□ 文/賈洪波

新時(shí)期社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革要點(diǎn)

□ 文/賈洪波

自20世紀(jì)90年代末國(guó)家對(duì)勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療制度進(jìn)行改革以來(lái)，我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)在保障范圍擴(kuò)大化、保障與激勵(lì)一體化、管理服務(wù)社會(huì)化三個(gè)方面取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)步，我國(guó)在整體上已經(jīng)步入全民醫(yī)療保險(xiǎn)國(guó)家行列……

黨的十八屆三中全會(huì)對(duì)新時(shí)期我國(guó)全面深化包括社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革在內(nèi)的各方面改革作出了戰(zhàn)略部署。在上述背景下，具體、有效地推進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，是全面貫徹和落實(shí)十八屆三中全會(huì)精神的重要步驟，也是保障全體國(guó)民基本醫(yī)療費(fèi)用支出安全的客觀要求。新時(shí)期社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，要在堅(jiān)持“全覆蓋”、“保基本”、“多層次”、“可持續(xù)”的原則下，正確處理以下四方面的關(guān)系。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)全面覆蓋與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的關(guān)系

中國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度自建立之初到現(xiàn)在，參保人數(shù)穩(wěn)步增加，截至2012年末已經(jīng)覆蓋了96%的人口，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整體上實(shí)現(xiàn)了全面覆蓋。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)整體上實(shí)現(xiàn)全面覆蓋，并不意味著基本醫(yī)療保險(xiǎn)能夠保障國(guó)民的全部醫(yī)療費(fèi)用支出安全，這是由基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定位決定的。國(guó)民就醫(yī)的部分費(fèi)用還沒(méi)有被基本醫(yī)療保險(xiǎn)所報(bào)銷，部分人群的特殊醫(yī)藥服務(wù)需求的費(fèi)用還不能被基本醫(yī)療保險(xiǎn)所報(bào)銷，部分人群因病致貧、返貧的情況依然存在。因此，國(guó)家應(yīng)該在保持基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度全面覆蓋的同時(shí)，倡導(dǎo)全社會(huì)大力發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。我國(guó)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展歷史較短，但是種類較豐富，目前主要包括公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、職工互助醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)這五種形式。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)全面覆蓋的情況下，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展將有助于直接減輕參保人員的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，間接地減輕基本醫(yī)療保險(xiǎn)的壓力，推動(dòng)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展和多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系的形成。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余與基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障能力提升的關(guān)系

最近社會(huì)上對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余較多關(guān)注度很高。其實(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余較多主要是指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余較多，而城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金，從全國(guó)范圍來(lái)看基本實(shí)現(xiàn)了“收支平衡，略有結(jié)余”的基金管理目標(biāo)。我們應(yīng)該客觀地看待城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金結(jié)余。首先，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余符合該制度的建制初衷。我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的部分積累式財(cái)務(wù)制度，實(shí)現(xiàn)就醫(yī)資金的縱向積累是最初建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的目標(biāo)之一。因此，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余較多很正常。其次，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余較多主要是個(gè)人賬戶資金累計(jì)結(jié)余較多。個(gè)人賬戶基金大約占到了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的一半，而個(gè)人賬戶恰恰具有積累的性質(zhì)，當(dāng)然就會(huì)導(dǎo)致大量的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余較多，是否意味著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障能力已經(jīng)得到了充分發(fā)揮呢？不盡然。

第一，我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中個(gè)人賬戶資金沒(méi)有實(shí)現(xiàn)有效的橫向再分配，從而使諸如老年人等健康狀況較差的人群個(gè)人賬戶資金不足，而健康狀況較好的年輕人，其個(gè)人賬戶資金大量沉淀。這必然會(huì)影響城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整體上?；灸繕?biāo)的實(shí)現(xiàn)。

第二，盡管目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)基本醫(yī)藥費(fèi)用的報(bào)銷比率大約在80%，但是這一報(bào)銷比率是對(duì)基本診療目錄內(nèi)費(fèi)用的報(bào)銷比例，有相當(dāng)一部分質(zhì)量可靠、療效較好的創(chuàng)新藥物還不在基本藥品目錄內(nèi)。因此，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)要想進(jìn)一步提升其保障能力，全面實(shí)現(xiàn)其?；镜哪繕?biāo)，則需要進(jìn)一步弱化個(gè)人賬戶。比如，允許參保人員個(gè)人賬戶基金在其家庭成員或者規(guī)定范圍的家族成員之間實(shí)施一定程度的橫向再分配，或者允許參保人員運(yùn)用自己的個(gè)人賬戶基金購(gòu)買補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，或者直接取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的個(gè)人賬戶，把用人單位和職工個(gè)人繳費(fèi)的所有資金全部納入社會(huì)統(tǒng)籌基金，實(shí)施更大范圍內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的橫向再分配。再則，在把醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比率穩(wěn)定在80%左右的同時(shí)，應(yīng)該及時(shí)、準(zhǔn)確地調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的用藥目錄。

人口流動(dòng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有效協(xié)調(diào)的關(guān)系

中國(guó)正經(jīng)歷著快速的城市化過(guò)程。我國(guó)目前以常住人口數(shù)量計(jì)算的城市化率大概為54%，而以戶籍人口數(shù)量計(jì)算的城市化率大概為36%。目前我國(guó)每年城市化率大約提高1%，所以我國(guó)估計(jì)到本世紀(jì)中葉時(shí)城市化率才能達(dá)到75%—80%的水平，完成正向城市化過(guò)程。因此，在未來(lái)的三四十年中，以人為核心的城鎮(zhèn)化過(guò)程所引致的大規(guī)模的鄉(xiāng)—城人口流動(dòng)態(tài)勢(shì)將會(huì)持續(xù)。同時(shí)，區(qū)域經(jīng)濟(jì)一體化也使城—城人口流動(dòng)數(shù)量逐步增加。因此，目前我國(guó)人口流動(dòng)總體上表現(xiàn)出流動(dòng)頻次多、規(guī)模大、新生代流動(dòng)人口占比增加、以鄉(xiāng)—城人口流動(dòng)為主、城—城流動(dòng)人口逐步增多等特點(diǎn)。這種人口流動(dòng)態(tài)勢(shì)對(duì)我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有效協(xié)調(diào)提出了客觀要求?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度協(xié)調(diào)應(yīng)該始終秉持公平、普惠、可持續(xù)的理念，以保障流動(dòng)人口基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益為根本目標(biāo)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度協(xié)調(diào)應(yīng)該實(shí)現(xiàn)資源的有效配置、信息的有效利用以及激勵(lì)相容；基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度協(xié)調(diào)要以化解央地政府關(guān)系中地方政府的道德風(fēng)險(xiǎn)、走出地方政府間的博弈困境、打破地方政府和當(dāng)?shù)赜萌藛挝坏睦婧现\、實(shí)現(xiàn)用人單位和流動(dòng)人口的公平博弈為具體抓手；基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度協(xié)調(diào)的實(shí)施需要中央政府、地方政府、用人單位以及流動(dòng)人口在實(shí)現(xiàn)自身利益的前提下合作完成。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的財(cái)政補(bǔ)助與城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)的關(guān)系

這里所說(shuō)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是指單獨(dú)存在的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，或者是指已經(jīng)合并后的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的綜合體。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)雖然在制度層面規(guī)定了多主體繳費(fèi)的籌資機(jī)制，但是從全國(guó)范圍來(lái)看，實(shí)際可以成為持續(xù)籌資主體的不外乎各級(jí)政府和城鄉(xiāng)居民參保者。目前，財(cái)政補(bǔ)助已經(jīng)占到城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資總額的90%以上，居民繳費(fèi)所占比例小于10%，這已經(jīng)偏離了該制度建立之初政府和居民對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度籌資的比例關(guān)系，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)近乎演化成為一種基本醫(yī)療福利制度，而非基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這種籌資狀況對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。為了處理好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的財(cái)政補(bǔ)助與城鄉(xiāng)居民自身繳費(fèi)的關(guān)系，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平應(yīng)該隨著城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，同時(shí)要確定不同籌資主體在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資中的合理比例關(guān)系，逐步降低政府在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資中所占的比例，提升城鄉(xiāng)居民自身在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資中所占的比例，實(shí)現(xiàn)各級(jí)政府對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資責(zé)任的合理劃分。

（作者單位：北京航空航天大學(xué)公共管理學(xué)院）