楊紅梅

隨著醫(yī)療保險制度的不斷深入，醫(yī)療保險的覆蓋面越來越大，來院就診的醫(yī)保病人逐年增加，至2013 年底已占醫(yī)院業(yè)務總收入的40%，因此醫(yī)保費用管理和控制的難度也在逐年加大。醫(yī)院如何適應形勢發(fā)展的要求，妥善處理好參?；颊摺⑨t(yī)保機構和醫(yī)療機構這三方而的關系，在履行社會責任、保持公益性質的同時，力求做到醫(yī)保收支平衡，是關于醫(yī)院生存和可持續(xù)發(fā)展的重要基礎［1］。

我院是南通市的一所大專科小綜合型的三級?？漆t(yī)院，精神病?？圃诠娭邢碛休^高的聲譽，綜合發(fā)展也比較迅速。我們在探索醫(yī)院發(fā)展過程中，主動適應醫(yī)保的總量控制和次均費用同時控制的管理方法，及時轉變觀念，建立了一套較完整的醫(yī)保管理體系，在醫(yī)保費用的管理中發(fā)揮了重要的作用，在參保病人享有高質量醫(yī)療服務的同時，有效地控制了費用的增長，2013 年我院職工醫(yī)保和居民醫(yī)保在出院病人數(shù)分別增長16.7%和1.3%的情況下，總費用均控制在醫(yī)保中心給我院的總量指標范圍內，在危重病人的增長率翻了一番的情況下，次均費用也僅超控制指標出1.72%。自負率均控制在指標范圍內，被市醫(yī)保中心評為2013 年控費先進集體。我們主要加強了如下幾方面的管理。

1 強化醫(yī)院內部醫(yī)保管理工作

1.1 廣泛宣傳和學習醫(yī)保政策 保證政策的貫徹落實 醫(yī)院的醫(yī)保管理人員既是醫(yī)保政策的執(zhí)行者，又是醫(yī)保政策的宣傳推行者［2］。首先要把現(xiàn)行各種醫(yī)保政策、規(guī)定、要求以及實施細則弄清楚，搞明白，特別是新出臺的醫(yī)保政策，更要認真學習，深刻領會其內涵，并結合醫(yī)院醫(yī)療運作的實際情況進行貫徹落實。同時醫(yī)院的決策層也主動掌握醫(yī)保的基本政策、規(guī)定和要求，在具體工作中進行正確的指導和判斷。醫(yī)保管理人員通過院周會、醫(yī)保專題培訓等形式，不失時機地向全體醫(yī)務人員大力宣傳醫(yī)保政策及要求，強化醫(yī)務人員自覺控制醫(yī)療費用的意識和行為，有效遏制醫(yī)療費用的過快增長。

1.2 制定管理措施及指標 提升醫(yī)保管理的水平

1.2.1 建立醫(yī)保質量管理體系和考核標準。我們制定了《南通市四院醫(yī)保管理質量標準》和《醫(yī)?？己酥贫取罚w了醫(yī)保服務和管理的各個環(huán)節(jié)、各個部門，使醫(yī)院的醫(yī)保管理和醫(yī)療費用的合理控制滲透到從診室到藥房、從門診到病房的各個角落和從院長到醫(yī)生、護士等各個崗位，使醫(yī)保管理成為名符其實的全員參與［3］。每月的醫(yī)?？己硕己涂剖液蛡€人的獎金掛鉤;設立醫(yī)療保險管理獎，每年年終對各臨床科室進行年終醫(yī)?？己?，對費用控制、服務質量、藥占比、記費正確率等各項管理指標的達標情況進行綜合評價，為成績顯著的科室發(fā)放獎牌和獎金。

1.2.2 建立科室定額控費管理制度。參照市醫(yī)保中心總量控制指標的計算方法，確定各科室的定額費用，超額部分的收入，不計入科室的業(yè)務收入中，費用控制作為年終考核科室的指標之一;根據協(xié)議的要求計算出各科出院病人次均費用控制指標，提前兩個月告知，讓各科主任有努力控費的目標。

1.2.3 動態(tài)監(jiān)測和反饋醫(yī)療費用信息。密切監(jiān)控科室的收費情況，一旦發(fā)現(xiàn)有高收費等“異動”情況，即時進行嚴格審核，每周利用院周會公布處方合格率、不合格處方醫(yī)生名單、大處方情況、各科室大型器械檢查陽性率、各科出院病人總費用、次均費用、藥占比、自負率、超額費用等，使各科負責人心中有數(shù)，以便更合理控制費用。

1.2.4 加強費用的環(huán)節(jié)管理和終末管理。醫(yī)改辦專職人員不定期抽查在院醫(yī)保病人的記費情況，病人出院時必須由醫(yī)改辦專職人員根據病案的醫(yī)囑單核對過費用后才能辦理出院，以杜絕多收、亂收費用的情況。

2 管理效果(見附表1、2、3、4)

表1 2011-2013 門診次均費用分析表

表2 2011-2013 住院總費用分析表

表3 2011-2013 住院次均費用分析表

表4 2011-2013 醫(yī)保工作管理指標分析表

2.1 從上表可見 雖然門診的次均費用、出院病人的次均費用在逐年增長，但環(huán)比增長速度在放緩，至2013 年我院職工和居民醫(yī)?？傎M用已控制在總量控制指標水平以下(分別低0.34%和10.8%)。而且2013 年市醫(yī)保中心在醫(yī)保信息上公布的市二級以上醫(yī)院的醫(yī)保住院的次均費用我院為全市最低。

2.2 各項管理指標全部達標 門診處方合格率、大型器械檢查陽性率、住院病人記費與醫(yī)囑符合率不僅全部達標，而且3 年來呈持續(xù)上升趨勢;住院病人藥占比始終控制在35%以下，2013 年僅30.6%，以藥養(yǎng)醫(yī)的情況得到控制。超規(guī)定范圍用藥等違規(guī)扣款率分別以-6.2% 和-13.3% 速度環(huán)比遞減。2009 年上半年和2009 年下半年分別獲得了南通市價格誠信單位和江蘇省價格誠信單位的稱號，2013年又獲得了醫(yī)?？刭M先進集體。這充分證明我院已基本上杜絕了亂收費用的情況。

2.3 醫(yī)保病人住院費用中自負費用率呈持續(xù)下降的趨勢 市醫(yī)保中心規(guī)定市三級醫(yī)院職工醫(yī)保病人住院自負費用率的控制指標是32%，居民醫(yī)保的自負率是45%。3 年來自負費用率不僅控制在指標范圍，且呈逐年下降趨勢。這說明我院在多舉措控制醫(yī)保費用的同時，還注意控制病人的自負費用，真正地在控制看病貴上下功夫，讓病人得到最大的實惠。

3 討論

從醫(yī)保費用占醫(yī)院總費用的比例來看不管是門診還是住院費用，均呈持續(xù)上升趨勢，至2013 年底已分別達33.75%和44.82%。由此可見，醫(yī)保收入已成為醫(yī)院收入的主要渠道，對醫(yī)院的發(fā)展起著主要的作用。定點醫(yī)療機構在用好醫(yī)?；鸬耐瑫r，必須擔當起控制醫(yī)療費用“閥門”的重任，并謀求可持續(xù)發(fā)展。

3.1 加強醫(yī)療質量管理、規(guī)范醫(yī)療行為是醫(yī)院發(fā)展的保證 認真執(zhí)行醫(yī)療保險的有關規(guī)定，在醫(yī)療質量和特色上下功夫，堅持三合理治療原則，杜絕過度醫(yī)療行為，提供誠信服務，只有這樣才能贏得病人和醫(yī)保管理機構的信任，才能保證醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展。

3.2 建立科學的費用控制體系是合理控制費用的關鍵 要科學地控制好費用，核心在于合理、手段在于控制、途徑在于管理［3］?！昂侠怼奔催x擇的控制指標要合理，市醫(yī)保中心在2008 年前實行的是均值管理，2009 年開始進行總量控制，2013 年開始進行總量和次均雙控制的管理，三者相比，總量控制不但簡單易行，而且可以避免分解住院及放低住院標準的情況，因此以總量控制為控制指標比較科學合理，在總量控制的同時又進行次均費用控制，可以避免當收治病人數(shù)增長不明顯時醫(yī)院采用提高次均費用的方法來提高總費用?！翱刂啤奔唇⑨t(yī)保的管理體系，制定《醫(yī)療質量管理標準》《科室定額控費制度》《醫(yī)保綜合目標考核》等制度和標準?！肮芾怼敝笐袑Ｈ斯芾恚瑢嵭袑崟r監(jiān)控、定期反饋、嚴格的管理和考核獎懲。只有這樣才能將醫(yī)保工作的全過程實行質量標準化管理，才能合理控制費用。

3.3 控制費用是長期行為 必須持之以恒 從3年的指標可以看出醫(yī)療費用的增長速度高于就診人次的增長速度，雖然說客觀原因是費用增長的主要原因，但也不能完全排除過度醫(yī)療的行為，導致費用上升。過度醫(yī)療既有醫(yī)生的誘導消費，小病大醫(yī);也有病人盲目追求高醫(yī)療消費的欲望。所以必須處理好如下3 個矛盾:

3.3.1 科學處理好醫(yī)?；鸬挠邢扌院歪t(yī)療服務無限性的矛盾。在社會公眾看來，既然參保了，就應該充分享用醫(yī)院的所有醫(yī)療資源和高質量的醫(yī)療服務，要求醫(yī)院能滿足其各種醫(yī)療需求，每1 位參?；颊叨枷Ｍ@得先進的醫(yī)療檢查和治療手段，祈盼自身疾病能早診斷、快治愈。而醫(yī)保管理機構在保障基本醫(yī)療的前提下，又必須堅持“以收定支、收支平衡”的原則，目的是不讓醫(yī)?；鸪鲭U，由此形成了有限的保障基金和無限的醫(yī)療需求之間的矛盾。因此當務之急是建立有效的、符合本地區(qū)實際的醫(yī)療服務評價機制，引導患者和醫(yī)院進行合理的醫(yī)療消費和服務，盡可能減少過度醫(yī)療行為的發(fā)生，控制醫(yī)保費用的過快增長。

3.3.2 切實處理好定點醫(yī)院與參?；颊叩拿?。次均費用和自負率的控制，使醫(yī)院在確保醫(yī)療質量的同時，必須考慮醫(yī)療服務的價值補償，既要療效好，又要投入少。但隨著人民生活水平的提高和醫(yī)療模式、醫(yī)療觀念的轉變，人們對健康的要求更高，在自身經濟能力(自付部分)允許的情況下，都期望采用最先進的檢查、治療手段，使用最好的藥物和醫(yī)用耗材，以保障自己的治療質量和生命安全，從而形成了供給的有限性和需求的無限性矛盾。因此醫(yī)院必須制定嚴格的入、出院指征，避免由于患者的過度消費而引發(fā)醫(yī)療資源的浪費。

3.3.3 正確處理好醫(yī)保政策與醫(yī)院自身發(fā)展的矛盾。醫(yī)保的終極目標是”用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質的醫(yī)療服務，努力滿足廣大城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療的需要”。然而，醫(yī)院為了自身的可持續(xù)發(fā)展，又必須不斷提高診療技術、提高醫(yī)療質量，以滿足廣大患者日益增長的醫(yī)療需求。目前各種高端醫(yī)療設備、醫(yī)用耗材和新、特藥被廣泛應用于臨床，致使醫(yī)療成本不斷上升。醫(yī)療費用亦隨之增長，形成了醫(yī)院自身發(fā)展需求和醫(yī)療費用控制之間的矛盾。要解決這一矛盾，首先醫(yī)院應充分用好醫(yī)保基金的每一分錢，積極爭取醫(yī)保政策對新技術項目的支持，構建符合本院實際的醫(yī)保管理體系［4］，并在此基礎上努力謀求自身的發(fā)展。

在醫(yī)保體系中，醫(yī)院處于醫(yī)保管理的中心環(huán)節(jié)，也是醫(yī)保相關社會矛盾的聚焦點［5］。醫(yī)院在滿足參保人員的基本醫(yī)療需求、控制醫(yī)療費用的同時，還必須考慮和解決自身的發(fā)展大計。在目前的總量和次均費用同時控制下，醫(yī)院還存在政府投入不足情況，醫(yī)院要靠自身的能力去承擔醫(yī)療成本、人力成本的不斷增加和醫(yī)療需求不斷提高所造成的多重壓力。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導思想是“以人為本，和諧發(fā)展”。隨著社會經濟高速發(fā)展，地方政府應加大對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，此舉將有利于醫(yī)療保險與醫(yī)療服務體系之間建立一種良性互動關系［6］。使醫(yī)院步入一個嶄新的、可持續(xù)的健康發(fā)展軌道。

1 張寶嫦.綜合性醫(yī)院醫(yī)保費用管理的探討［J］.咸寧學院學報，2011，31(11):207.

2 薛明.全國衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院門診病人和住院病人醫(yī)療費用情況分析［J］.中國衛(wèi)生濟，2002，21(8):13-15.

3 鄭彥如，肖良成.建立全員參與的定點醫(yī)院控費機制［J］.中國醫(yī)療保險雜志，2010，22(7):49-51.

4 張麗梅.淺談醫(yī)院醫(yī)保管理體系建設［J］.中國實用醫(yī)藥，2010，5(14):254-255.

5 郭鶯，孔南玲，高鑫，等.主動承擔社會責任 持續(xù)改進醫(yī)保管理［J］.中國衛(wèi)生質量管理，2009，16(4):33-35.

6 王鴻勇，尹愛田，錢東福，等.醫(yī)療保險與醫(yī)療服務體系間良性互動關系的構建［J］.中國衛(wèi)生經濟，2006，5(9):43-45.