王彥鑫，張 萌，張春梅，金昌德，劉 蓓

腦卒中是一組以急性起病、局灶性或彌漫性腦功能缺失為共同特征的腦血管病，主要由于血管壁異常、血栓、栓塞以及血管破裂所造成的神經(jīng)功能障礙［1］。腦卒中嚴(yán)重危害人類健康，目前有500萬例～600萬例存活病人，其中70%～80%遺留癱瘓、失語等嚴(yán)重殘疾［2］。偏癱是腦卒中常見的并發(fā)癥之一，不僅嚴(yán)重?fù)p害病人的個人健康及生活、生命質(zhì)量，而且影響病人的日常生活，同時也消耗大量的醫(yī)療資源，加重病人的社會和家庭負(fù)擔(dān)［3］。研究表明，81.49%腦梗死病人存在自我感受負(fù)擔(dān)（selfperceived burden，SPB）［4］。本研究2013年1月—2013年8月對腦卒中病人實施 ESPCS（explain－simulate－practice－communication－support）干預(yù)（即講解－模擬－練習(xí)－溝通－支持的方法），以探討其在腦卒中病人日常生活活動和自我感受負(fù)擔(dān)中的應(yīng)用效果。現(xiàn)將方法和結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2013年1月—2013年8月天津某三級甲等醫(yī)院針灸科A病區(qū)、B病區(qū)腦卒中住院病人90例，按照入住病區(qū)分為對照組和試驗組，每組45例。A病區(qū)為對照組，B病區(qū)為試驗組。研究過程中，5例脫落，試驗組3例，對照組2例。脫落率為5.56%，其原因為3例病情惡化轉(zhuǎn)入ICU，2例因其他原因沒完成干預(yù)。最終對照組：男22例，女21例，年齡（57.14±7.63）歲。試驗組：男23例，女19例，年齡（57.19±8.00）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995年全國第四屆腦血管病會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，經(jīng)顱腦CT或 MRI確診為腦卒中；②伴有運動障礙的病人；③意識清楚，目前和既往無嚴(yán)重精神癥狀的病人；④無失語、癡呆，有理解和語言溝通能力，能夠配合研究的病人；⑤自愿參加本項研究的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①短暫性腦缺血的病人；②伴有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全、呼吸衰竭及惡性腫瘤的病人；③參與其他研究的病人。兩組病人的年齡、性別、文化程度、病程等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 試驗組病人住院期間由責(zé)任護(hù)士對其進(jìn)行EPSCS干預(yù)，即講解－模擬－練習(xí)－溝通－支持，以提高日常生活能力，降低自我感受負(fù)擔(dān)。對照組按照常規(guī)護(hù)理措施進(jìn)行護(hù)理。住院期間干預(yù)時間為1個月，每次干預(yù)30min～45min。ESPCS干預(yù)方案如下。

1.2.1 講解 由責(zé)任護(hù)士向病人充分解釋早期進(jìn)行日常生活活動鍛煉的重要性，告知病人在生命體征穩(wěn)定后48h內(nèi)開始進(jìn)行康復(fù)鍛煉。同時向病人詳細(xì)講解10項日常生活活動鍛煉的方法，使病人對康復(fù)訓(xùn)練有一個初步的了解，在大腦中形成感官印象，增強病人康復(fù)信心。

1.2.2 模擬 采用視頻教學(xué)的方法，引導(dǎo)病人學(xué)習(xí)日常生活活動鍛煉的方法，然后由責(zé)任護(hù)士演示這些鍛煉方法，模擬腦卒中病人進(jìn)行日常生活活動，如使用患手托碗，健手進(jìn)食，用雙手交叉夾取杯子喝水，穿衣時先穿患側(cè)再穿健側(cè)，脫衣時先脫健側(cè)再脫患側(cè)，以水龍頭為支點擰干毛巾洗臉，用長柄的梳子梳理頭發(fā)。整個模擬示范過程以講解、示范為重點。講解需突出重點，示范動作要規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)鍵的講解內(nèi)容和示范動作可重復(fù)、強化，幫助病人記憶。同時告訴病人及其家屬需要對居家環(huán)境進(jìn)行相應(yīng)的改善，如保持居室環(huán)境整潔，光線充足，地面無障礙物，衛(wèi)生間安裝扶手，使用坐便器代替蹲便等。

1.2.3 練習(xí) 通過責(zé)任護(hù)士模擬演示，病人在病情穩(wěn)定后需進(jìn)行早期日常生活活動鍛煉，從進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯方面進(jìn)行練習(xí)。每天下午練習(xí)床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯。責(zé)任護(hù)士同時給予指導(dǎo)，病人家屬給予輔助。

1.2.4 溝通 責(zé)任護(hù)士對病人進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)過程中，不僅注重肢體功能鍛煉的指導(dǎo)，還要注重與病人的情感交流和語言交流，培養(yǎng)病人的溝通能力，幫助病人與家屬及病友建立良好的人際關(guān)系，促進(jìn)病人積極表達(dá)情感，緩解病人的自我感受負(fù)擔(dān)。積極有效的溝通有助于語言障礙的病人進(jìn)行語言康復(fù)。

1.2.5 支持 康復(fù)鍛煉需循序漸進(jìn)，因此建議家屬多與病人溝通，提供心理支持，同時盡量滿足病人提出的合理要求。在病人進(jìn)行康復(fù)鍛煉過程中，鼓勵病人積極面對疾病，增強病人康復(fù)信心，降低病人的自我感受負(fù)擔(dān)。

1.3 評價工具與方法

1.3.1 改良Barthel指數(shù)評定量表 日常生活活動評定采用改良的Barthel指數(shù)（modified barthel index，MBI）評分。評定項目包括修飾（刷牙、洗臉、梳頭、刮臉）、穿衣（包括系鞋帶等）、進(jìn)餐、洗澡、小便控制、大便控制、用廁（包括擦凈、整理衣褲、沖水）、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走和上下樓梯，總分100分［5］。日常生活活動能力缺陷程度：0分～20分為極嚴(yán)重功能缺陷；25分～45分為嚴(yán)重功能缺陷；50分～70分為中度功能缺陷；75分～95分為輕度功能缺陷；100分為日常生活活動自理。

1.3.2 自我感受負(fù)擔(dān)量表 該量表［6］共10個條目，采用Likert 5級評分法：“1分”為從不；“2分”為偶爾；“3分”為有時；“4分”為經(jīng)常；“5分”為總是。第8個條目采取反向計分，各條目得分相加為自我感受負(fù)擔(dān)總分，得分越高表示負(fù)擔(dān)越重。自我感受負(fù)擔(dān)分級：評分＜20分為無明顯自我感受負(fù)擔(dān)；20分≤評分＜30分為輕度；30分≤評分＜40分為中度；評分40分及以上為重度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 將所收集的資料應(yīng)用SPSS17.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，同質(zhì)性檢驗采用兩獨立樣本t檢驗和χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)取α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后日常生活活動得分比較（見表1）

表1 兩組干預(yù)前后日常生活活動得分比較（±s） 分

表1 兩組干預(yù)前后日常生活活動得分比較（±s） 分

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后試驗組42 72.62±19.95 85.00±15.10對照組 43 71.86±20.33 76.86±19.09 t值 0.17 2.18 P 0.86 0.03

2.2 兩組干預(yù)前后自我感覺負(fù)擔(dān)得分比較（見表2）

表2 兩組干預(yù)前后自我感覺負(fù)擔(dān)得分比較（±s） 分

表2 兩組干預(yù)前后自我感覺負(fù)擔(dān)得分比較（±s） 分

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后試驗組42 29.79±2.98 23.29±1.92對照組 43 30.88±3.11 27.26±2.75 t值 －1.66 －7.73 P 0.10 0.00

3 討論

3.1 ESPCS干預(yù)的理論基礎(chǔ) ESPCS干預(yù)方法是從醫(yī)學(xué)模擬教育中拓展而來。醫(yī)學(xué)模擬教育是指一門利用模擬手段創(chuàng)設(shè)出高仿真模擬病人和模擬場景來代替真實病人進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)實踐的教育學(xué)科，主要用于臨床教學(xué)［7］。有學(xué)者將ESPCS干預(yù)方法用于手術(shù)室臨床教學(xué)中，其結(jié)果顯示，運用ESPCS干預(yù)可有效緩解護(hù)生焦慮情緒，促進(jìn)身心健康，提高實習(xí)質(zhì)量［8］。本研究將ESPCS干預(yù)方法應(yīng)用于腦卒中病人康復(fù)鍛煉的健康教育，重點是指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)并掌握日常生活活動技能，從而提高病人的日常生活活動能力，降低自我感受負(fù)擔(dān)。ESPCS由講解、模擬、練習(xí)、溝通、支持組成，此干預(yù)方法注重理論與實踐的有機結(jié)合，將講解、模擬、指導(dǎo)和重復(fù)練習(xí)相結(jié)合，同時注重責(zé)任護(hù)士與腦卒中病人的溝通交流，加強對腦卒中病人的心理支持和心理疏導(dǎo)，緩解病人的負(fù)擔(dān)感，提高其生活質(zhì)量。

3.2 ESPCS干預(yù)對腦卒中病人日常生活活動和自我感受負(fù)擔(dān)的改善效果 腦卒中病人生命體征穩(wěn)定后，常出現(xiàn)不同程度的功能障礙，影響病人日常生活活動［9，10］。日常生活活動所滿足的是人類生存最基本需要，這些活動離不開肢體的靈活性、協(xié)調(diào)性，康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)圍繞日常生活活動而展開。日常生活活動的改善是腦卒中病人功能恢復(fù)的重要指標(biāo)，減少功能障礙，提高生活質(zhì)量，使病人回歸家庭、重返社會是醫(yī)務(wù)人員的長期目標(biāo)［11］。由于大多數(shù)腦卒中病人住院期間需要家屬的照顧，腦卒中病人存在不同程度的自我感受負(fù)擔(dān)。自我感受負(fù)擔(dān)是由于個體的疾病和照護(hù)需求影響到他人而產(chǎn)生的移情擔(dān)憂，從而導(dǎo)致內(nèi)疚、抑郁、痛苦、負(fù)擔(dān)感和自我感覺降低，影響病人的生活質(zhì)量［4］。本研究通過采用ESPCS干預(yù)方法對病人進(jìn)行日常生活活動指導(dǎo)，試驗組日常生活活動得分高于對照組，自我感受負(fù)擔(dān)得分低于對照組。

與常規(guī)護(hù)理不同，ESPCS干預(yù)方法既注重康復(fù)知識的灌輸，又能通過具體演示對知識進(jìn)行強化，理論與實踐得以很好的結(jié)合，同時在干預(yù)中加強護(hù)患溝通，緩解了病人的心理負(fù)擔(dān)。

4 小結(jié)

綜上所述，ESPCS干預(yù)是在康復(fù)指導(dǎo)的基礎(chǔ)上加強心理護(hù)理，不僅可以提高腦卒中病人的日常生活活動能力，而且可以降低其自我感受負(fù)擔(dān)，從而改善病人的生活質(zhì)量，增強病人康復(fù)的信心。此外，醫(yī)學(xué)模擬教育由常規(guī)的臨床見習(xí)、實習(xí)教學(xué)擴展為臨床病人的康復(fù)指導(dǎo)，有顯著效果，值得在臨床護(hù)理工作中應(yīng)用和推廣。

［1］ 夏慧玲，梁芳，江月英.2種不同類型腦卒中患者生活質(zhì)量的縱向調(diào)查分析［J］.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，35（12）：1665－1668.

［2］ 周如女，彭幼清，宋黎翼，等.知識－社會－心理照護(hù)支持模式對腦卒中病人日常生活活動能力的影響［J］.護(hù)理研究，2013，27（7A）：1962－1964.

［3］ 趙淑慧，李玉娟.綜合康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中偏癱患者生活質(zhì)量的影響［J］.護(hù)理管理雜志，2005，5（11）：6－8.

［4］ 顏雅偉.腦梗死患者自我感受負(fù)擔(dān)影響因素的臨床研究［J］.中國實用護(hù)理雜志，2013，29（4）：55－57.

［5］ 王文志.《中國腦血管病防治指南》節(jié)選（續(xù)二）［J］.中國慢性病預(yù)防與控制，2006，14（4）：303－305.

［6］ McPherson CJ，Wilson KG，Chyurlia L，etal.The balance of given and take in caregiver－partner relationships：An examination of self per ceived burden，relationship equity，and quality of life from the per－spective of care recipients following stroke［J］.Rehabil Psychol，2010，55（2）：194－203.

［7］ 李曉陽.論醫(yī)學(xué)模擬教育平臺的構(gòu)建與應(yīng)用［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2006（7）：68－69.

［8］ 嚴(yán)瑋.手術(shù)室護(hù)生實習(xí)壓力源調(diào)查及ESPCS干預(yù)方法的效果研究［D］.合肥：安徽醫(yī)科大學(xué)，2011：36－38.

［9］ 宋欣.早期康復(fù)護(hù)理對卒中患者日常生活活動能力的效應(yīng)［J］.河北中醫(yī)，2012，34（5）：762－763.

［10］ 蘇瑞芳.早期康復(fù)護(hù)理對腦卒中偏癱病人運動功能和日常生活活動能力的影響［J］.全科護(hù)理，2011，9（5A）：1147－1148.

［11］ 杜振蓮.早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)對腦卒中偏癱患者日常生活活動能力的影響［J］.齊魯護(hù)理雜志，2012，18（19）：12－13.