臨床護(hù)理路徑表格，實施標(biāo)準(zhǔn)化的治療護(hù)理流程，每天在相應(yīng)的表格內(nèi)將已執(zhí)行的打“√”簽名，未執(zhí)行的用紅筆打“×”，在表格下方記錄發(fā)生變異的原因。由路徑實施小組詳細(xì)分析、處理和記錄變異。臨床護(hù)理路徑在實施過程中，不斷征求病人、醫(yī)生、護(hù)士的意見進(jìn)行修改與補充完善。

1.2.3 評價標(biāo)準(zhǔn) ①依從性判定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)為完全接受醫(yī)生制定的治療方案、劑量，順利完成治療過程，完全配合各項護(hù)理措施；良為部分接受醫(yī)生制定的治療方案、劑量，完成大部分治療計劃，但不定時治療，對護(hù)理措施部分配和；差為偶爾或病情加重時治療，對化療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)不理解，不配合護(hù)理工作［4］。②按期化療：按照FOLFOX化療方案規(guī)定，每3周進(jìn)行1次，以（3周＋3d）為按期進(jìn)行。③毒副反應(yīng)發(fā)生情況：參照世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的抗癌藥急性毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)［5］，由責(zé)任護(hù)士觀察記錄每次化療期間的毒副反應(yīng)發(fā)生情況。④病人對護(hù)理工作滿意度：依據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑管理試點評估方案附件6：《病人滿意度調(diào)查表》自行設(shè)計我科病人滿意度調(diào)查表，對兩組病人進(jìn)行調(diào)查，每個條目按照Likert 5點計分法分為滿意、較滿意、一般、較不滿意、不滿意5個等級，按5分、4分、3分、2分、1分依次計分?？偡?0分～100分則為滿意，80分～89分則為較滿意，70分～79分則為一般，60分～69分則為較不滿意，60分以下則為不滿意。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，采用χ2檢驗等，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表1～表4）

表1 兩組化療依從性的比較 例（%）

表2 兩組按期進(jìn)行化療比較 例次

表3 化療過程中不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例次

表4 兩組護(hù)理服務(wù)滿意度比較 例

3 討論

依從性是指病人的行為在藥物、飲食、生活方式改變的方面與醫(yī)學(xué)指引相一致的程序［6］。依從性取決于病人本身的行為，是保證治療、護(hù)理措施得以實施的重要條件。依從性不佳可導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等不良后果，影響病人生活質(zhì)量甚至干擾正常的醫(yī)療護(hù)理工作而危及病人的生命［7］。因此，病人的依從性、按期化療往往對疾病的預(yù)后起著決定性的作用。本研究采用FOLFOX化療方案，該方案能明顯提高結(jié)直腸癌病人的生存期［8］，但由于其骨髓抑制、肝腎功能損害及奧沙利鉑引起的外周神經(jīng)毒性的發(fā)生率高，加之對化療、疾病知識缺乏，對化療的恐懼等造成病人不能進(jìn)行規(guī)范化化療，從而降低療效。因此，幫助并指導(dǎo)病人提高疾病知識、用藥知識、自我保健能力，提高對醫(yī)護(hù)人員的信賴、降低化療毒性反應(yīng)，對提高療效有重要的意義。臨床護(hù)理路徑制定和實施以科學(xué)為依據(jù)，在制定路徑表時，充分查閱文獻(xiàn)，為每一項護(hù)理措施提供依據(jù)。在病人入院時首先發(fā)放紙質(zhì)護(hù)理路徑病人版（其中隱藏癌癥字眼），護(hù)士給病人逐條仔細(xì)講解，讓病人事先了解整個護(hù)理流程及治療的相關(guān)信息，做到心中有數(shù)，更好地配合化療。有研究表明，合適的信息能幫助病人了解自己的健康狀況及可能采取的對策，提高參與診治過程的能力，消除焦慮緊張，產(chǎn)生安全感、滿足感、自我價值感，滿足病人自尊與尊重的需要［9］。在與病人健康教育的過程中增加了護(hù)患交流的機(jī)會，使護(hù)患關(guān)系更融洽，從而增強了對醫(yī)護(hù)人員的信任度。同時對預(yù)防毒副反應(yīng)也進(jìn)行逐條突破：如針對奧沙利鉑引起的神經(jīng)毒副反應(yīng)，有報道，92%的病人應(yīng)用該藥后出現(xiàn)外周神經(jīng)毒性［10］，引發(fā)病人恐懼，因此，路徑小組首先用循證方法查明神經(jīng)毒性為其劑量限制性毒性，這種神經(jīng)毒性被認(rèn)為是與累積劑量相關(guān)的、可逆性的末梢感覺異常，遇冷激發(fā)或加重［11］，護(hù)理上重點增加了神經(jīng)毒性的預(yù)防、觀察及處理。每日觀察有無感覺、神經(jīng)異常，因寒冷刺激易誘發(fā)急性神經(jīng)毒性反應(yīng)，護(hù)理上重點強調(diào)肢體的保暖，將防寒保暖貫穿于整個護(hù)理過程，天氣變化時及時添加衣物，減少冷刺激，避免接觸床檔、輸液架等金屬器物，檢查病人洗手、洗臉?biāo)疁匾?0℃為宜，檢查食物或飲水的溫度，從細(xì)節(jié)上教會病人避免一切冷刺激。在化療期間盡量使用硅膠針頭，避免使用一次性頭皮鋼針，輸液過程中使用恒溫輸液器，并嚴(yán)格掌握奧沙利鉑的配伍禁忌及使用時的注意事項，同時針對病人出現(xiàn)的不同感覺障礙反應(yīng)給予不同的健康宣教并現(xiàn)場演示，從而使問題解決在萌芽狀態(tài)，增強了病人對用藥的耐受性和減輕了毒副反應(yīng)的發(fā)生。

CNP目標(biāo)明確、指導(dǎo)性強，明確規(guī)定了護(hù)理工作流程、規(guī)范了護(hù)理行為，使護(hù)士知道什么時間做什么、怎么做，逐項落實，防止漏項，即使護(hù)士因夜班休息不能連續(xù)護(hù)理病人，但護(hù)理過程仍未中斷，護(hù)士仍可根據(jù)CNP表要求和指引來完成各項規(guī)范的治療及護(hù)理，保證護(hù)理的同質(zhì)性，強調(diào)了全程、細(xì)節(jié)管理，提高了護(hù)理質(zhì)量，使病人依從性提高。本研究觀察組病人入院一直到出院后的整個過程，均依循臨床護(hù)理路徑，循序漸進(jìn)、有張有弛地為病人進(jìn)行個性化的護(hù)理。方麗萍等［12］研究發(fā)現(xiàn)，心理和社會因素是影響惡性腫瘤病人化療依從性的主要因素。通過CNP有針對性的宣傳、宣教，淡化了病人恐懼心理，提高心理適應(yīng)能力，使病人處于接受治療和康復(fù)的最佳狀態(tài)，更能積極主動地配合治療，保證化療的順利進(jìn)行，依從性也相應(yīng)提高?？梢奀NP可作為一種行之有效的護(hù)理模式，應(yīng)用于結(jié)直腸癌化療病人的護(hù)理中。

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