劉 蕾，張富華(安徽省合肥市口腔醫(yī)院牙體牙髓二科，安徽合肥 230001)

恒牙由于外傷、感染、畸形中央尖等造成牙髓感染導(dǎo)致壞死后，可使牙根停止發(fā)育，根管下段管壁平行或根尖部呈喇叭口狀，常規(guī)根管充填無(wú)法阻斷病原刺激物進(jìn)入根管及根尖周組織，難以達(dá)到根端密合的要求。三氧化物多聚體(mineral trioxide aggregate，MTA)作為一種新型的牙髓病治療材料，具有良好的生物相容性、持久的封閉性及組織誘導(dǎo)再生能力等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越被重視。采用MTA形成根尖封閉治療年輕恒牙牙髓壞死和(或)慢性根尖周炎有較好的療效［1］，本文通過(guò)應(yīng)用MTA治療根尖孔發(fā)育不全成年患牙，觀察其短期臨床療效，探討MTA的臨床可行性。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 選擇2010年8月至2012年5月在合肥市口腔醫(yī)院牙體牙髓二科就診的31例患者33顆患牙，納入標(biāo)準(zhǔn):(1)X線片顯示根管下段管壁平行，或根尖孔呈喇叭口狀，同時(shí)伴有根尖周組織有破壞的恒牙;(2)沒(méi)有牙根折裂情況;(3)年齡≥20歲;(4)無(wú)全身系統(tǒng)性疾病;(5)患者簽署知情同意書(shū)，有良好的醫(yī)從性，可按時(shí)復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)牙體缺損達(dá)齦下﹥3 mm，牙根短﹤10 mm，無(wú)保留價(jià)值;(2)重度進(jìn)行性牙周炎患牙。

治療患者31例，年齡20～42歲，男14例，女17例，共33顆患牙，其中6顆根管治療不徹底。31例患者隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組18顆，對(duì)照組15顆。均向患者詳細(xì)介紹治療方案，簽署知情同意書(shū)，同時(shí)征得合肥市口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)的執(zhí)行同意。

1.2 材料和器械 MTA粉液套裝及MTA專用輸送器(登士柏公司，美國(guó))，機(jī)用Protaper鎳鈦銼(登士柏公司，美國(guó))，SCHLLDER垂直充填加壓器(登士柏公司，美國(guó))，Vitapex糊劑(日本現(xiàn)代制藥工業(yè)株式會(huì)社，日本)，手術(shù)顯微鏡(蔡司公司，德國(guó))，PMAX超聲工作儀及超聲工作尖(賽特力公司，法國(guó))，根管封閉劑AH plus糊劑(登士柏公司，美國(guó))。

1.3 治療方法 33顆患牙術(shù)前須拍攝X線片，了解牙根發(fā)育情況以及根尖周病變范圍，幫助確定牙根工作長(zhǎng)度。實(shí)驗(yàn)組18顆患牙在根管顯微鏡下精確輸送MTA以有效形成根尖屏障;對(duì)照組15顆患牙采用氫氧化鈣類根管糊劑Vitapex行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，所有治療由同一醫(yī)生操作完成。

1.3.1 實(shí)驗(yàn)組 常規(guī)備洞開(kāi)髓，使器械直線方向進(jìn)入根管。清理去除根管內(nèi)壞死牙髓組織，測(cè)量工作長(zhǎng)度，拍攝試尖片確認(rèn)牙根長(zhǎng)度，機(jī)用Protaper鎳鈦銼采用冠向下法預(yù)備根管，1%次氯酸鈉溶液結(jié)合超聲振蕩反復(fù)沖洗根管，封入氫氧化鈣糊劑對(duì)根管進(jìn)行藥物消毒，直至根尖周無(wú)滲出、無(wú)癥狀，炎癥控制后復(fù)診時(shí)徹底去除根管內(nèi)封藥，隔濕、干燥根管，在手術(shù)顯微鏡下用MTA專用輸送器將MTA精確置于根尖部，利用垂直加壓器做好標(biāo)記點(diǎn)，適度加壓，直至根尖區(qū)4～5 mm厚，嚴(yán)實(shí)密合，清理根管壁多余MTA，置濕棉球于根管中上段，勿與MTA接觸，暫封窩洞，拍X線片確認(rèn)MTA充填情況及位置;1～2 d后復(fù)診，確定MTA已凝固，在管壁均勻涂一層AH plus根管封閉劑，熱牙膠注射充填根管中上段，冠部樹(shù)脂或全冠修復(fù)。

1.3.2 對(duì)照組 常規(guī)開(kāi)髓同實(shí)驗(yàn)組，確定工作長(zhǎng)度，根管預(yù)備、根管消毒與實(shí)驗(yàn)組相同，炎癥控制復(fù)診時(shí)取出根管內(nèi)氫氧化鈣，根據(jù)工作長(zhǎng)度將Vitapex糊劑注射器插入達(dá)根尖1/3處加壓充填根管，直到根管口有黃色液體溢出，邊加壓邊退出，玻璃離子暫封，拍X線片確認(rèn)Vitapex糊劑充填效果，治療后每3～6個(gè)月復(fù)查1次，拍攝X線片確認(rèn)根尖有無(wú)硬組織形成及根尖周情況，如根尖處糊劑吸收，牙根未發(fā)育完全，應(yīng)及時(shí)充填糊劑，直至X線片顯示根尖有鈣化屏障或根尖封閉，根尖周病變愈合，牙根發(fā)育成形，無(wú)臨床癥狀，AH plus根管封閉劑與熱牙膠完成根管充填，充填時(shí)切忌超填，冠部樹(shù)脂或全冠修復(fù)。

1.4 療效評(píng)價(jià) 根據(jù)患者的臨床檢查、自覺(jué)癥狀以及X線片情況進(jìn)行綜合療效評(píng)價(jià):

有效:患牙無(wú)疼痛、腫脹，無(wú)松動(dòng)、叩痛及瘺管，并且能正常行使咀嚼功能。X線片顯示根管充填物致密恰充，根尖周病變縮小或消失;進(jìn)行根尖誘導(dǎo)術(shù)的患牙根尖周病變縮小或消失，牙根繼續(xù)發(fā)育并成形，根尖部有鈣化橋形成。

無(wú)效:出現(xiàn)以下癥狀之一:患者反復(fù)牙齦腫脹，有叩痛，有松動(dòng)，反復(fù)或持續(xù)有瘺管出現(xiàn)，不能正常行使咀嚼功能，X線片顯示根尖區(qū)病變未愈合或范圍增大;進(jìn)行根尖誘導(dǎo)術(shù)的患牙根尖區(qū)病變未愈合，牙根未繼續(xù)發(fā)育成形，根尖部無(wú)鈣化橋。由術(shù)者外2名醫(yī)師分別進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。參加調(diào)查人員2名，均為合肥市口腔醫(yī)院專業(yè)技能水平較高的兩名口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師。調(diào)查前通過(guò)調(diào)查方案學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，使用統(tǒng)一器械，經(jīng)培訓(xùn)與參考檢查者做標(biāo)準(zhǔn)一致性檢驗(yàn)，可靠度優(yōu)(Kappa值 ＞0.8)。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組成功率的比較用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組材料療效評(píng)價(jià) 經(jīng)3個(gè)月至1年復(fù)查，31位患者均能按時(shí)復(fù)診，無(wú)1例失訪。

實(shí)驗(yàn)組18顆患牙術(shù)后1年復(fù)查時(shí)均無(wú)不適臨床癥狀，術(shù)后X線片顯示13顆適充，5顆超充0.5～2 mm，所有患牙根充致密，原有根尖病變完全消失的為8顆，明顯縮小的有9顆，1顆無(wú)變化，總有效率94.1%。

對(duì)照組15顆患牙，術(shù)后1年復(fù)查患牙無(wú)不適癥狀，X線片顯示根尖周有硬組織形成，根尖陰影縮小或消失，未見(jiàn)牙根長(zhǎng)度有變化，定為根尖誘導(dǎo)成功為7顆;8顆患牙經(jīng)3至14個(gè)月的治療仍無(wú)根尖硬組織形成，定為根尖誘導(dǎo)失敗，總有效率為46.7%。兩者差距有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組術(shù)后3、6個(gè)月及1年復(fù)查時(shí)療效比較分別見(jiàn)表1～3。

表1 兩組材料術(shù)后3個(gè)月的療效評(píng)價(jià)

表2 兩組材料術(shù)后6個(gè)月的療效評(píng)價(jià)

表3 兩組材料術(shù)后1年的療效評(píng)價(jià)

2.2 典型病例 患者，23歲，男，于正畸科就診時(shí)發(fā)現(xiàn)左上第一中切牙唇側(cè)有瘺管，半年來(lái)反復(fù)溢膿，曾有外傷史，當(dāng)時(shí)于外院診治過(guò)，正畸科轉(zhuǎn)入我科行根管再治療。術(shù)前X線片顯示根尖孔未閉合，根管內(nèi)吸收，根尖周側(cè)旁大面積暗影，見(jiàn)圖1。行MTA根尖屏障術(shù)2周后瘺管消失，患者無(wú)不適癥狀;半年后復(fù)查X線片顯示根尖周陰影消失，患者無(wú)疼痛不適癥狀，見(jiàn)圖2～4。

3 討論

根管充填的目的是阻斷病原刺激物通過(guò)根管系統(tǒng)進(jìn)入根尖周組織，用充填材料長(zhǎng)期嚴(yán)密的封閉根管，以促進(jìn)根尖周病變的愈合。恒牙由于感染、外傷、根尖誘導(dǎo)成形術(shù)失敗、根內(nèi)吸收等原因造成根尖孔閉合不全［2］，常規(guī)根管充填方法將充填材料限制在此類患牙根管內(nèi)并充填致密，為此，根管必須具備良好的根尖屏障作為根尖止點(diǎn)，以有效良好的達(dá)到根尖封閉的作用。以往年輕恒牙發(fā)生此類情況時(shí)常用根尖誘導(dǎo)成形術(shù)［3－4］(apexification)，目前氫氧化鈣類糊劑為根尖誘導(dǎo)術(shù)的首選藥物，報(bào)道成功率為74% ～96%［4－5］，治療周期約為6～24個(gè)月［6］。但由于傳統(tǒng)的根尖誘導(dǎo)術(shù)治療周期長(zhǎng)、就診次數(shù)多、由于長(zhǎng)期使用氫氧化鈣類制劑存在根折的可能性，同時(shí)在美觀修復(fù)、微滲漏控制等方面有其局限性，患者難以堅(jiān)持完成治療;并且其成功率依賴于根尖端的牙乳頭，根尖部殘留的生活牙髓，根尖周組織中的Hertwig上皮根鞘。對(duì)于根尖周病變時(shí)間長(zhǎng)、范圍大的成人患牙，其根尖周組織骨質(zhì)破壞多，超過(guò)牙根繼續(xù)發(fā)育的年齡，根尖誘導(dǎo)的療效難以確定［7］。本研究中對(duì)照組15顆患牙使用Vitapex糊劑充填根管行根尖誘導(dǎo)術(shù)，其中有7顆誘導(dǎo)成功，8顆失敗，也說(shuō)明Vitapex糊劑對(duì)于成年患牙的治療有一定的局限性。

圖1 術(shù)前片

圖2 術(shù)中片

圖3 術(shù)中片(MTA充填)

圖4 術(shù)后半年復(fù)查

1993年Lee等［8］首次報(bào)道了一種治療牙髓根尖周病的新型材料礦物三氧化物多聚體MTA(mineral trioxide aggregate，MTA)，可用于直接蓋髓術(shù)、活髓切斷術(shù)、髓室底穿孔修補(bǔ)、根管側(cè)穿修補(bǔ)、根尖誘導(dǎo)成形術(shù)、根管倒充填術(shù)等多種治療。MTA由多種親水氧化物質(zhì)混合組成，主要成分為磷酸三鈣、硅酸二鈣、鋁酸三鈣、鋁酸四鈣、氧化鉍等。MTA具有X線強(qiáng)阻射性，在X線片上易與周圍組織區(qū)分可在術(shù)后確認(rèn)是否充填到位，且凝固時(shí)間長(zhǎng)，平均凝固時(shí)間為(165±5)min［9］，如充填不理想，可去除充填材料重新充填，使用十分方便。并且，MTA的性能在充填后凝固不受組織液的影響，因此，在實(shí)驗(yàn)組中有6顆患牙在MTA充填術(shù)中根尖周組織有少量滲出，但在6個(gè)月及12個(gè)月復(fù)查時(shí)，根尖陰影均縮小或消失。同時(shí)，MTA在術(shù)后24～48 h后即可凝固，患者在1～2 d后就可完成治療，縮短療程，減少了就診次數(shù)。

MTA有一定的抗菌性，其在凝固過(guò)程中pH值由10.2升高為12.5［9］，與氫氧化鈣具有類似的強(qiáng)堿性，可控制根管內(nèi)的感染物質(zhì);MTA有較強(qiáng)的抗壓強(qiáng)度，在完全固化后其抗壓強(qiáng)度可達(dá)到70 MPa［9］，可在封閉數(shù)日后完成根管充填;MTA還具有良好的生物相容性和一定的誘骨成骨性，可促進(jìn)根尖硬組織的形成，并且無(wú)細(xì)胞毒性［9－10］，可以促進(jìn)牙骨質(zhì)和牙槽骨的形成及牙周韌帶的重建。當(dāng)MTA與牙本質(zhì)接觸時(shí)，沉積于其表面的磷灰石晶體與牙本質(zhì)發(fā)生化學(xué)性黏結(jié)，使得MTA具有良好的封閉性能［11］。這些性能都使其在臨床應(yīng)用上取得很好的療效。丁瑞宇等［12］通過(guò)8年的臨床觀察隨訪發(fā)現(xiàn)MTA治療成年慢性根尖周炎恒牙效果良好、穩(wěn)定，在本次研究中MTA組根尖屏障的有效率為總94.1%，Vitapex組的總有效率為46.1%，充分證明了MTA對(duì)于治療成年根尖孔閉合不全的患牙有很好的臨床療效。并且，在短期療效中，MTA可即刻形成根尖屏障，促進(jìn)根尖周組織愈合，本研究中組在3～6個(gè)月復(fù)查時(shí)，大多數(shù)患牙愈合良好，較對(duì)照組短期療效明顯。

根尖孔未閉合的患牙因根管粗大，根尖周骨質(zhì)破壞，缺乏阻擋能力，在MTA充填時(shí)可能將材料推出根尖孔，若在普通光源下操作，術(shù)者只能憑借試尖片確定的操作長(zhǎng)度進(jìn)行MTA充填，易發(fā)生充填效果不佳。因此本次實(shí)驗(yàn)術(shù)者在根管顯微鏡下與MTA專用輸送槍配合使用充填MTA，可以定點(diǎn)、定量準(zhǔn)確修補(bǔ)根尖孔處，有助于提高M(jìn)TA充填的密和性，大大減少了操作的不確定性。本研究中MTA組有6例有少量超充，復(fù)查時(shí)患者無(wú)不適癥狀，原有根尖周病變縮小或消失，提示MTA即使有少量超充也不影響預(yù)后。本組病例觀察時(shí)間僅為1年左右，且病例數(shù)較少其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

綜上所述，對(duì)于根尖孔敞開(kāi)的成年患牙，采用MTA行根尖屏障術(shù)此類患牙就診次數(shù)少、治療周期短、封閉效果良好、療效佳，是一種較理想的牙體牙髓科材料。

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