陳燕華，魏 琳，張小培，周子懿

腦血管病已成為我國(guó)城市和農(nóng)村人口的第1位致殘和死亡原因，且發(fā)病有逐年增多的趨勢(shì)［1］。目前我國(guó)現(xiàn)存腦血管病病人700余萬(wàn)人，其中約70%為缺血性腦卒中，有相當(dāng)?shù)谋壤橛卸喾N危險(xiǎn)因素，是復(fù)發(fā)性腦卒中的高危個(gè)體。我國(guó)的隊(duì)列研究表明，血清總膽固醇（total cholesterol，TC）或低密度脂蛋白膽固 醇 （low density lipoprotein－cholesterol，LDL－C）升高是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，而高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein－cholesterol，HDL－C）被視為是人體內(nèi)具有抗動(dòng)脈粥樣硬化的脂蛋白［2］。因此，可以通過測(cè)定血脂水平來(lái)預(yù)測(cè)腦卒中的患病風(fēng)險(xiǎn)，并盡早采取預(yù)防措施，以減少腦卒中的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率。本研究的目的是探討自我管理對(duì)腦梗死病人血脂和自我效能的影響，觀察自我管理能否降低缺血性腦卒中病人的血脂水平，提高病人的自我效能感。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2012年7月—2013年1月符合標(biāo)準(zhǔn)的180例腦梗死病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②參照1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》，符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)，癥狀起始后10d至3個(gè)月的病人；③經(jīng)在廣東省中醫(yī)院住院治療后出院的回歸家庭和社區(qū)的病人；④病人或其照顧者能以文字或語(yǔ)言溝通；⑤自愿參加本健康管理體系。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全、呼吸衰竭及惡性腫瘤的病人；②嚴(yán)重殘疾，出院時(shí)改良Rankin量表（mRS）評(píng)分≥3分；③研究期間死亡的病例；④精神病病人。根據(jù)病人納入先后順序編號(hào)為1～180，利用SPSS軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字法確定隨機(jī)號(hào)分為兩組，干預(yù)組和對(duì)照組各90例。兩組病人一般資料見表1，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 制定腦卒中病人自我管理方案以缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防指南［1］和血脂異常防治指南［2］為基礎(chǔ)，從治療性生活方式改變 （therapeutic life－style change，TLC）入手，綜合相關(guān)影響因素編寫了《腦卒中病人自我管理方案》初稿。對(duì)20例腦梗死病人預(yù)試驗(yàn)干預(yù)后，從干預(yù)內(nèi)容、時(shí)間、流程進(jìn)行綜合完善，并由3名神經(jīng)科專家、3名護(hù)理專家、1名營(yíng)養(yǎng)師、1名康復(fù)師和1名心理治療師進(jìn)行審閱、定稿。聘請(qǐng)專業(yè)人員對(duì)《腦卒中病人自我管理方案》內(nèi)容進(jìn)行構(gòu)圖及排版設(shè)計(jì)，使內(nèi)容盡量圖文并茂、科普化，最終將《腦卒中病人自我管理方案》印刷成冊(cè)指導(dǎo)干預(yù)項(xiàng)目實(shí)施。《腦卒中病人自我管理方案》內(nèi)容包括：①腦梗死病人參與自我管理的目的和意義；②腦梗死發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素；③血脂異常與腦梗死的關(guān)系；④針對(duì)已明確的可改變的危險(xiǎn)因素如飲食、缺乏體力活動(dòng)和肥胖，采取積極的生活方式改善措施，其對(duì)象和內(nèi)容與一般保健不同；⑤干預(yù)時(shí)點(diǎn)與方式；⑥干預(yù)效果評(píng)價(jià)。

1.2.2 干預(yù)方法 在腦梗死常規(guī)抗血小板聚集、降血壓、降血脂、穩(wěn)定斑塊等藥物治療基礎(chǔ)上，兩組均建立健康檔案，內(nèi)容包括病人的一般資料如姓名、性別、年齡、出生年月、居住地、受教育程度、職業(yè)、聯(lián)系方式（手機(jī)、家庭固定電話、家庭詳細(xì)地址、電子郵箱）、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、既往史等；用藥情況；相關(guān)觀察指標(biāo)包括病人一般體格檢查指標(biāo)（如血壓、體重、身高、腰圍等）、生化指標(biāo)（如血糖、糖化血紅蛋白、血脂）、出凝血功能等；病人的膳食評(píng)價(jià)；病人的致殘程度采用mRS評(píng)價(jià)；病人的自我效能感。

1.2.2.1 干預(yù)組 ①建立自我管理的“0點(diǎn)”啟動(dòng)機(jī)制。在病人入院時(shí)開始收集和完善病人的基礎(chǔ)資料和疾病相關(guān)資料，按照標(biāo)準(zhǔn)化病歷模板建立資料數(shù)據(jù)庫(kù)，告知病人腦卒中慢性病門診隨訪時(shí)間點(diǎn)，時(shí)間點(diǎn)分別為：出院后30d±3d、90d±3d、180d±3d，之后每半年隨訪1次。隨訪時(shí)點(diǎn)可根據(jù)病人的特殊情況適當(dāng)調(diào)整，如針對(duì)服用抗凝藥物者，病人2周復(fù)診1次。建立隨訪卡，根據(jù)《腦卒中病人自我管理方案》教會(huì)病人自我管理技巧，并根據(jù)病人的教育背景、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣及存在問題，在病人出院1周內(nèi)進(jìn)行隨訪，對(duì)未掌握自我管理方案的病人，預(yù)約再次來(lái)院指導(dǎo)或電話指導(dǎo)。②采取多樣化的健康管理路徑。主要有健康管理門診、個(gè)體化的健康教育和健康教育講座、電話隨訪、病人俱樂部、飛信和網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。③干預(yù)內(nèi)容。針對(duì)病人“0點(diǎn)”基線資料找出影響康復(fù)的主要問題和病人需掌握和了解的相關(guān)知識(shí)，與病人及其家屬共同分析，取得共識(shí)，使病人產(chǎn)生自我管理的動(dòng)機(jī)，調(diào)動(dòng)其積極性參與自我管理。飲食管理目的是減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，保持營(yíng)養(yǎng)均衡。使用高脂血癥病人膳食評(píng)價(jià)表（見表2）［2］幫助病人及時(shí)發(fā)現(xiàn)能升高膽固醇的食物，以便有效進(jìn)行膳食干預(yù)。鼓勵(lì)病人選擇能夠降低LDL－C的食物（如植物甾醇、可溶性纖維），每天吃蔬菜400g～500 g、水果100g～200g；不吃動(dòng)物油，每天植物油攝入量以25g為宜，并將花生油換成玉米胚芽油。進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)，參加適當(dāng)?shù)奈膴驶顒?dòng)、體育活動(dòng)和體力勞動(dòng)，建議病人散步、慢跑、打太極拳、練習(xí)中醫(yī)八段錦等。為病人提供社會(huì)心理支持，采取有效的應(yīng)對(duì)方式，并按時(shí)復(fù)診。應(yīng)對(duì)方式有保持情緒穩(wěn)定，使自己樂觀，戒煙限酒，聽取?？颇X卒中護(hù)士建議并自覺實(shí)施。藥物治療依從性干預(yù)，提高病人藥物治療依從性。定期檢測(cè)血脂，每3個(gè)月進(jìn)行血脂檢測(cè) TC、LDL－C、HDL－C、三酰甘油（TG）并及時(shí)記錄，對(duì)血脂控制好的病人給予鼓勵(lì)；血脂異常的病人分析降脂未能達(dá)標(biāo)的原因，檢查TLC落實(shí)情況，及時(shí)調(diào)整干預(yù)方案，包括降脂藥物治療。

表2 高脂血癥病人膳食評(píng)價(jià)表

1.2.2.2 對(duì)照組 給予常規(guī)門診藥物治療，與干預(yù)組同樣進(jìn)行飲食、生活方式指導(dǎo)，并提供研究者聯(lián)系電話，病人可門診預(yù)約或電話咨詢，幫助解答疑惑等，并與干預(yù)組同期進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

1.2.3 評(píng)估工具 ①一般自我效能感量 表 （general self efficacy scale，GSES）［3］，由Schwarzer等編制，中文版由王才康等翻譯修訂，對(duì)其信效度進(jìn)行分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)GSES具有良好的信度，其內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach’sα＝0.87，重測(cè)信度為r＝0.83，折半信度為r＝0.82。量表共有10個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分，總分范圍10分～40分，得分越高，自我效能水平越高。②高脂血癥病人膳食評(píng)價(jià)表（見表2）。③空腹（禁食禁飲10h～12h）抽取靜脈血檢驗(yàn)病人血脂水平。

1.2.4 資料收集 基線資料在建立健康檔案時(shí)收集，干預(yù)6個(gè)月資料采用預(yù)約復(fù)診、電話隨訪、飛信及QQ網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等形式對(duì)病人進(jìn)行資料評(píng)估。所有問卷和調(diào)查表由病人本人或其密切照顧者填寫。

1.2.5 倫理考慮 基于不影響被試對(duì)象所接受的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的考慮，對(duì)照組病人接受常規(guī)住院護(hù)理計(jì)劃及出院護(hù)理計(jì)劃，干預(yù)組病人在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上增加自我管理方案介入。所有入選病例在入組前，向病人說明試驗(yàn)?zāi)康暮筒襟E，簽署“受試者知情同意”，本研究干預(yù)方案得到廣東省中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后GSES評(píng)分比較干預(yù)6個(gè)月后GSES評(píng)分，干預(yù)組為29.03分±5.42分，對(duì)照組為23.99分±4.99分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝6.518，P＝0.000）。2.2 兩組干預(yù)前后膳食評(píng)價(jià)情況比較（見表3）

2.3 兩組干預(yù)前后血脂情況比較 干預(yù)前，兩組血脂水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。干預(yù)6個(gè)月后干預(yù)組的TC、TG、LDL－C水平降低，HDL－C水平升高，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。詳見表4。

3 討論

3.1 腦梗死病人實(shí)施自我管理的意義自我管理是指通過病人的行為來(lái)保持和增進(jìn)自身健康，監(jiān)控和管理自身疾病的癥狀和征兆，減少疾病對(duì)自身社會(huì)功能、情感和人際關(guān)系的影響，并持之以恒地治療自身疾病的一種健康行為［4］。自我管理強(qiáng)調(diào)以病人自己關(guān)注的問題為導(dǎo)向，醫(yī)患雙方首先需要識(shí)別出病人最關(guān)心的健康問題和關(guān)鍵信息，然后采用自我管理技能去解決這些問題［5］。本研究中的自我管理內(nèi)容，積極關(guān)注腦梗死病人可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，形成了規(guī)范化的《腦卒中病人自我管理方案》，其目的是通過自我管理措施的有效干預(yù)，使病人的健康狀況、健康功能維持在一個(gè)滿意的狀態(tài)，讓病人過上更為獨(dú)立和健康的生活。該自我管理模式能夠滿足病人的個(gè)性化需求；能夠在病人自身能力的范圍內(nèi)提供持續(xù)的保健服務(wù)指導(dǎo)；立足于家庭，不需要特殊的儀器設(shè)備；在該模式指導(dǎo)下，多位病人可以同時(shí)進(jìn)行自我管理活動(dòng)，不受時(shí)間和空間的限制。

3.2 自我管理提升腦梗死病人自我效能感 Bandura［6］把自我效能定義為：個(gè)體對(duì)自己執(zhí)行某一特定行為能力大小的主觀判斷，即個(gè)體對(duì)自己執(zhí)行某一特定行為并達(dá)到預(yù)期結(jié)果的自信心。它決定個(gè)體從事某項(xiàng)活動(dòng)時(shí)付出的努力、遇到障礙時(shí)的堅(jiān)韌性和遭受挫折時(shí)的恢復(fù)力。腦梗死自我管理是以自我效能理論為理論框架設(shè)計(jì)的，強(qiáng)調(diào)了人在應(yīng)對(duì)疾病過程中的主觀能動(dòng)性。本研究結(jié)果顯示，對(duì)腦梗死病人實(shí)施自我管理方案，促進(jìn)了病人治療性生活方式改變，病人的自我效能評(píng)分明顯提高，膳食評(píng)價(jià)與對(duì)照組比較有顯著改善（見表3）。說明自我管理可有效提高病人采取一定的自我保健行為，如合理飲食、鍛煉、遵醫(yī)囑服藥復(fù)診等，進(jìn)而提高了病人的自我管理能力，最終達(dá)到健康促進(jìn)的目的。

表3 兩組干預(yù)前后膳食評(píng)價(jià)情況比較 例（%）

表4 干預(yù)前后兩組血脂比較（±s） mmol／L

表4 干預(yù)前后兩組血脂比較（±s） mmol／L

TC TG LDL－C HDL－C干預(yù)前 干預(yù)組時(shí)間 組別 例數(shù)90 5.05±1.16 1.61±0.99 3.18±1.04 1.24±0.42對(duì)照組 90 4.99±1.14 1.60±0.97 3.27±0.98 1.20±0.36 t值 0.364 0.073 －0.585 0.690 P 0.717 0.942 0.560 0.491干預(yù)后 干預(yù)組 90 4.28±0.87 1.35±0.75 2.46±0.85 1.37±0.47對(duì)照組 90 4.85±1.02 1.57±0.74 3.02±0.92 1.23±0.37 t值 －3.983 －2.046 －4.281 2.114 P 0.000 0.042 0.000 0.036

3.3 自我管理改善腦梗死病人的血脂狀況 血脂是血漿中的膽固醇、三酰甘TG和類脂如磷脂等的總稱。與臨床密切相關(guān)的血脂主要是膽固醇和TG，其他還有游離脂肪酸（FFA）和磷脂等［2］，臨床上血脂的基本檢測(cè)項(xiàng)目為TC，TG，HDL－C和LDL－C。高膽固醇血癥最主要的危害是易引起動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，而動(dòng)脈粥樣硬化是腦卒中形成的病理基礎(chǔ)之一。低密度脂蛋白（LDL）是致動(dòng)脈粥樣硬化的基本因素，高密度脂蛋白（HDL）被視為是人體內(nèi)具有抗動(dòng)脈粥樣硬化的脂蛋白，有研究提示，TG升高很可能是通過影響LDL或HDL的結(jié)構(gòu)而致動(dòng)脈粥樣硬化作用［7］。國(guó)內(nèi)外指南均強(qiáng)調(diào)，腦梗死病人應(yīng)進(jìn)行血脂調(diào)控，以減少卒中發(fā)生和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。本研究對(duì)腦梗死病人實(shí)施自我管理方案，其目的不僅在于為病人提供健康信息，更重要的是促進(jìn)其行為的改變。在項(xiàng)目實(shí)施過程中，使用圖文并茂的宣講手冊(cè)，采取一對(duì)一、小組、互動(dòng)、集中教育的指導(dǎo)方式，引導(dǎo)病人做疾病管理的主導(dǎo)者。研究結(jié)果顯示，經(jīng)過6個(gè)月干預(yù)，與對(duì)照組比較，病人的血脂情況顯著改善，TC、TG和LDL－C水平顯著減低，而 HDL－C水平顯著升高。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防指南撰寫組.中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010［J］.中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：154－160.

［2］ 中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中國(guó)成人血脂異常防治指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35（5）：1－30.

［3］ 王才康，胡中鋒，劉勇.一般自我效能感量表的信度和效度研究［J］.中國(guó)臨床心理學(xué)雜志，2001，7（1）：37－40.

［4］ Lorig KR，Holman H.Self－management education： History，definition，outcomes，and mechanisms［J］.Ann Behav Med，2003，26（1）：1－7.

［5］ Barlow J，Wright C，Sheasby J，etal.Self－management approaches for people with chronic conditions：A review［J］.Patient Educ Couns，2002，48（2）：177－187.

［6］ Bandura A.Self－efficacy：The exercise of control［M］.New York：WH Free marl，1997：1.

［7］ 朱瑞，周農(nóng).腦卒中急性期血脂代謝異常的臨床分析［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（11）：23－25.