翁磊，程克斌，張晶，徐黎, 張薇，梁偉，程曉光

北京積水潭醫(yī)院放射科，北京 100035

前交叉韌帶黏液樣變性是比較少見的疾患，文獻(xiàn)報道較少而且多為個案報道[1-12]。前交叉黏液樣變性是葡萄糖胺聚糖沉積在韌帶纖維之間而導(dǎo)致韌帶增粗，臨床多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，屈曲活動范圍受限[1-2]。由于前交叉韌帶黏液樣變性在MRI上表現(xiàn)為彌漫性高信號，易誤診為韌帶撕裂[4-5]。本研究的目的是描述前交叉韌帶黏液樣變性的MRI特征、伴隨征象及發(fā)病率，以提高對本病的認(rèn)識。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2009－2011年經(jīng)我院檢查的4540例膝關(guān)節(jié)MRI數(shù)據(jù)庫資料，根據(jù)前交叉韌帶黏液樣變性診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中有34例被診斷為前交叉韌帶黏液樣變性，平均年齡為40歲(最小年齡17歲，最大年齡66歲)，女20例，男14例，左膝21例，右膝13例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合前交叉韌帶黏液樣變性和腱鞘囊腫診斷條件的病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合前交叉韌帶黏液樣變性和腱鞘囊腫診斷條件；膝關(guān)節(jié)有明確的外傷史；關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)史。其中5例為關(guān)節(jié)鏡證實。所有34例患者均有膝關(guān)節(jié)疼痛。

1.2 MRI檢查

所有檢查由兩臺MR機(jī)檢查完成(西門子Magnetom Espree 1.5 T， 2315例；GE Signa Excite 1.5 T，2225例)。采用單通道膝關(guān)節(jié)專用線圈(GE)和12通道膝關(guān)節(jié)專用線圈(西門子)。掃描序列和參數(shù)：斜矢狀面：T1WI (TR 450 ms，TE 14 ms，層厚4 mm，間距0.5 mm，F(xiàn)OV 16 cm×16 cm，NEX為1，矩陣320×240)；T2WI (TR 3100 ms，TE 85 ms，層厚 4 mm，間距0.5 mm，F(xiàn)OV 16 cm×16 cm，NEX為2，矩陣320×224)；質(zhì)子加權(quán)+脂肪抑制像(PDWI+FS；TR 4200 ms，TE 45 ms，層厚 4 mm，間距0.5 mm，F(xiàn)OV 16 cm×16 cm，NEX為1，矩陣320×240，回波鏈8)；冠狀面：PDWI+FS (TR 4200 ms，TE 45 ms， 層厚3 mm，間距1 mm，F(xiàn)OV 16 cm×16 cm，NEX為2，矩陣320×240，回波鏈 9)；橫斷面：PDWI+FS (TR 4200 ms，TE 45 ms， 層厚3 mm，間距1 mm，F(xiàn)OV 16 cm×16 cm，NEX為1，矩陣 320×240，回波鏈 8)。

1.3 MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)

MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)：MRI由2名有多年經(jīng)驗的放射科醫(yī)師進(jìn)行閱片，當(dāng)有異議時通過協(xié)商達(dá)成一致。前交叉韌帶黏液樣變性的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]：韌帶彌漫性增粗，在T1WI和PDWI+FS序列上，為彌漫性邊界不清的信號增高，韌帶纖維顯示欠清，在T2WI序列上表現(xiàn)為韌帶纖維連續(xù)(圖1～3)。韌帶腱鞘囊腫診斷標(biāo)準(zhǔn)：韌帶內(nèi)或周圍與液體相同的信號，有占位效應(yīng)，韌帶纖維連續(xù)(圖4～6)。骨內(nèi)腱鞘囊腫：在前交叉韌帶附著端下方骨髓腔內(nèi)出現(xiàn)液體信號。

1.4 MR圖像評價

MRI評價內(nèi)容：韌帶腱鞘囊腫的評價包括囊腫的位置、復(fù)雜性、分葉和大小。囊腫的位置根據(jù)在前交叉韌帶的部位分為近端和遠(yuǎn)端。前交叉韌帶囊腫的復(fù)雜性分為輕度、中度、顯著，輕度指由2個或2個以下的纖細(xì)間隔；中度指3～5個間隔；顯著指大于5個間隔。邊緣分葉情況分為輕度、中度和顯著，輕度，單一形態(tài)；中度，小于3個分葉；顯著，多于3個分葉。是否伴有骨內(nèi)腱鞘囊腫(前交叉韌帶股骨或脛骨附著處)，關(guān)節(jié)積液(無或少量，中等量，大量)，骨性關(guān)節(jié)病。

2 結(jié)果

在所有4540例膝關(guān)節(jié)MRI檢查中，有34例(34/4540，0.7%)為前交叉韌帶黏液樣變性，其中13 例(13/34，38%)為前交叉韌帶單獨(dú)黏液樣變性， 21例(21/34，62%)為黏液樣變性伴有腱鞘囊腫。在21例前交叉韌帶伴有腱鞘囊腫的病例中，有18例(18/21，86%)發(fā)生在近端，2例(2/21，9%)發(fā)生在遠(yuǎn)端，1例為近端與遠(yuǎn)端均有(1/21，5%)。腱鞘囊腫直徑平均為16 mm (最小6 mm，最大30 mm)。

表1 前交叉韌帶腱鞘囊腫的復(fù)雜性、分葉情況Tab.1 Complexity and lobulation of anterior cruciate ligament ganglia

腱鞘囊腫的復(fù)雜性和分葉見表1。在34例前交叉韌帶黏液樣變性的病例中，有24例(24/34，71%)出現(xiàn)骨內(nèi)腱鞘囊腫，其中有16例為單獨(dú)脛骨內(nèi)腱鞘囊腫，有3例為單獨(dú)股骨內(nèi)腱鞘囊腫，有5例為股骨和脛骨內(nèi)均有骨內(nèi)腱鞘囊腫。在34例前交叉韌帶黏液樣變性或伴有腱鞘囊腫的病例中，有11例(11/34，32%)伴有嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)?。挥?例伴有脛骨內(nèi)側(cè)平臺軟骨損傷；有29例(29/34，85%)無或少量關(guān)節(jié)積液，有5例(5/34，15%)中等量關(guān)節(jié)積液。

3 討論

前交叉韌帶黏液樣變性發(fā)生率低，文獻(xiàn)報道發(fā)生率約為0.4%[3]，本組病例的發(fā)生率為0.7%，所有患者均為單膝患病，女性多于男性，左膝多于右膝。

圖1～3 男，27歲，右膝疼痛3月，無外傷史。圖1為矢狀面T1WI，示前交叉韌帶彌漫性增粗，呈中等信號，邊界不清，韌帶纖維顯示欠清，脛骨平臺內(nèi)可見低信號的骨內(nèi)腱鞘囊腫和周邊水腫；圖2為PDWI+FS，示前交叉韌帶彌漫性增粗，呈高信號，邊界不清，韌帶纖維顯示欠清，脛骨平臺內(nèi)可見高信號的骨內(nèi)腱鞘囊腫和周邊水腫；圖3為冠狀面PDWI+FS，示前交叉韌帶增粗，呈高信號，其內(nèi)可見連續(xù)走行的低信號韌帶纖維，呈“芹菜梗樣” 圖4～6 男，35歲，右膝疼痛2月余，無外傷史。圖4為矢狀面T1WI，示前交叉韌帶彌漫性增粗，呈中等信號，邊界不清，韌帶纖維顯示欠清，韌帶近端可見低信號的多分葉狀邊界清楚的腱鞘囊腫；圖5為PDWI+FS，示韌帶近端可見高信號的多分葉狀邊界清楚的腱鞘囊腫，呈鼓槌樣；圖6為矢狀面T2WI，示前交叉韌帶增粗，呈高信號，其內(nèi)可見連續(xù)走行的低信號韌帶纖維，韌帶近端可見高信號的多分葉狀邊界清楚的腱鞘囊腫，呈鼓槌樣Fig.1—3 A 27-year-old male patient with right knee pain for 3 months and non-trauma.Fig.1: Sagittal T1-weighted image demonstrates diffuse thickened and intermediate signal intense ACL with unclear border and poor visualization of ligament fi bers.Increased signal with intraosseous cysts and surrounding edema is shown in proximal tibia.Fig.2 : PD-FS image reveals thickened ACL with high signal within the ligament and poor visualization of ligament fi bers.Increased signal with intraosseous ganglion and edema is shown in proximal tibia.Fig.3 : Coronal PD-FS image shows diffused thickened ACL with high signal within the continuous hypointense ligament fi bers, as“celery stalk sign”. Fig.4 —6 A 35-year-old male patient with right knee pain for 2 months and non-trauma.Fig.4 : Sagittal T1-weighted image demonstrates diffuse thickened and intermediate signal intense ACL with unclear border and poor visualization of ligament fi bers.Multilobular ganglia with hypointense and distinct boundary is located in the proximal ligament.Fig.5 : PD-FS image reveals multilobular ganglia with hyperintense and distinct boundary is located in the proximal ligament, like a drumstick.Fig.6 : Sagittal T2-weighted image diffused thickened ACL with high signal within the continuous hypointense ligament fi bers.Multilobular ganglia with hypointense and distinct boundary is located in the proximal ligament, like a “drumstick”.

在病理上，前交叉韌帶的黏液樣變性表現(xiàn)為無形態(tài)的黏液樣基質(zhì)，并且黏液樣基質(zhì)局限在完整的幾乎平行走形的纖維之間[6，13]。但是前交叉韌帶黏液樣變性的病理過程仍不清楚，主要包括兩種理論，第一種理論認(rèn)為是韌帶老化性變性的延續(xù)。第二種理論認(rèn)為與韌帶內(nèi)移位的滑膜組織有關(guān)，可以是先天性的也可以是后天獲得的[7]。也有學(xué)者認(rèn)為黏液樣變性與韌帶損傷有關(guān)[8]，但在本組病例中，所有的患者均無明顯的創(chuàng)傷病史。在前交叉韌帶黏液樣變性的病例中，多可見到腱鞘囊腫，這也支持腱鞘囊腫是組織黏液樣變性的結(jié)果的理論，也有報道腱鞘囊腫有助于結(jié)締組織的黏液樣變性，兩者互為因果，但在本組病例中，有13例無韌帶腱鞘囊腫。

臨床表現(xiàn)和關(guān)節(jié)鏡表現(xiàn)，患者通常表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，可以出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈伸受限，或不能上下樓梯，但是沒有臨床的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。疼痛的原因仍不確定，可能與韌帶增大引起機(jī)械性刺激或化學(xué)介導(dǎo)的反應(yīng)有關(guān)[9]。關(guān)節(jié)鏡表現(xiàn)為前交叉韌帶完整，無松弛，但是前交叉韌帶表現(xiàn)為向外膨脹或膨隆。腱鞘囊腫表現(xiàn)為圓形或橢圓形囊腫，多有分隔，將囊腫切開，通常有淡黃色、膠凍樣液體流出[1，9]。

在MRI上，前交叉韌帶黏液樣變性表現(xiàn)為韌帶增粗，其內(nèi)為邊界不清的高信號，分離的韌帶纖維完整，在形態(tài)上類似“芹菜?！睒颖憩F(xiàn)[4]。在T2WI上韌帶纖維清晰可見，但是在T1WI和PDWI上韌帶纖維顯示模糊。前交叉韌帶的黏液樣變性可同時伴有腱鞘囊腫，腱鞘囊腫在MRI上表現(xiàn)為液體信號，在T1WI上為低信號，在T2WI和PDWI上為高信號，邊界清楚，信號均勻，囊腫可為無分葉，也可為多分葉，大小不一致，這些囊腫可以是韌帶內(nèi)，韌帶旁或兩者都有。但是囊腫多發(fā)生在韌帶的近端，前交叉韌帶黏液樣變性合并腱鞘囊腫形似“鼓槌”樣表現(xiàn)。當(dāng)囊腫較大時，可以壓迫股骨髁而使髁間窩擴(kuò)大[7]，本組病例中未見股骨髁受壓。

前交叉韌帶的黏液樣變性多合并有韌帶股骨或脛骨附著處關(guān)節(jié)面下的骨內(nèi)腱鞘囊腫，這可能與移位的滑膜組織有關(guān)，類似與腕關(guān)節(jié)等其他部位的骨內(nèi)腱鞘囊腫，也可能與韌帶附著處下方由于應(yīng)力性改變導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)液體進(jìn)入有關(guān)。

本組病例中當(dāng)脛骨內(nèi)骨內(nèi)腱鞘囊腫明顯多于股骨內(nèi)骨內(nèi)腱鞘囊腫。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎可以出現(xiàn)韌帶的黏液樣變性，而且韌帶黏液樣變性的程度與關(guān)節(jié)炎的程度有關(guān)，關(guān)節(jié)炎越嚴(yán)重韌帶黏液樣變性也越嚴(yán)重[10]。但是在許多無骨性關(guān)節(jié)炎的患者中也可見到前交叉韌帶黏液樣變，兩者之間的關(guān)系仍不明確。本組病例中有11例伴有嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎。

前交叉韌帶的黏液樣變性可被誤診為韌帶的急性或慢性間質(zhì)撕裂[7，9]。但是韌帶的撕裂表現(xiàn)為韌帶纖維的斷裂、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和有明顯的創(chuàng)傷史[14]；而韌帶的黏液樣變性表現(xiàn)為韌帶完整、關(guān)節(jié)穩(wěn)定和無明顯的創(chuàng)傷史。

總之，前交叉韌帶黏液樣變性在MRI上表現(xiàn)為韌帶彌漫性信號增高，形態(tài)增粗，韌帶纖維連續(xù)，多伴有韌帶腱鞘囊腫和骨內(nèi)腱鞘囊腫，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，無膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，前交叉韌帶黏液樣變性的正確診斷有助于臨床醫(yī)師采取合適的治療。

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