張賢鋒，徐應(yīng)林，梁昌凡，楊凡朋

(安徽省六安市第二人民醫(yī)院骨科，安徽六安 237008)

隨著社會(huì)人口結(jié)構(gòu)趨于老齡化，骨質(zhì)疏松引起的脊柱壓縮性骨折已成為老年人的常見(jiàn)致病和致死原因［1］。近年來(lái)，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)結(jié)合體位復(fù)位治療新鮮骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)因具有止痛效果好、矯正脊柱畸形、恢復(fù)脊柱功能等優(yōu)點(diǎn)［2－3］被廣泛應(yīng)用。我院自2011年8月—2013年5月應(yīng)用PVP或PKP結(jié)合體位復(fù)位治療41例老年骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折，取得良好效果。報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組41例，男8例，女33例，年齡62～98歲，其中 T101例，T112例，T127例，L122例，L25例，L34例，經(jīng)MRI檢查證實(shí)均為新鮮單椎體壓縮骨折，所有患者均無(wú)神經(jīng)癥狀，三維CT提示椎體后壁均完整。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者入院后行各項(xiàng)常規(guī)檢查，全面評(píng)估，治療內(nèi)科合并癥，排除手術(shù)禁忌，臥硬板床休息，并于傷椎處置一軟枕，行術(shù)前體位復(fù)位，但因患者疼痛無(wú)法耐受，本次體位復(fù)位有限。

1.3 手術(shù)方法 氣管插管麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，患者取俯臥位，墊高前胸部和髂嵴，使腹部充分懸空，按壓傷椎，使脊柱過(guò)伸，再次行體位復(fù)位，通過(guò)前縱韌帶牽張，可使傷椎高度有良好恢復(fù)，透視定位，由傷椎一側(cè)椎弓根穿刺，用PVP時(shí)，在透視引導(dǎo)下工作通道穿刺達(dá)椎體前1/3處，于骨水泥拉絲期緩慢注入，同時(shí)在C臂透視下觀察骨水泥彌散情況，用PKP時(shí)，經(jīng)通道置入球囊擴(kuò)張成套器械，用球囊上顯影兩點(diǎn)定位使球囊位于傷椎前中部，逐漸加壓擴(kuò)張傷椎后，緩慢注入拉絲期骨水泥，骨水泥凝固前，工作通道保持持續(xù)旋轉(zhuǎn)，待骨水泥完全凝固后，拔出穿刺針，術(shù)后預(yù)防感染24～48 h，術(shù)后第2天鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo) 分別觀察術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后3個(gè)月的傷椎前緣高度百分比［(傷椎前緣高度/上下椎體前緣高度平均值)×100%］，Cobb角，疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)和功能障礙指數(shù)(ODI)。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均順利完成，平均每椎注入骨水泥3～5 mL，其中1例因內(nèi)芯過(guò)早從工作通道拔出，致骨水泥沿工作通道逆流至椎弓根，術(shù)后無(wú)臨床癥狀，無(wú)1例出現(xiàn)椎管內(nèi)、椎間隙、椎旁軟組織滲漏，無(wú)骨水泥反應(yīng)等并發(fā)癥發(fā)生，所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間3～24個(gè)月，平均10.3個(gè)月?；颊咝g(shù)后第3天和3個(gè)月傷椎前緣高度百分比、Cobb角、VAS評(píng)分和ODI評(píng)分與術(shù)前比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 PVP和PKP結(jié)合體位復(fù)位治療OVCF的優(yōu)勢(shì) 絕大多數(shù)OVCF是穩(wěn)定的，無(wú)神經(jīng)癥狀的骨折［4］，以往采用保守治療常會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥如:墜積性肺炎、壓瘡、深靜脈血栓形成、骨質(zhì)疏松進(jìn)一步加重等，主要是不能有效緩解疼痛，隨著椎弓根螺釘技術(shù)問(wèn)世，采用后路撐開(kāi)、復(fù)位、固定、融合手術(shù)，又出現(xiàn)了因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致內(nèi)固定切割、松動(dòng)、疲勞斷釘，高度丟失等并發(fā)癥，隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，PVP和PKP成為治療OVCF的有效方法，該方法具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，對(duì)患者心肺功能影響小等優(yōu)勢(shì)［5］?；颊咻^容易接受，王鵬飛［6］等認(rèn)為PVP治療OVCF的臨床效果明顯優(yōu)于保守療法。本組患者OVCF均為新鮮骨折，經(jīng)術(shù)前、術(shù)中兩次過(guò)伸狀態(tài)下體位復(fù)位，使病椎高度明顯恢復(fù)，李亮［7］等對(duì)胸腰段OVCF患者，先行體位復(fù)位，再行PVP治療，獲得滿意效果。本組患者經(jīng)體位復(fù)位后，行PVP或PKP治療，傷椎高度恢復(fù)滿意，見(jiàn)圖1。

3.2 在體位復(fù)位的前提下PVP和PKP的優(yōu)勢(shì)比較 PKP是在PVP的基礎(chǔ)上，通過(guò)可以擴(kuò)張的球囊撐開(kāi)傷椎，對(duì)傷椎高度的恢復(fù)有一定的意義，同時(shí)形成一定空間，可降低骨水泥滲漏的機(jī)會(huì)，本組患者傷椎均為新鮮骨折，通過(guò)體位復(fù)位傷椎高度已有滿意恢復(fù)，在本組患者中PKP在傷椎高度恢復(fù)方面與PVP相比無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。這與王興武［8］等認(rèn)為急性骨折患者經(jīng)體位復(fù)位，椎體高度均能獲得滿意恢復(fù)相一致，對(duì)骨水泥滲漏，筆者認(rèn)為可以通過(guò)調(diào)整骨水泥的粘稠度、持續(xù)彌散注入、全程C臂監(jiān)控，基本可以防止骨水泥滲漏。球囊的撐開(kāi)反而使骨水泥大量存在于撐開(kāi)的囊腔內(nèi)，導(dǎo)致囊腔周圍的彌散下降，使傷椎內(nèi)強(qiáng)度不均勻，而PVP則能使骨水泥均勻彌散于骨小梁間，是傷椎術(shù)后更能符合生物力學(xué)特性，因而對(duì)于治療老年骨質(zhì)疏松性新鮮椎體壓縮性骨折，經(jīng)體位復(fù)位后，筆者更傾向于選擇PVP治療。

表1 術(shù)前術(shù)后VAS、傷椎前緣高度百分比、Cobb角、ODI評(píng)分比較(±s)

表1 術(shù)前術(shù)后VAS、傷椎前緣高度百分比、Cobb角、ODI評(píng)分比較(±s)

注:與術(shù)前比較:▲P ＜0.05。

觀察指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后3個(gè)月VAS/分 8.53 ±0.56 1.65 ±0.17▲ 1.40 ±0.15▲前緣高度百分比/% 55.5 ±15.0 82.9 ±8.7▲ 79.5 ±8.6▲Cobb 角/度 21.9 ±7.1 5.9 ±2.7▲ 5.7 ±2.7▲ODI/分 33.08 ±4.72 10.05 ±1.65▲ 10.64 ±1.68▲

圖1 患者女性67歲，腰2骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，提示椎體高度恢復(fù)滿意

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng) PVP與PKP手術(shù)要點(diǎn)無(wú)非兩點(diǎn):一是椎弓根穿刺技術(shù)，二是骨水泥注入過(guò)程的監(jiān)測(cè)。對(duì)于椎弓根穿刺分為單側(cè)穿刺和雙側(cè)穿刺，雙側(cè)穿刺可使骨水泥對(duì)稱分布于椎體內(nèi)，但無(wú)疑會(huì)增加創(chuàng)傷和透視量，而單側(cè)穿刺可以通過(guò)調(diào)整內(nèi)傾角和進(jìn)針點(diǎn)，而使骨水泥的分布相對(duì)對(duì)稱。魏新建［9］等發(fā)現(xiàn)單側(cè)注射與雙側(cè)注射手術(shù)效果及生物學(xué)性能無(wú)顯著差異，基于這一理論根據(jù)，本組患者均行單側(cè)穿刺，通過(guò)外移穿刺點(diǎn)，加大內(nèi)傾角，可使穿刺針尖部接近甚至達(dá)到椎體中線，從而使骨水泥分布更加對(duì)稱、均勻，對(duì)于骨水泥注入過(guò)程要求在C臂監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，持續(xù)、緩慢注入，全程監(jiān)測(cè)骨水泥的彌散方向及有無(wú)滲漏。注入拉絲期骨水泥3～5 mL。拉絲期骨水泥的優(yōu)點(diǎn)是:不會(huì)因?yàn)檫^(guò)稀導(dǎo)致滲漏，也不會(huì)因?yàn)檫^(guò)稠而影響彌散，骨水泥的注入量不強(qiáng)求過(guò)大，因?yàn)檫^(guò)多的注入骨水泥不會(huì)提高治療效果，而只會(huì)使骨水泥滲漏機(jī)會(huì)增多。研究表明［10］，骨水泥的注射劑量與骨水泥滲漏率呈正相關(guān)，而與治療效果不呈正相關(guān)。

綜上所述，PVP和PKP具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、減少臥床并發(fā)癥等優(yōu)勢(shì)，是治療OVCF的有效方法，但是術(shù)后由于生物力學(xué)因素及骨質(zhì)疏松等原因?qū)е禄甲掂徑刁w退變加速，骨折風(fēng)險(xiǎn)增加［11－12］，加之可能出現(xiàn)骨水泥滲漏及肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，因而該手術(shù)不應(yīng)作為常規(guī)手術(shù)，因嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。筆者認(rèn)為，在有效的體位復(fù)位前提下，綜合考慮手術(shù)時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用等因素，首選PVP。

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