崔 琳 張旭東 劉 柳

水利部黃河水利委員會黃河中心醫(yī)院ICU 鄭州 450003

急性腦血管病發(fā)病主要特點為發(fā)病率高，病情惡化快，致死致殘率高，為內(nèi)科常見危重病之一［1］。隨著動脈血氣分析在臨床上的應(yīng)用，特別是動態(tài)的動脈血氣監(jiān)測對于判斷危重患者的通氣及換氣功能尤其是低氧血癥、高碳酸血癥、機體酸堿狀態(tài)的變化，對指導(dǎo)治療、觀察療效、判斷預(yù)后均有重要的作用。本文選取黃河中心醫(yī)院ICU自2011-01—2013-01收治的40例急性腦血管患者，現(xiàn)回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院ICU 2011-01—2013-01收治40例急性腦血管患者，男24例，女16例；年齡47～88歲，平均65.7歲。其中腦出血28例（70%），腦梗死12例（30%）。并發(fā)癥：I型呼衰29例，Ⅱ型呼衰24例，肺部感染8例，休克4例。

1.2 方法 于患者入科時及入科后24h、48h、72h分別采動脈血，使用i-STAT Abbott血氣分析儀進行測定。

2 結(jié)果

全組血pH正常9例，＜7.35 5例，＞7.45 20例。PaO2＜8.0kPa（1mmHg＝0.133kPa）29例，＜4.6kPa 31例，＞6.0kPa 9例。低氧血癥及酸堿失衡與預(yù)后的關(guān)系見表1、表2。

表1 PaO2與GCS及預(yù)后的關(guān)系

表2 各類型酸堿失衡、血氣分析結(jié)果 （±s）

表2 各類型酸堿失衡、血氣分析結(jié)果 （±s）

類型 n 死亡 pH值 PaCO2（kPa） BE（mmol／L） HCO-3BE（mmol／L）呼吸性堿中毒 22 6 7.47±0.48 4.05±0.50 1.35±0.80 20.05±1.8 6代謝性酸中毒 5 1 7.28±0.05 4.01±0.24-3.68±0.15 16.01±0.65呼堿合并代酸 4 2 7.38±0.08 3.31±0.63-1.94±0.09 18.15±3.28正常9 31 7.43±0.02 5.31±0.43 0.85±0.62 24.8±7.20

3 討論

動脈血氣分析能客觀反映呼吸衰竭的性質(zhì)和程度，是判斷有無缺氧和二氧化碳潴留的最可靠方法，指導(dǎo)改善呼吸功能的直接依據(jù)，已愈來愈廣泛地應(yīng)用于臨床各科疾病的監(jiān)測［2］。動脈血氣分析中監(jiān)測的主要指標(biāo)有：乳酸、PH、剩余堿（BE）、PaO2、PaCO2等。乳酸是機體無氧糖酵解的最終產(chǎn)物，動脈血乳酸水平反映了機體內(nèi)乳酸產(chǎn)生和消耗的平衡狀態(tài)，當(dāng)組織缺氧導(dǎo)致無氧代謝時，這種平衡狀態(tài)被打破，血乳酸水平就會升高，缺氧程度和乳酸產(chǎn)生成正比，嚴重缺氧就可導(dǎo)致高乳酸血癥甚至是乳酸酸中毒。機體出現(xiàn)乳酸中毒，會引起交感神經(jīng)活動增強，導(dǎo)致器官損傷甚至出現(xiàn)多器官功能衰竭（multiple organ failure MOF），因此動脈血乳酸是反映外周組織灌注情況和細胞內(nèi)是否缺氧的間接指標(biāo)［3］。BE不受呼吸因素的影響，是反映代謝因素的指標(biāo)；2007嚴重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南［4］指出，動脈血氣分析檢測BE是間接評估組織灌注不足引起的酸中毒嚴重程度及持續(xù)時間的一個敏感指標(biāo)，可獨立預(yù)測病死率［3］。PH、PaO2、PaCO2很客觀很直接地反映出機體的酸堿度、缺氧、二氧化碳的潴留情況。

本文40例急性腦血管病患者，此次發(fā)病前均無慢性呼吸系統(tǒng)疾病史，患腦血管疾病后因腦水腫致皮質(zhì)下丘腦及腦干功能受損，出現(xiàn)肺及呼吸道分泌物增多、咳嗽反射及免疫功能下降、意識障礙、吞咽困難［5］，呼吸道分泌物不能及時有效的排出會影響呼吸道通暢，再結(jié)合中樞性病變對呼吸功能的抑制，很容易出現(xiàn)缺氧和二氧化碳潴留現(xiàn)象，說明急性腦血管病為缺氧和二氧化碳潴留的直接原因，且與病情緊密相關(guān)，即病情越重，呼吸功能、咳嗽反射、吞咽反射受影響就越大，缺氧和二氧化碳潴留越嚴重。許多跡象表明，機體缺氧在MOF發(fā)生、發(fā)展過程中有至關(guān)重要的意義，故嚴重缺氧和二氧化碳潴留亦是MOF的主要死亡原因。本文40例患者中11例合并MOF，占27.5%，均有明顯缺氧和二氧化碳潴留，兩者之間密切相關(guān)。

本組低氧血癥發(fā)生率為72.5%，資料顯示低氧血癥發(fā)生率與病情輕重程度及預(yù)后密切相關(guān)，很多資料報道PaO2＜8.0kPa是估計預(yù)后最具價值的預(yù)測指標(biāo)之一。本文40例患者中酸堿失衡33例（77.5%），以呼吸性堿中毒多見，無論腦梗死還是腦出血，分析其產(chǎn)生呼堿的原因可能為：（1）過度通氣機制：腦出血、缺氧、酸中毒致腦脊液pH下降，從而刺激延髓的呼吸化學(xué)感受器使通氣增加；過度通氣致PaCO2下降腦血管收縮、腦血流量減少，加重腦功能障礙，形成惡性循環(huán)［6］。（2）神經(jīng)機制：主要因腦橋的旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能障礙所致。本組資料顯示，凡有酸堿失衡及低氧血癥者病情重、預(yù)后差、病死率高。因此，通過對急性腦血管病患者動脈血氣分析指標(biāo)進行監(jiān)測，可以及時了解機體組織氧合程度、電解質(zhì)紊亂情況及酸堿狀況，及早采取相應(yīng)的治療措施如保持呼吸道的通暢、加強呼吸道管理，積極給予吸氧，必要時及早進行機械通氣，以保證機體各臟器的氧供，對降低急性腦血管病患者的病死率，改善患者的預(yù)后具有重要意義。

［1］毛俊雄.實用神經(jīng)內(nèi)科診療學(xué)［M］.石家莊：河北科學(xué)技術(shù)出版社，2008：370.

［2］孟靜.血氣分析標(biāo)本的采集［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15（30）：128.

［3］刁孟元，王濤，崔云亮，等.入院動脈血乳酸聯(lián)合剩余堿檢測對膿毒癥患者預(yù)后評估的回顧性研究［J］.中華危重癥急救醫(yī)學(xué)，2013，25（4）：211-214.

［4］Saphn DR，Cerny V，Coats TJ，et al.Management of bleeding following major trauma：a European guideline［J］.Crit Care，2007，11：R17.

［5］唐英.痰熱清注射液聯(lián)合抗生素治療急性腦卒中并發(fā)肺部感染的協(xié)同作用［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29（5）：677-678.

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