季秋憶，康國(guó)定，張 宇，陳 燁，吳 坦，蔡 婧

（南京郵電大學(xué)，江蘇 南京 210046）

0 引言

人口老齡化是當(dāng)今世界令人矚目的問題之一。早在2005年我國(guó)老齡人口已達(dá)1.45 億，占總?cè)丝诘?1%，且我國(guó)老齡人口增長(zhǎng)速度快，預(yù)計(jì)到2020 年，老齡人口將超過2 億，到2040年將超過4 億，老齡人口年平均增長(zhǎng)720 萬(wàn)，年平均增長(zhǎng)速度達(dá)5%，由此帶來(lái)的老年人醫(yī)療保障及其健康照料問題引起眾多學(xué)者關(guān)注。目前國(guó)際上普遍認(rèn)可的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度包括國(guó)家集中調(diào)控、衛(wèi)生部門壟斷的英國(guó)全民醫(yī)療保障模式，各類疾病保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)高度自治并相互競(jìng)爭(zhēng)的德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式，以私人醫(yī)療保險(xiǎn)為主的美國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式［1］。在我國(guó)，老年人醫(yī)療保障面臨著覆蓋面不全、城鄉(xiāng)差距大、社會(huì)醫(yī)療保障實(shí)施模式不統(tǒng)一等問題，隨著老齡化進(jìn)程的加快，我國(guó)所面臨的老年人醫(yī)療保障問題將更嚴(yán)重。而在老年人健康照料問題上，可借鑒英國(guó)的老年整體照料模式，在此基礎(chǔ)上制定出中國(guó)式的老年照料評(píng)估體系、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，并在法律上明確中央、地方政府在老年照料中的法律責(zé)任［2］。通過對(duì)新加坡老年人健康照料的研究，有學(xué)者提出我國(guó)要努力構(gòu)建全面發(fā)展的綜合性老年人照料體制和老年人照料需求評(píng)估體系，并建立公益基金和開通社會(huì)慈善捐贈(zèng)來(lái)支持老年人照料體系［3］。石人炳（2008）提出中國(guó)“遠(yuǎn)距離照料者”人口眾多，有必要在中國(guó)推廣美國(guó)式遠(yuǎn)距離老年照料方式，豐富我國(guó)老年人健康照料的模式［4］。Freeman 與Corey（1993）的研究發(fā)現(xiàn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的差異改變著人們對(duì)于健康照料服務(wù)的利用。除此之外，也有學(xué)者從城鄉(xiāng)分布視角出發(fā)，發(fā)現(xiàn)健康照料服務(wù)的利用存在城鄉(xiāng)差異，我國(guó)的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)很明顯影響著我國(guó)老年人健康照料問題。

本文以江蘇省鎮(zhèn)江市作為研究對(duì)象，研究鎮(zhèn)江市老年人醫(yī)療保障制度與健康照料問題。早在1986 年，鎮(zhèn)江就步入了老齡化社會(huì)，老年人口總數(shù)不斷增加，比重越來(lái)越大。根據(jù)鎮(zhèn)江老齡委辦公室與國(guó)家統(tǒng)計(jì)局對(duì)2001-2010 年鎮(zhèn)江市老年人口變化（見表1）和自然增長(zhǎng)率（見表2）的調(diào)查，根據(jù)人口增長(zhǎng)模型公式Pt=P0e（λ-μ）t（Pt表示預(yù)測(cè)年份人口數(shù)；P0表示當(dāng)年人口數(shù)；λ表示出生率；μ 表示死亡率；t 表示年份），對(duì)2010-2050 年老年人口發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行預(yù)測(cè)（見表3），結(jié)果顯示，2010-2050 年高齡化率呈上升趨勢(shì)，預(yù)計(jì)在2050 年，高齡化率將達(dá)到29.35%。本文針對(duì)鎮(zhèn)江市已建立的醫(yī)療保障制度以及養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施現(xiàn)狀及存在的問題，將老年人社會(huì)醫(yī)療保障制度及老年人健康照料問題二者相結(jié)合，進(jìn)行研究分析，并提出對(duì)策建議。

1 數(shù)據(jù)資料來(lái)源與處理方法

本文中所使用的鎮(zhèn)江市60 歲以上人口相關(guān)數(shù)據(jù)來(lái)源于鎮(zhèn)江市2010 年老年人口統(tǒng)計(jì)年鑒，包括鎮(zhèn)江市各地區(qū)老年人口的年齡、性別、婚姻狀況、健康狀況、主要的收入來(lái)源的相關(guān)數(shù)據(jù)。通過對(duì)鎮(zhèn)江市不同地區(qū)的上述數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，從不同角度分析所得數(shù)據(jù)并進(jìn)行研究。

通過發(fā)放與回收調(diào)查問卷抽樣調(diào)查的方法獲得近800 份有效問卷，利用spss 軟件分析調(diào)查問卷獲得相關(guān)數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果與分析

表1 3 次人口普查鎮(zhèn)江老年人口變化情況（人，%）

表2 2001-2010 年鎮(zhèn)江人口自然增長(zhǎng)率（‰）

表3 2010-2050 年鎮(zhèn)江總?cè)丝谂c老年人口發(fā)展趨勢(shì)（萬(wàn)人，%）

2.1 老年人的醫(yī)療保障需求狀況

通過對(duì)鎮(zhèn)江市老年人月收入水平的調(diào)查（圖1）。月收入500 元及以下、501～1000 元和1001～1500 元分別為36.8%、11.2%、29.6%，月收入1501～2000 元和2000 元以上分別為10.9%、11.5%。城鄉(xiāng)對(duì)比，城市老人月收入低于500 元占14.0%，500～1500 元占49.3%，高于1500 元的占36.7%；而農(nóng)村老人月收入低于500 元占64.7%，500～1500 元占30.4%，而高于1500 元的僅占4.9%（見圖2）。由此可見，多數(shù)老年人收入偏低，且城鄉(xiāng)收入差距較大。

中國(guó)居民醫(yī)療支出的不公平性很大程度上是因?yàn)榈貐^(qū)差異。首先是農(nóng)村和城市差距，相對(duì)富裕的城市家庭成為醫(yī)療補(bǔ)貼的主要享受者，而廣大的農(nóng)村居民卻很難享有補(bǔ)貼，醫(yī)療支出中的醫(yī)療補(bǔ)貼主要集中于城市中較為富裕的人群而不是窮人；這一傾向富裕人群的政策取向使得在繁榮的東部城鎮(zhèn)居民獲得的醫(yī)療補(bǔ)貼明顯高于中部和西部城鎮(zhèn)地區(qū)的居民。根據(jù)鎮(zhèn)江市老年人收入來(lái)源和城鄉(xiāng)老年人收入比較的調(diào)查結(jié)果顯示（見圖3，圖4），鎮(zhèn)江市老年人的主要收入來(lái)源是以離退休金和子女資助為主，分別占57.2%和31.1%，但城鄉(xiāng)差異較大，城市老年人收入來(lái)源以離退休金為主，占81.9%，子女資助只占11.6%；農(nóng)村老年人收入來(lái)源是以子女資助為主，占54.9%，有離退休金的只占28.0%。

根據(jù)鎮(zhèn)江市老齡委辦公室與國(guó)家統(tǒng)計(jì)局鎮(zhèn)江調(diào)查隊(duì)聯(lián)合對(duì)鎮(zhèn)江市老年人生活狀況與養(yǎng)老服務(wù)需求進(jìn)行的問卷調(diào)查數(shù)據(jù)（見表4），可以看出鎮(zhèn)江市老年人的醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源呈多樣性，老年人醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源主要來(lái)自于公費(fèi)或醫(yī)療保險(xiǎn)及個(gè)人承擔(dān)（見圖5）。80.2%城市老年人使用公費(fèi)或醫(yī)療保險(xiǎn)，農(nóng)村老年人占34.0%；僅有15.1%的城市老年人采用個(gè)人承擔(dān)的方式，而農(nóng)村老年人占54.9%?？梢娽t(yī)療保障在城市老年人中普及率較高，而在農(nóng)村醫(yī)療保障政策還需不斷完善。隨著全市醫(yī)療保障體系的不斷健全，鎮(zhèn)江市仍有較多老人缺少社會(huì)醫(yī)療保障，主要是農(nóng)村老人對(duì)醫(yī)療保障制度的認(rèn)識(shí)不夠深入和政策的滯后性，使得農(nóng)村老年人醫(yī)療保險(xiǎn)參保率較低?，F(xiàn)今超半數(shù)的農(nóng)村老年人需自己承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)，他們?cè)卺t(yī)療方面的需求更加希望得到社會(huì)的關(guān)注和幫助。

2.2 老年人健康照料狀況

圖1 老年人月收入狀況

圖2 城鄉(xiāng)老年人收入比較

圖3 老年人收入來(lái)源

圖4 城鄉(xiāng)老年人收入來(lái)源比較

表4 城鄉(xiāng)老年人醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源情況表

隨著社會(huì)的進(jìn)步和發(fā)展，影響人類健康的疾病由急性病和傳染病轉(zhuǎn)為慢性病和非傳染病。雖然目前的趨勢(shì)顯示由于人們壽命延長(zhǎng)，疾病的流行程度會(huì)減小，但是患慢性病的老年人絕對(duì)數(shù)量會(huì)增長(zhǎng)。慢性病通常在相當(dāng)一段時(shí)期內(nèi)存在，并且無(wú)法治愈。經(jīng)常導(dǎo)致老年人活動(dòng)受限，需要更多的照顧，并導(dǎo)致健康醫(yī)療的大量支出［5］。調(diào)查顯示（見圖6），鎮(zhèn)江市老年人健康情況良好比率約為13.6%，老年人患高血壓腦血管疾病和心臟病的各占46.7%和14.5%，可見心腦血管疾病是鎮(zhèn)江市老年人常見疾病。其他各類疾病主要有腸胃病、氣管炎呼吸疾病、糖尿病、白內(nèi)障青光眼、膽結(jié)石和腫瘤等。提高民眾對(duì)慢性病的認(rèn)識(shí)并且普及慢性病的相關(guān)知識(shí)會(huì)在很大程度上對(duì)于提升老年人的健康照料水平。

目前，鎮(zhèn)江市城鄉(xiāng)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心共332 家，各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位總數(shù)達(dá)12 956 張。到2012 年底，每千名老人擁有26 張養(yǎng)老床位。2013 年起，政府對(duì)各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以及老年人個(gè)人提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼和扶助服務(wù)，實(shí)行床位補(bǔ)貼，鼓勵(lì)企業(yè)、組織和個(gè)人投身于養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)，減輕老年人尤其是農(nóng)村老年人在其自身健康照料方面的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。市區(qū)內(nèi)公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)大多環(huán)境良好、空間寬敞，而一些私人養(yǎng)老機(jī)構(gòu)環(huán)境不如公辦機(jī)構(gòu)，空間狹小，并且存在經(jīng)費(fèi)緊張狀況。

圖5 城鄉(xiāng)老年人醫(yī)療費(fèi)來(lái)源比較

圖6 老年人常見病患病率

從圖7 可看出，大多數(shù)老年人更希望由自己的子女或老伴照料，選擇子女照護(hù)的老年人占47.8%，選擇老伴照護(hù)的老年人占46.2%。而選擇孫輩、社區(qū)、親友、保姆、鄰居醫(yī)護(hù)人員等照料的老年人不足6%。目前，我國(guó)城鎮(zhèn)健康照料主要以家庭的非正式照料為主，配偶和成年子女是最主要的照料提供者。政府需要采取措施提高老年人的健康照料水平，設(shè)立為老年人服務(wù)的康復(fù)、照料機(jī)構(gòu)，為老年人提供適宜的生活照料和康復(fù)服務(wù)；同時(shí)，針對(duì)老年人的照料和護(hù)理制定優(yōu)惠扶持政策，并對(duì)照料提供者的給予一定的社會(huì)支持。老年人的照護(hù)需要生理上的照料，更需要精神上的照料，我們可以參照美國(guó)的養(yǎng)老方式，實(shí)行“遠(yuǎn)距離老年照料”（Long Distance Elder Care），滿足老年人的精神需求。

圖7 老年人對(duì)照護(hù)人員的選擇

從圖8 中可見，老年人健康狀況總體良好。在被調(diào)查人群中，生活完全自理的占84.3%，一般自理的為10.3%，需要幫助和不能自理的僅占5.4%，由此可知，老年人護(hù)理行業(yè)前景可觀。在實(shí)際調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，大部分從事老年人護(hù)理行業(yè)的人員多為中老年人，且普遍專業(yè)素質(zhì)低下，只能滿足老年人的基本生活需求，因此高校以及培訓(xùn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)多培養(yǎng)老年人護(hù)理方面的人才，提高護(hù)理人員的思想覺悟和職業(yè)素養(yǎng)，提高護(hù)理人員的社會(huì)地位，提高行業(yè)基本工資以吸引青年人加入老年人護(hù)理行業(yè)，同時(shí)要對(duì)正在從事養(yǎng)老服務(wù)的人員開展培訓(xùn)，提高專業(yè)服務(wù)能力。

3 結(jié)論

（1）鎮(zhèn)江作為蘇南地區(qū)城市，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平在全國(guó)處于偏上水平，人口老齡化現(xiàn)象出現(xiàn)較早且目前老齡化水平較高，體現(xiàn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與人口老齡化之間的正相關(guān)的關(guān)系。

（2）由于國(guó)家養(yǎng)老政策以及鎮(zhèn)江市自身發(fā)展的限制，政府在對(duì)老年人社會(huì)醫(yī)療保障和健康照料方面的投入有限，對(duì)于老年人的養(yǎng)老金管理以及投資方面缺少經(jīng)驗(yàn)，無(wú)法將市民繳納的養(yǎng)老金發(fā)揮最大效用。

圖8 老年人生活自理狀況

（3）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)覆蓋面不廣，城鄉(xiāng)差距大，無(wú)法滿足日益增長(zhǎng)的老年人口的物質(zhì)與精神需要，同時(shí)基本醫(yī)療知識(shí)普及不到位，民眾對(duì)于老年人?；技膊〉姆N類以及一些基本的施救方式知之甚少。

（4）鎮(zhèn)江對(duì)于老年人口健康照料方面的投入較大，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)量相對(duì)滿足需求，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的設(shè)施相對(duì)完善，但是專業(yè)人才的需求與供給存在矛盾，養(yǎng)老服務(wù)人員的年齡普遍偏高，并且行業(yè)后備軍不足。

（5）政府對(duì)民營(yíng)機(jī)構(gòu)的扶持與鼓勵(lì)不到位，民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)量不足，私立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在環(huán)境方面不如公立機(jī)構(gòu)，醫(yī)療配備不夠完善，養(yǎng)、療一體化程度偏低，只能滿足基本醫(yī)療需求，并且政府對(duì)私立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)補(bǔ)貼的限制性大并且滯后，無(wú)法促進(jìn)私人養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展。

（6）鎮(zhèn)江市針對(duì)老年人口制定的相關(guān)醫(yī)療保障制度仍需進(jìn)一步完善，對(duì)于城市老年人口與農(nóng)村老年人口、高收入老年人與低收入老年人之間的政策實(shí)施仍然存在不均衡現(xiàn)象。

4 對(duì)策

本文試以鎮(zhèn)江市區(qū)為例，提出合理布局養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的規(guī)劃設(shè)計(jì)。由圖9 可知，鎮(zhèn)江市區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的空間分布極不協(xié)調(diào)，各個(gè)區(qū)的公辦民辦比例不協(xié)調(diào)。根據(jù)現(xiàn)狀，結(jié)合鎮(zhèn)江市區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施規(guī)劃方向和規(guī)劃標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行一個(gè)理想的規(guī)劃?？紤]到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)遠(yuǎn)離工業(yè)區(qū)等污染源和環(huán)境較為嘈雜地區(qū)，且處于交通較為便利地段，以及各區(qū)老年人口分布密度，一般養(yǎng)老院規(guī)模為150～200 張床位的狀況，經(jīng)過規(guī)劃得到圖10。

為完善未來(lái)鎮(zhèn)江市老年人的醫(yī)療保障及照料服務(wù)，不斷提高老年人的生活質(zhì)量和生命質(zhì)量，除了全社會(huì)要進(jìn)一步增強(qiáng)老齡意識(shí)，提高對(duì)構(gòu)建老年人醫(yī)療保障及照料體系重要意義的認(rèn)識(shí)，發(fā)揚(yáng)敬老、養(yǎng)老、助老的社會(huì)風(fēng)尚，加快養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展，完善社區(qū)居家養(yǎng)老上門照料服務(wù)和老年人日間照料服務(wù)等以外，還應(yīng)采取以下對(duì)策：

圖9 鎮(zhèn)江市區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀圖

圖10 鎮(zhèn)江市區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)規(guī)劃圖

（1）實(shí)現(xiàn)老年人醫(yī)療保障與健康照料的同步，在完善市老年人社會(huì)醫(yī)療保障體系的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對(duì)老年人的健康照料，使鎮(zhèn)江市有特色的居家養(yǎng)老模式更加健全。

（2）淡化行政邊界以及戶籍制度對(duì)于老年人社會(huì)醫(yī)療保障制度與健康照料的限制，從實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化到實(shí)行省一體化再向全國(guó)區(qū)域一體化發(fā)展，根據(jù)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，倡導(dǎo)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的創(chuàng)新，做出自己的特色。

（3）鼓勵(lì)私人、企業(yè)參與到老年人社會(huì)醫(yī)療保障和健康照料中，興辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，利用市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下的激烈競(jìng)爭(zhēng)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勝劣汰，最終實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)化，并努力擴(kuò)大養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋范圍，以期覆蓋鎮(zhèn)江以及其周邊區(qū)域，為周邊城市服務(wù)。

（4）加強(qiáng)對(duì)于養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的投入，將養(yǎng)老金的投資單獨(dú)劃分出去，吸納高級(jí)人才，采用專人專項(xiàng)管理方式，實(shí)行效益考核制度，科學(xué)合理的管理養(yǎng)老金，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老金的最大化效益和利用。

（5）推廣老年人健康照料知識(shí)，普及尊老助老宣傳教育，加大對(duì)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以及開設(shè)老年人健康照料專業(yè)的高校的鼓勵(lì)政策，吸引更多的年輕人投入到老年人健康照料行業(yè)中去，充實(shí)老年人健康照料行業(yè)的后備軍。

（6）重視實(shí)施不同老年人群的政策的公平性，對(duì)于需要特殊照顧的應(yīng)酌情給以相應(yīng)的照顧。對(duì)于全國(guó)范圍內(nèi)醫(yī)療保障制度的建立健全應(yīng)因地制宜，根據(jù)不同水平的人群需求制定相應(yīng)的政策，健康照料要以醫(yī)療保障制度為基礎(chǔ)。

［1］蔣菲.國(guó)際醫(yī)療保障制度市場(chǎng)參與改革的經(jīng)驗(yàn)及啟示——以美、英、德為例［J］.經(jīng)濟(jì)特區(qū)，2012（9）：105-109.

［2］潘金鴻.英國(guó)老年照料系統(tǒng)的重構(gòu)和整合——到英國(guó)的訪學(xué)與思考［J］.公共管理高層論壇，2007（6）：172-177.

［3］張善斌.新加坡老年人照料經(jīng)驗(yàn)及其啟示［J］.中國(guó)民政，2006（10）：33-34.

［4］石人炳.美國(guó)遠(yuǎn)距離老年照料及其借鑒意義［J］.人口研究，2008（4）：73-78.

［5］Elizabeth Vierck，Kris Hodges.Aging：Demographics，Health and H ealth Services［M］.London：Greenwood Press，2004.