沈丹薇，張艷梅，孟憲靜，韓益萍，李榮榮

由于運動系統(tǒng)失去高位中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控導(dǎo)致了腦梗死偏癱病人異常運動模式和肢體肌群間協(xié)調(diào)紊亂，導(dǎo)致偏癱病人存在多種功能缺損［1］。隨著醫(yī)療水平的提高，腦卒中病人死亡人數(shù)日益減少，但常遺留腦卒中后遺癥，肢體正常功能受到影響。研究報道3／4的腦卒中急性期后存活病人有不同程度殘疾，喪失生活能力［2］。循證護理是現(xiàn)代護理領(lǐng)域新興發(fā)展的臨床護理模式，所提供的實證是科研成果、專家經(jīng)驗和病人意見的綜合體，具有較強的系統(tǒng)性、連續(xù)性和動態(tài)性，注重疾病整個過程的護理質(zhì)量評定［3］。由此，循證護理為臨床確認(rèn)和解決健康問題奠定了扎實的理論基礎(chǔ)，豐富并促進(jìn)了現(xiàn)代護理的發(fā)展。本研究采用Meta分析的方法分析和評價循證護理對缺血性腦卒中后病人日常生活能力影響的隨機對照研究進(jìn)行系統(tǒng)評價，為臨床實踐提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究設(shè)計 所有涉及循證護理對腦卒中后病人日常生活能力影響的隨機對照實驗，中文和英文文獻(xiàn)。

1.1.2 研究對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合1995年第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》中腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，經(jīng)頭顱CT或者M(jìn)RI檢查確診；②年齡在30歲～70歲、病程1個月～3個月、病人生命體征平穩(wěn)、意識清楚，能聽從指令；③在服用降壓藥的情況下血壓維持在150／90mmHg以下；④無嚴(yán)重的心臟病史；⑤無其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病、一側(cè)肢體偏癱。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他影響步行能力的神經(jīng)肌肉和骨關(guān)節(jié)疾病，患有嚴(yán)重的慢性心瓣膜病、心肌病及其他器質(zhì)心臟?。虎诓∪瞬辉敢鈪⒓訉嶒炚?，腦出血和顱腦外傷造成的偏癱者；③精神癥狀、聽力障礙、理解障礙、嚴(yán)重的認(rèn)知障礙者；④近期心絞痛頻繁發(fā)作及不穩(wěn)定型心絞痛。

1.1.3 干預(yù)措施 觀察組干預(yù)措施給予循證護理的康復(fù)方法；對照組采用腦卒中后常規(guī)護理。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 結(jié)局指標(biāo)采用量表評分。日常生活能力改善的主要測量方法包括：①Fugl－Meyer運動評分量表（FMA）；②日常生活行為Barthel指數(shù)量表；③日常生活能力（ADL）量表。

1.2 檢索策略 計算機檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI，1990年—2010年）、萬方數(shù)據(jù)庫（1995年—2010年）和學(xué)術(shù)搜索引擎（1994年—2010年）。主要中文檢索詞包括：循證護理；腦卒中；日常生活能力；隨機對照實驗。英文檢索參照Cochrane系統(tǒng)評價員手冊中的檢索策略，主要檢索詞包括：stroke；activity of daily living；randomized controlled trial。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 兩位研究者獨立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，首先閱讀所獲文獻(xiàn)題目和摘要，根據(jù)上述納入標(biāo)準(zhǔn)排除不符合的試驗，交叉核對納入試驗的結(jié)果，對有分歧的試驗通過討論決定是否納入。資料的提取主要包括一般資料（題目、作者姓名、發(fā)表日期）、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 質(zhì)量評價 按照Cochrane標(biāo)準(zhǔn)評價隨機對照試驗質(zhì)量的評價標(biāo)準(zhǔn)［5］：①是否詳細(xì)介紹了研究方法；②是否說明隨機分組序列產(chǎn)生的方法以及隱藏方法；③是否描述并實施了盲法；④是否事先計算樣本的大小；⑤統(tǒng)計學(xué)是否正確；⑥對退出和失訪病例和退出理由是否做了詳細(xì)介紹和退出問題理由是否做了詳細(xì)介紹。將納入研究分為3個質(zhì)量等級：若所有4條質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)均完全滿足且方法學(xué)正確，則該研究存在各種偏倚的可能性最小；如果其中任一條（主要指前3條）或多條質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)僅為部分滿足（不清楚），則該研究存在相應(yīng)偏倚的中等程度可能性；如果其中任一條（主要指前3條）或多條質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)完全不滿足（不正確或未使用），則該研究存在相應(yīng)偏倚的高度可能性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 Meta分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的專用軟件 ReviewManager 4.2進(jìn)行統(tǒng)計分析。若P＞0.1，I2＜50%可認(rèn)為多個同類研究具有同質(zhì)性，可選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；如果P＜0.1，I2≥50%，但臨床上判斷各組間具有一致性需要進(jìn)行合并時，則選擇隨機效應(yīng)模型。如P＜0.1且對納入研究的試驗繪制漏斗圖未發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚，故可以對納入文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 納入系統(tǒng)文獻(xiàn)的情況 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)65篇，閱讀文題和摘要初步納入18篇文獻(xiàn)，進(jìn)一步閱讀全文后納入12篇文獻(xiàn)［6－17］。所納入的12項研究的基線一致。

2.2 納入文獻(xiàn)的特征（見表1）

表1 納入文獻(xiàn)的特征

2.3 Meta分析結(jié)果（見表2）

表2 Meta分析結(jié)果

3 討論

循證護理即“遵循證據(jù)的護理”，其定義為：“慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最好研究依據(jù)，并根據(jù)護理人員的個人技能和經(jīng)驗，考慮病人的價值、愿望和實際情況，將三者完美地結(jié)合，制定出完整的護理方案”，其可以使護理人員能及時獲得專業(yè)方面最先進(jìn)和最重要的信息，現(xiàn)已逐漸滲透到護理學(xué)各個領(lǐng)域［17］。腦卒中是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病，目前在我國占第2位，其存活者致殘率達(dá)72.5%～75.0%，至今仍缺乏有效的治療方法［18］。腦卒中引起的偏癱是由于上運動神經(jīng)元受損，從而使原始的、被抑制的、低位中樞的運動反射釋放，引起運動模式異常，表現(xiàn)為肢體肌張力增高，肌群間協(xié)調(diào)紊亂，出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)、共同運動和緊張性反射等脊髓水平的運動形式，其恢復(fù)過程是一種肌張力和運動模式不斷衍變的質(zhì)變過程，從而出現(xiàn)肢體運動功能障礙［19］。因此，早期實施循證護理干預(yù)，可使對側(cè)大腦半球的代償重組，使病人患肢的殘存功能和能力得到恢復(fù)。用循證的方法，得出最佳的護理方案，為病人提供標(biāo)準(zhǔn)化的、經(jīng)濟的護理服務(wù)。本系統(tǒng)評價收集了12個關(guān)于循證護理對腦卒中病人日常生活能力影響臨床療效的隨機對照試驗，共包括了治療組538例病人，對照組534例病人。Meta分析結(jié)果表明，本研究運用循證護理方法對腦卒中偏癱病人入院后即開始進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，結(jié)果顯示：Barthel指數(shù)權(quán)重（WMD）＝21.13，95%CI（19.91～21.36）；Fugl－Meyer評 分 WMD＝31.35，95%CI（28.00～34.70）；ADL評分WMD＝19.80，95%CI（18.35～21.36），P均＜0.05。與對照組比較也有顯著提高，顯示早期康復(fù)干預(yù)對促進(jìn)腦卒中病人神經(jīng)功能恢復(fù)有積極的作用。腦卒中后損傷的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能存在著代償和功能重組的自然恢復(fù)能力，這種自然恢復(fù)能力是由于大腦病變區(qū)域水腫的消退，血腫的吸收，顱內(nèi)壓的下降和部分壞死區(qū)邊緣神經(jīng)細(xì)胞“休克期”所致，同時也包括原始的患側(cè)肢體本能的學(xué)習(xí)健側(cè)肢體的過程，對大腦功能修復(fù)所起的促進(jìn)作用［20］。這是由于強調(diào)對患側(cè)肢體肌肉進(jìn)行早期特定的有序控制功能訓(xùn)練，能有效預(yù)防肌肉攣縮及肌肉張力低下，同時減少過度使用健側(cè)肢體和減少患側(cè)肢體不必要的肌肉活動［21］。

本研究Meta分析納入的12個試驗雖然都以循證護理為干預(yù)措施，但是評分時間、訓(xùn)練療程以及病人病程、病情的差異，在用循證醫(yī)學(xué)的方法評價循證護理對腦卒中病人日常生活能力影響的臨床療效研究中，各研究所采用的評價量表各異，在進(jìn)行Meta分析時可以合并的效應(yīng)量較少。納入的文獻(xiàn)均未使用盲法，隨機方法欠恰當(dāng)?shù)取１鞠到y(tǒng)評價的準(zhǔn)確性有待今后更嚴(yán)格設(shè)計的隨機對照實驗加以證實，做到真正隨機、分配隱藏和盲法的實施，采用統(tǒng)一的療效判定標(biāo)準(zhǔn)和公認(rèn)的客觀指標(biāo)加以評價。

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