倪培耘 居益君

不合理用藥可導(dǎo)致藥物治療的質(zhì)量下降，發(fā)病率和死亡率上升，醫(yī)療資源的浪費(fèi)，導(dǎo)致非預(yù)期用藥風(fēng)險(xiǎn)的增加，全球每年死于不合理用藥患者高達(dá)30%左右［1］。

人為或行政的手段對(duì)合理用藥監(jiān)管會(huì)存在漏洞和局限，隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的不斷深入，采用信息化手段則能有效地彌補(bǔ)這一監(jiān)管缺陷。我院從2010 年開(kāi)始，采用信息化手段，逐步建立、完善合理用藥監(jiān)管平臺(tái)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“平臺(tái)”)，對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行預(yù)警、監(jiān)管、干預(yù)、分析、評(píng)價(jià)，取得了較好的效果。

1 合理用藥預(yù)警

醫(yī)院藥劑科及時(shí)收集國(guó)家、省食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)發(fā)布的藥品安全警示信息，在“平臺(tái)”上發(fā)布，對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)行用藥預(yù)警。并與HIS 中藥品計(jì)劃采購(gòu)系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)，停用有關(guān)藥品，調(diào)整醫(yī)院藥品采購(gòu)目錄。

我院建立了藥品不良反應(yīng)(ADR)上報(bào)系統(tǒng)，臨床醫(yī)生、護(hù)士以及藥師等均可通過(guò)該系統(tǒng)直接上報(bào)藥物在臨床應(yīng)用中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，臨床藥學(xué)部門(mén)通過(guò)收集上報(bào)的不良反應(yīng)信息，在及時(shí)整理上報(bào)的同時(shí)，將臨床用藥的不良反應(yīng)信息發(fā)布到“平臺(tái)”上，供臨床醫(yī)生參考。

院感科利用醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)(NIS)，每月發(fā)布細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性藥敏結(jié)果的統(tǒng)計(jì)情況(圖1)，以及所有檢出菌藥敏結(jié)果趨勢(shì)分析(圖2)等信息，供臨床醫(yī)生在選擇抗菌藥物時(shí)參考。

圖1 細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性藥敏結(jié)果

圖2 檢出菌藥敏結(jié)果趨勢(shì)分析

2 合理用藥監(jiān)管、干預(yù)

2.1 抗菌藥物的臨床不合理使用是不合理用藥的重點(diǎn) 我院應(yīng)用信息化手段多管齊下對(duì)抗菌藥物臨床使用進(jìn)行有效監(jiān)管和干預(yù)［2］(1)嚴(yán)格抗菌藥物分級(jí)管理，按抗菌藥物分級(jí)管理規(guī)范的規(guī)定，醫(yī)生嚴(yán)格按職稱(chēng)分級(jí)使用抗菌藥物，同時(shí)建立了急診越級(jí)使用抗菌藥物審批機(jī)制，利用“平臺(tái)”，醫(yī)療總值班可實(shí)時(shí)調(diào)閱、審批急診醫(yī)生越級(jí)開(kāi)立抗菌藥物申請(qǐng)，保證急診患者用藥。(2)根據(jù)特殊使用抗菌藥物會(huì)診制度，開(kāi)立醫(yī)囑時(shí)提示醫(yī)生必須會(huì)診，通過(guò)“平臺(tái)”發(fā)送會(huì)診請(qǐng)求，“平臺(tái)”向會(huì)診醫(yī)生發(fā)送提醒，便于會(huì)診醫(yī)生及時(shí)完成會(huì)診。(3)嚴(yán)格控制抗菌藥物聯(lián)合使用，聯(lián)合使用2 種以上抗菌藥物時(shí)必須填寫(xiě)使用的理由。(4)加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理，對(duì)具有預(yù)防使用抗菌藥物指征的常見(jiàn)手術(shù)，建立使用目錄，預(yù)防使用只能使用目錄內(nèi)的藥物。(5)嚴(yán)格控制經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物，醫(yī)務(wù)、院感等部門(mén)通過(guò)平臺(tái)查詢(xún)到使用抗菌藥物3 天以上仍未有病原學(xué)檢查醫(yī)囑的，可及時(shí)干預(yù)。

2.2 在“平臺(tái)”上建立同類(lèi)藥物排它性控制模型根據(jù)臨床上經(jīng)常出現(xiàn)濫用的藥物，如質(zhì)子泵抑制劑、止血類(lèi)藥物、活血化瘀類(lèi)中成藥等，分別建立各類(lèi)藥物排它性控制模型，出現(xiàn)組內(nèi)藥物聯(lián)合使用時(shí)，系統(tǒng)提示不允許聯(lián)用，如醫(yī)生仍堅(jiān)持使用，必須填寫(xiě)聯(lián)用的理由，醫(yī)務(wù)處通過(guò)“平臺(tái)”實(shí)時(shí)了解，定期組織專(zhuān)家討論。

2.3 在“平臺(tái)”上設(shè)立抗腫瘤藥物的處方權(quán)限 對(duì)有關(guān)科室的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)、考核，考核通過(guò)的方能獲得抗腫瘤藥物的處方權(quán)，未取得抗腫瘤藥物的處方權(quán)的醫(yī)生無(wú)法在系統(tǒng)中開(kāi)立處方和醫(yī)囑。利用“平臺(tái)”可按病種、醫(yī)生、專(zhuān)科個(gè)性化設(shè)置使用某個(gè)藥物的處方權(quán)限。

2.4 利用“平臺(tái)”嚴(yán)格監(jiān)管門(mén)診處方的用量 門(mén)診用量不超過(guò)7 天，急診不超過(guò)3 天，“平臺(tái)”能對(duì)不同醫(yī)生對(duì)同一個(gè)病人開(kāi)立醫(yī)囑進(jìn)行累加控制。

2.5 依托“平臺(tái)”強(qiáng)大的查詢(xún)功能 建立質(zhì)量管理部門(mén)實(shí)時(shí)干預(yù)機(jī)制。醫(yī)務(wù)處、院感科、臨床藥學(xué)等科室按預(yù)先設(shè)定的條件，系統(tǒng)自動(dòng)篩選出疑似不合理用藥的患者，如聯(lián)合使用二聯(lián)以上抗菌藥物、預(yù)防性使用抗菌藥物兩天以上、使用3 天以上抗菌藥物未送病原學(xué)檢查、聯(lián)合使用某類(lèi)限制使用的藥物、使用了耐藥率大于75%的抗菌藥物等。通過(guò)查詢(xún)患者的醫(yī)囑、病歷，判斷使用的合理性，對(duì)于明顯不合理用藥，通過(guò)“平臺(tái)”及時(shí)向有關(guān)臨床醫(yī)生發(fā)出警示，督促其規(guī)范用藥，如臨床醫(yī)生有異議，可提出拒絕的理由。由醫(yī)院藥事委員會(huì)的醫(yī)學(xué)、藥學(xué)專(zhuān)家會(huì)同醫(yī)生所在科室的科主任等共同進(jìn)行討論后，確定臨床醫(yī)生的用藥是否合理。

3 合理用藥分析、評(píng)價(jià)

3.1 醫(yī)院藥事委員會(huì)每月對(duì)藥物使用的數(shù)量進(jìn)行分析 將環(huán)比或同比用量上升超過(guò)20%的藥物定義為異動(dòng)藥物，對(duì)此從信息系統(tǒng)中取出使用排名前10 位的科室(醫(yī)療小組)，由醫(yī)院藥事委員會(huì)的臨床、藥學(xué)專(zhuān)家對(duì)科主任或醫(yī)療小組的組長(zhǎng)進(jìn)行質(zhì)詢(xún)，由其陳述藥物異動(dòng)的原因，對(duì)于無(wú)法說(shuō)明異動(dòng)原因的科室或醫(yī)療小組，在每月科主任考核分中扣除相應(yīng)的分值。無(wú)合理原因連續(xù)出現(xiàn)異動(dòng)的藥物予以暫停使用等處理。

3.2 對(duì)于某些有爭(zhēng)議的用藥現(xiàn)象定期進(jìn)行專(zhuān)家討論 如一些輔助用藥、中成藥注射劑等，國(guó)家沒(méi)有相應(yīng)的指導(dǎo)原則，也沒(méi)有權(quán)威的用藥指南可供參考界定，臨床濫用現(xiàn)象嚴(yán)重。我院制訂了每月專(zhuān)家討論制度，每月通過(guò)平臺(tái)查詢(xún)出設(shè)定條件的患者，對(duì)其用藥情況進(jìn)行檢查，如指定時(shí)間段內(nèi)使用了某種中成藥注射劑的患者，或使用了某種輔助用藥(如復(fù)合維生素類(lèi)注射劑)，由專(zhuān)家討論其使用的合理性。對(duì)于發(fā)現(xiàn)的不合理使用情況，通過(guò)“平臺(tái)”將結(jié)果向有關(guān)醫(yī)生、科室反饋，由其陳述使用理由，在指定時(shí)間內(nèi)未陳述理由或所陳述理由不合理，判定為不合理用藥，將對(duì)科室和有關(guān)醫(yī)生進(jìn)行考核處罰。

3.3 定期收集分析用藥動(dòng)態(tài) (1)對(duì)Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物的病歷進(jìn)行回顧，判定是否必須預(yù)防性使用抗菌藥物，選擇的品種、使用的時(shí)間、時(shí)機(jī)是否合理等。對(duì)同科室各醫(yī)療組間預(yù)防使用抗菌藥物的比例進(jìn)行對(duì)比。(2)定期對(duì)各科室、醫(yī)療組住院患者人均使用抗菌藥物的品種數(shù)、人均抗菌藥物費(fèi)用、抗菌藥物使用百分率等進(jìn)行分析，對(duì)各科室、同科室各醫(yī)療組進(jìn)行對(duì)比。(3)對(duì)全院各科室、醫(yī)療組抗菌藥物的使用強(qiáng)度(DDD)進(jìn)行分析，過(guò)高或過(guò)低的給予提示。(4)定期對(duì)各科室、醫(yī)生門(mén)診處方的抗菌藥物占比、注射劑占比、藥費(fèi)占比等進(jìn)行排名，對(duì)各科室、同科室各醫(yī)療組進(jìn)行對(duì)比。(5)定期對(duì)衛(wèi)生部規(guī)定嚴(yán)格監(jiān)管的七大類(lèi)手術(shù)病歷進(jìn)行分析，分析預(yù)防使用抗菌藥物的合理性，并對(duì)醫(yī)療組同類(lèi)手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物進(jìn)行對(duì)比。(6)定期對(duì)使用了特殊使用級(jí)抗菌藥物的患者進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)檢查，檢查專(zhuān)家會(huì)診意見(jiàn)、是否有病原學(xué)檢查依據(jù)等。

3.4 實(shí)施臨床用藥處方點(diǎn)評(píng) 應(yīng)用知識(shí)庫(kù)對(duì)門(mén)診處方和住院醫(yī)囑自動(dòng)進(jìn)行篩選，篩選出疑似不合理處方，再由臨床藥師進(jìn)行確認(rèn)、點(diǎn)評(píng)，并通過(guò)“平臺(tái)”及時(shí)提醒臨床醫(yī)生，供臨床醫(yī)生參考。處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果也提供給臨床合理用藥專(zhuān)家組進(jìn)行討論，對(duì)于確認(rèn)為不合理用藥的進(jìn)行處罰。

4 效果及討論

通過(guò)1 年多來(lái)的實(shí)踐，取得了一些效果，今年1～5 月與去年同期比較藥占比、抗菌藥物使用率、注射藥品使用率等均明顯下降(圖3)。

圖3 效果對(duì)比圖

不合理用藥管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期的、重要的工程，干預(yù)措施的實(shí)施也是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程。只有不斷實(shí)踐、不斷總結(jié)，才能摸索出適合本院工作的管理方案，才能夠長(zhǎng)期、有效、順利地開(kāi)展工作。我院充分利用信息化手段，采用多種方式對(duì)臨床用藥進(jìn)行管理，取得了階段性成效。在行政手段作用弱化時(shí)采用信息化手段干預(yù)，使得合理用藥管理進(jìn)入了良性循環(huán)。

1 雷紅麗.規(guī)范臨床用藥 提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益［J］.經(jīng)濟(jì)師，2013，1:290-291.

2 居益君，倪培耘.運(yùn)用信息化手段促進(jìn)抗菌藥物合理使用［J］.中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué)，2012，7(11):21-23.