張福蓮，邢秋玲，王春梅

病人教育是糖尿病治療的一項(xiàng)基本措施，對糖尿病的控制和管理有明顯的促進(jìn)作用［1］，通過科學(xué)有效的糖尿病自我管理教育，可以改善病人的血糖、血壓、血脂的水平，延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展［2］。自1989年有學(xué)者將授權(quán)理論的方法應(yīng)用于糖尿病教育中，在促進(jìn)病人行為改變中收到良好的效果。很多學(xué)者認(rèn)為今后應(yīng)大力發(fā)展基于授權(quán)理論的糖尿病自我管理教育［3］。但是，授權(quán)理論作為一種單一的教育理論，在實(shí)施中需配合一定的教育工具才能更好地發(fā)揮作用?！翱磮D對話”工具是國際糖尿病聯(lián)盟推出的一個(gè)實(shí)用型教育工具，在糖尿病病人教育中發(fā)揮著重要作用。本研究選用看圖對話工具中“與胰島素同行”一圖，將授權(quán)理論應(yīng)用于“看圖對話”教育中，在接受胰島素治療的病人教育中取得了滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采用方便抽樣法選擇2011年8月—2012年7月某三級醫(yī)院同一科室的住院糖尿病病人230例，全部為接受胰島素治療并統(tǒng)一使用某胰島素筆型注射器自行注射胰島素。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合WHO關(guān)于2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；病人病情符合《中國2型糖尿病防治指南（2010版）》建議的啟動(dòng)胰島素治療指證；生活能自理，無嚴(yán)重慢性并發(fā)癥及軀體、精神障礙；初中及以上文化程度；溝通能力正常，能積極配合治療及糖尿病教育；每日胰島素注射次數(shù)為2次或3次，每日胰島素注射總量≤40U；胰島素注射部位皮膚完好，無瘢痕及皮膚病。對入組的病人采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組。入選病人230例，其中失訪5例，訪視期中斷胰島素治療17例，最終入組208例，其中男101例（48.56%），女107例（51.44%），年齡22歲～67歲，病程1年～10年，文化程度：初中55例，高中及中專71例，?？?2例，大學(xué)及以上30例。將208例病人隨機(jī)分為對照組108例和試驗(yàn)組100例。經(jīng)比較，兩組性別、年齡、病程、文化程度、胰島素注射總劑量、注射次數(shù)等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)及資料收集方法 首先向病人解釋本研究的意義和方法，征得其同意，并填寫知情同意書。對照組采用普通教育模式，即對病人進(jìn)行看圖對話教育（“與胰島素同在”一圖），并進(jìn)行小組胰島素注射指導(dǎo)。試驗(yàn)組采用授權(quán)教育加看圖對話方式，進(jìn)行如下干預(yù)：①教育前先有目的地收集病人的基本資料及疾病信息，明確病人對胰島素治療的態(tài)度及存在的主要問題。②使用看圖對話工具，教育中引導(dǎo)病人抒發(fā)其對胰島素治療的各種看法，并掌握相關(guān)知識，如：2型糖尿病病人為何需要注射胰島素；胰島素常見注射工具；胰島素使用中常見誤區(qū)等。③制定目標(biāo)。請病人填寫目標(biāo)卡片，制定胰島素注射及血糖控制目標(biāo)。④進(jìn)行小組胰島素注射指導(dǎo)（每組6人～8人），保證病人能夠正確進(jìn)行胰島素自我注射。⑤根據(jù)病人制定的目標(biāo)，幫助其制定科學(xué)的自我管理計(jì)劃，協(xié)助實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。兩組在出院前進(jìn)行考核，包括胰島素知識及操作考核，所有考核以《中國糖尿病藥物注射指南》為標(biāo)準(zhǔn)。兩組病人在出院后1個(gè)月、6個(gè)月后由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員進(jìn)行隨訪。

1.2.2 評價(jià)指標(biāo)

1.2.2.1 病人授權(quán)能力的評價(jià) 使用糖尿病授權(quán)中文簡化量表對兩組病人進(jìn)行授權(quán)能力的評估，評估分別在病人入組時(shí)（教育前）和出院后6個(gè)月（教育后）進(jìn)行。該量表主要用于測量糖尿病病人在心理社會(huì)方面的自我效能及評價(jià)以授權(quán)為基礎(chǔ)糖尿病自我管理項(xiàng)目的質(zhì)量，量表共8個(gè)條目，采用了Likert 5級評分法，整個(gè)量表得分為8個(gè)條目的平均分，總分在1分～5分。由浙江大學(xué)胡貝貝［4］于2010年引進(jìn)，其 Cronbach’sα為0.848，重測信度為0.817。

1.2.2.2 病人自護(hù)行為評價(jià) 采用糖尿病病人自護(hù)行為量表對病人自護(hù)行為進(jìn)行評估，評估分別在病人入組時(shí)和出院后6個(gè)月進(jìn)行。該量表主要用于評定病人為維持血糖而進(jìn)行的自我監(jiān)測和管理行為，共包括6個(gè)維度17個(gè)條目，每個(gè)條目得分為0分～7分，吸煙維度最低得分0分，最高得分為1分，其他5個(gè)維度最低得分均為0分，最高得分均為7分；量表總分值130分，得分越高，說明病人自護(hù)行為越好。萬巧琴等［5］報(bào)道，量表總體 Cronbach’sα為0.62，重測信度為0.83；陳鈺怡等［6］報(bào)道該量表各維度重測信度為0.763～1.000。

1.2.2.3 生化指標(biāo)的評價(jià) 包括病人入組時(shí)與出院后6個(gè)月的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白。

1.2.2.4 注射胰島素不良事件 包括低血糖、脂肪增生、萎縮、皮下硬結(jié)等，其中低血糖事件定義為訪視期內(nèi)出現(xiàn)血糖值＜3.9mmol／L和或出現(xiàn)低血糖自覺癥狀［7］；脂肪增生定義為肉眼可見的局部皮膚增生突起；脂肪萎縮定義為用手觸摸胰島素注射區(qū)域或非胰島素注射區(qū)域出現(xiàn)的脂肪消失、皮膚凹陷甚至顯露肌肉輪廓；皮下硬結(jié)定義為用手觸摸胰島素注射部位感覺有硬結(jié)、皮膚凹凸不平［8，9］。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 13.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入、統(tǒng)計(jì)與分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人授權(quán)能力、自護(hù)行為評估接受胰島素注射教育前兩組的授權(quán)能力、自護(hù)能力得分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），教育后6個(gè)月隨訪試驗(yàn)組授權(quán)能力得分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。兩組教育前后自護(hù)行為各維度得分比較見表2。

表1 兩組病人教育前后授權(quán)能力、自護(hù)行為得分比較（±s） 分

表1 兩組病人教育前后授權(quán)能力、自護(hù)行為得分比較（±s） 分

組別 例數(shù) 病人授權(quán)能力病人自護(hù)行為教育前 教育后 t值P 教育前 教育后 t值P試驗(yàn)組 108 3.25±0.13 4.08±0.46 －1.99 ＜0.05 3.67±1.58 4.53±2.05 －2.50 ＜0.01對照組 100 3.20±0.13 3.84±0.39 －0.06 ＞0.05 3.69±1.62 4.13±1.88 －0.58 ＞0.05 t 0.05 2.35 －0.11 2.55 P＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

表2 兩組教育前后自護(hù)行為各維度得分比較（±s） 分

表2 兩組教育前后自護(hù)行為各維度得分比較（±s） 分

血糖監(jiān)測組別 例數(shù) 飲食管理用藥管理教育前 教育后試驗(yàn)組 108 4.18±0.47 4.27±0.25 4.00±0.16 5.17±0.461）教育前 教育后 教育前 教育后5.06±0.34 5.38±0.39對照組 100 4.20±0.13 4.34±0.39 3.95±0.19 4.46±0.18 5.22±0.96 5.17±0.46 t值 －0.95 －0.54 －1.11 2.55 －1.19 －1.51 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.01足部護(hù)理組別 運(yùn)動(dòng)管理吸煙教育前 教育后試驗(yàn)組 4.12±0.47 5.44±0.711）教育前 教育后 教育前 教育后－0.85 2.35 －0.71 －0.55 0.06 0.15 P＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 1）與組內(nèi)教育前比較，P＜0.05。4.05±0.26 4.19±0.82 0.54±0.07 0.63±0.33對照組 4.28±0.36 4.86±0.88 4.08±0.33 4.23±0.64 0.52±0.03 0.59±0.05 t值

2.2 兩組教育前后生化指標(biāo)比較（見表3）

表3 兩組教育前后生化指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組教育前后生化指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 空腹血糖（mmol／L） 餐后2h血糖（mmol／L） 糖化血紅蛋白（%）教育前 教育后 t值P 教育前 教育后 t值P 教育前 教育后 t值P試驗(yàn)組 108 8.10±2.36 6.60±1.07 3.93 ＜0.01 12.96±3.53 10.50±3.06 2.99 ＜0.01 7.12±1.19 6.45±0.95 0.95 ＞0.05對照組 100 8.15±2.78 7.37±1.58 2.17 ＜0.05 13.01±3.79 12.81±3.81 0.56 ＞0.05 7.37±1.35 6.91±1.14 0.87 ＞0.05 t值 －0.12 －2.82 －0.09 2.99 0.78 －1.18 P＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較（見表4）

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

糖尿病的治療是由教育、飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物和監(jiān)測5大要素構(gòu)成的綜合性過程，這5個(gè)環(huán)節(jié)對糖尿病良好控制缺一不可。積極有效的健康教育干預(yù)方法對糖尿病的治療效果起著不可替代的作用［10］。授權(quán)教育是健康教育的一種形式，其核心內(nèi)容是明確病人具有自我管理的完全責(zé)任，教育者負(fù)責(zé)提供基本信息、技術(shù)支持及心理支持。授權(quán)理論的具體實(shí)施需要一定的載體，“看圖對話”工具圖文并茂，以圖畫表達(dá)糖尿病教育的信息，以小組討論的形式激發(fā)病人抒發(fā)情感，以填寫目標(biāo)卡片的形式敦促病人制定自我管理目標(biāo)，為授權(quán)理論的實(shí)施提供了工具支持，可收到良好效果。

3.1 授權(quán)理論與病人授權(quán)能力 授權(quán)理論應(yīng)用于“看圖對話”教育中，可提高病人授權(quán)能力。本研究結(jié)果顯示，授權(quán)教育配合看圖對話工具使用能有效地幫助病人克服使用胰島素中的諸多問題，在教育中病人能夠充分抒發(fā)其對疾病和治療手段的種種疑慮，小組成員共同的患病經(jīng)歷使他們更愿意分享疾病體驗(yàn)，在看圖對話輔導(dǎo)員的引導(dǎo)下，使全體病人產(chǎn)生積極向上的情感共鳴，并將這種共鳴轉(zhuǎn)化為主動(dòng)戰(zhàn)勝疾病的決心。因而，經(jīng)過授權(quán)教育，病人能夠充分認(rèn)識到糖尿病自我管理的完全責(zé)任在其自身，他們更積極主動(dòng)地管理自己的疾病和在必要時(shí)尋求幫助。

3.2 授權(quán)教育與病人自護(hù)能力 授權(quán)教育配合看圖對話工具使用，使病人自護(hù)能力顯著提升，尤其在血糖監(jiān)測及運(yùn)動(dòng)管理方面提升明顯。糖尿病病人自我護(hù)理十分繁瑣，頻繁的注射往往會(huì)加重病人的心理負(fù)擔(dān)，造成負(fù)性情緒的蔓延，進(jìn)而影響病人的心理健康［11］。通過授權(quán)，病人將自己的學(xué)到的知識、技能更多地應(yīng)用于自身糖尿病護(hù)理中，使其通過自身的努力，更易實(shí)現(xiàn)改善各種生化指標(biāo)的目標(biāo)，這將激勵(lì)病人自我護(hù)理的信心，形成良性循環(huán)。本組病人在血糖監(jiān)測及運(yùn)動(dòng)管理兩方面行為的顯著改變，可能與在教育中充分理解了胰島素使用過程中血糖監(jiān)測的重要性，掌握了如何應(yīng)對低血糖反應(yīng)、體重增加等使用胰島素需注意的問題有關(guān)。

3.3 授權(quán)教育與病人胰島素注射不良事件 授權(quán)教育配合看圖對話工具使用，使病人胰島素注射不良事件發(fā)生率明顯降低。病人在院期間接受胰島素注射培訓(xùn)，使病人掌握了胰島素注射的正確方法，這在一定程度上減少了因錯(cuò)誤的注射導(dǎo)致的低血糖、皮下硬結(jié)等不良事件的發(fā)生頻率。同時(shí)，被授權(quán)的病人出于對自己做出的決定負(fù)責(zé)的態(tài)度，在正確注射胰島素的同時(shí)，他們往往更樂于主動(dòng)學(xué)習(xí)糖尿病管理相關(guān)知識、保持正確的注射技術(shù)［12］，這可能會(huì)間接造成他們發(fā)生低血糖事件的概率降低。

3.4 本研究不足之處 本研究也存在諸多不足之處，如僅對初中以上學(xué)歷病人實(shí)施授權(quán)教育，對低學(xué)歷、低文化程度病人實(shí)施授權(quán)教育的效果尚不清楚；另外，選用了“看圖對話”工具中的一張圖進(jìn)行研究，對其余幾張圖配合授權(quán)理論在糖尿病病人教育中的應(yīng)用效果尚待研究等。

綜上所述，授權(quán)教育配合“看圖對話”工具，是對病人進(jìn)行胰島素注射教育的科學(xué)有效方法，本研究應(yīng)用授權(quán)教育配合“看圖對話”工具使用的方法，使接受胰島素治療病人的胰島素知識水平和注射技能得到很大提高，提高了病人自我管理的能力。

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