李釗倫，李和程，種 鐵，張 鵬，李洪亮，付德來，陳 琦，王振龍，王子明

（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710004）

腎盂輸尿管連接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）是導(dǎo)致腎積水的常見泌尿系統(tǒng)疾病之一。自ANDERSON 和HYNES 于20 世紀中葉報道開放離斷式腎盂成形術(shù)以來，其以90%～100%的成功率而被認為是治療UPJO 的金標準［1］。隨著微創(chuàng)外科的迅猛發(fā)展和腹腔鏡技術(shù)的日臻成熟，腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)（laparoscopic dismembered pyeloplasty，LDP）可達開放手術(shù)類似的成功率，但其并發(fā)癥更低，因此LDP有可能取代開放手術(shù)而成為治療UPJO 的新金標準［2］。2008年，開放腎盂成 形術(shù)治 療UPJO 占66.1%，LDP 占6.6%［3］。但近年采用傳統(tǒng)開放腎盂成形術(shù)治療UPJO 例數(shù)呈逐年下降趨勢，而LDP 進入一個平臺期，穩(wěn)定在20%左右［4］。一方面是因為機器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)在增加，另一方面可能因為LDP 難點在于縫合技術(shù)學(xué)習(xí)曲線長，易出現(xiàn)如漏尿及吻合口狹窄等并發(fā)癥，導(dǎo)致進一步推廣困難。本文通過回顧性分析2011年1月至2014年2月107例后腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)（retroperitoneal laparoscopic dismembered pyeloplasty，RLDP），對該術(shù)中應(yīng)用的“兩定點連續(xù)縫合技術(shù)”和“間斷縫合技術(shù)”進行比較并報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資 料 2011年1月 至2014年2月 行RLDP術(shù)107例。根據(jù)腎盂輸尿管吻合方法分為“兩定點連續(xù)縫合技術(shù)”組27例（A 組），“間斷縫合技術(shù)”組80例（B組）。所有患者均為單側(cè)腎積水。A 組男16例，女11例，年齡2～43歲，平均24.5歲；左側(cè)20例，右側(cè)7 例。B 組男54 例，女26 例，年齡4～45歲，平均26.3 歲；左側(cè)56例，右側(cè)24例。85 例（A組20例，B組65例）患者有不同程度腰部脹痛史，病程3～24個月（表1）。

1.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉，患者取健側(cè)臥位，適當升高腰橋。用手指擴張法或氣囊擴張法建立腹膜后間隙，分別于腋后線12肋下、腋前線11肋間及腋中線髂嵴上2cm 處置入10 mm、5 mm 和10 mm Trocar作為工作通道。建立氣腹，氣腹壓保持在12～15mmHg（1 mmHg＝0.133kPa）。清除腹膜后脂肪，在腰大肌內(nèi)側(cè)打開腎周筋膜并分離輸尿管上段、腎盂及腎下極。如有纖維條索壓迫腎盂輸尿管連接部，直接離斷條索。如有血管壓迫，均仔細分離后予以保留?；⌒尾眉裟I盂使其呈漏斗狀，切除多余的腎盂及輸尿管狹窄段。如合并腎盂結(jié)石以抓鉗取出。輸尿管頭側(cè)端外側(cè)縱向剖開約1.5～2cm 形成輸尿管瓣。根據(jù)需要以4－0可吸收線連續(xù)或間斷縫合適當縮窄腎盂。在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下放置雙J管，雙J管一端置于腎盂，另一端置于膀胱?！皟啥c連續(xù)縫合技術(shù)”或“間斷縫合技術(shù)”行腎盂輸尿管吻合（方法詳見1.3）。降低氣腹壓檢查無滲血后生理鹽水沖洗創(chuàng)面。放置腹膜后引流管，關(guān)閉各切口。腹膜后引流管無明顯引流液2d后拔除，尿管保留7d。雙J管于術(shù)后4～6周經(jīng)膀胱鏡拔除。

1.3 縫合方法 兩定點連續(xù)縫合技術(shù)：4－0可吸收線縫合腎盂上角及輸尿管瓣上角，打結(jié)后妥善放置針線及線尾作為第一定點備用。再以4－0可吸收線縫合腎盂下角及輸尿管瓣下角作為第二定點，打結(jié)后由下向上連續(xù)縫合腎盂輸尿管后壁，最后與第一定點線尾打結(jié)。取第一定點針線由上向下連續(xù)縫合腎盂輸尿管前壁后與第二定點預(yù)留線尾打結(jié)固定（圖1）。間斷縫合技術(shù)：4－0可吸收線間斷縫合腎盂輸尿管后壁，然后縫合前壁。前后壁分別縫合約3～5針。

圖1 兩定點連續(xù)縫合技術(shù)示意圖

1.4 觀察指標 對術(shù)中出血量、總手術(shù)時間、腎盂縮窄時間、腎盂輸尿管吻合時間、術(shù)后住院時間、引流管拔除時間及漏尿等并發(fā)癥進行比較。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 觀察得到的數(shù)據(jù)用SPSS 17.0軟件進行處理，計量資料以表示，用t檢驗；計數(shù)資料用卡方檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

A 組手術(shù)無中轉(zhuǎn)開放，B 組2例中轉(zhuǎn)開放（不計入后續(xù)統(tǒng)計）。其中B 組中3 例伴腎盂結(jié)石者同時取出腎盂結(jié)石；A 組和B 組異位血管或纖維束壓迫分別為4例和18例，原發(fā)性腎盂輸尿管連接部狹窄分別為23例和62例。A 組和B 組總手術(shù)時間平均分別為167.7（90～215）min及191.4（115～245）min（P＝0.003）；腎盂輸尿管吻合時間平均為20.1（15～30）min及41.5（20～70）min（P＜0.001）；兩組術(shù)中出血量、腎盂縮窄時間、術(shù)后引流管放置時間、術(shù)后住院天數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。A 組隨訪平均6.7（3～15）月，B組平均隨訪30（20～41）月。其中A 組圍手術(shù)期無漏尿病例，B 組圍手術(shù)期漏尿4例（其中1例術(shù)后尿管阻塞未及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致）。術(shù)后3月復(fù)查B超提示A 組腎積水消失16例，腎積水不同程度減輕11例；B組腎積水消失54例，腎積水不同程度減輕26例（表1）。無腎積水復(fù)發(fā)及吻合口狹窄病例。所有患者腰痛癥狀消失或緩解。

表1 兩組患者術(shù)前后相關(guān)指標比較 （）

表1 兩組患者術(shù)前后相關(guān)指標比較 （）

3 討論

離斷式腎盂成形術(shù)因其成功率高，是治療UPJO的首選手術(shù)方式。隨著科技發(fā)展及腔鏡技術(shù)的進步，RLDP成為治療UPJO 并且保留離斷式腎盂成形術(shù)特點的一種微創(chuàng)手術(shù)方式。與開放手術(shù)，即便長度小于10cm 微切口腎盂成形術(shù)相比，住院時間更短、恢復(fù)更快、術(shù)后疼痛評分更低［5］、并發(fā)癥更少［3］。與開放腎盂成形術(shù)及近年流行的機器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)比較，LDP的花費也最低［3］。目前，開放腎盂成形手術(shù)越來越少，而機器人輔助的腹腔鏡手術(shù)呈上升狀態(tài)，傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)保持穩(wěn)定狀態(tài)進入平臺期［4］。這樣的發(fā)展趨勢可能與腹腔鏡下縫合困難、手術(shù)時間較長、易出現(xiàn)如漏尿并發(fā)癥等原因有關(guān)。

SCHUESSLER［6］于1993年首先報道5例LDP術(shù)，手術(shù)時間為3～7h，而僅耗費在腹腔鏡縫合過程中的時間就達1～3h。盡管術(shù)中采用了連續(xù)縫合技術(shù)，由于無前人經(jīng)驗可借鑒，似乎LDP術(shù)中連續(xù)縫合優(yōu)勢并未體現(xiàn)。而后來LDP術(shù)中常常是聯(lián)合應(yīng)用連續(xù)縫合腎盂后壁和間斷縫合腎盂前壁方法［7］。張旭等［8］應(yīng)用連續(xù)縫合腎輸尿管后壁，每兩針鎖邊縫合1次，前壁應(yīng)用間斷或連續(xù)縫合方法，總手術(shù)時間為81.6（55～180）min，未報道腎盂輸尿管吻合時間，取得了較滿意的手術(shù)效果，僅2 例術(shù)后短期漏尿。EICHELT等［9］于2004年首次報道應(yīng)用雙針單結(jié)連續(xù)縫合等也取得了滿意的手術(shù)效果。TEBER等［10］也報道用單結(jié)連續(xù)縫合技術(shù)完成40例RLDP手術(shù)，平均腎盂輸尿管吻合時間為27.1（12～41）min，隨訪無UPJO 復(fù)發(fā)病例，表明單結(jié)連續(xù)縫合在RLDP也是可行的。盡管如此，從理論上而言，如果長期隨訪，患者存在吻合口狹窄可能性比較大。近年還出現(xiàn)的帶刺縫合線，縫合后不需要打結(jié)。應(yīng)用該縫合線顯著縮短了腔鏡操作時間，但在LDP術(shù)中表現(xiàn)不佳，有研究表明6例患者采用該縫合線，其中5例出現(xiàn)了吻合口狹窄［11］，對該縫合線在LDP中的遠期評價可能需要更多的病例積累后才更完善。

自2005年始，國內(nèi)外對“雙定點連續(xù)縫合技術(shù)”在RDLP術(shù)中的應(yīng)用已經(jīng)有所報道［12－14］，只是稱謂和某些技術(shù)細節(jié)略有不同。MANDHANI等［12］對腎盂較大的UPJO，采用3針連續(xù)縫合方法與我們描述的“雙定點連續(xù)縫合技術(shù)”類似，在他們的縫合方法中，第1針縫合輸尿管瓣下角和腎盂相應(yīng)部位，第2針縫合輸尿管瓣末端和相應(yīng)的腎盂部分并連續(xù)縫合后壁，放置雙J管后以第1針線連續(xù)吻合前壁。第3針連續(xù)縫合關(guān)閉腎盂。平均手術(shù)時間為120.4（80～160）min，未統(tǒng)計腎盂輸尿管吻合時間。盡管他們的報道是成功的，但第1針縫合輸尿管瓣下角和腎盂相應(yīng)部位可能出現(xiàn)張力過高，輸尿管端極易被撕脫。我們所縫合的順序正好與其完全相反，我們縮窄腎盂后，先縫合輸尿管瓣末端和腎盂上角，這樣再縫合輸尿管瓣下角和腎盂上角就可以明顯地減小張力，真正做到無張力縫合，不用擔(dān)心輸尿管撕脫可能性。在SHAO等［13］比較RLDP 術(shù)中間 斷和連 續(xù)縫合的臨床實驗中，共有105例患者接受了RLDP術(shù)，按腎盂輸尿管吻合方法不同將患者分為兩組，一組接受間斷縫合43例，另一組接受連續(xù)縫合65例。間斷和連續(xù)縫合腎盂輸尿管的時間分別為（47.0±10.1）（35～70）min和（28.0±8.5）（15～45）min（P＜0.001）。與我們間斷和連續(xù)縫合時間（平均分別為41.5 min和20.1min）接近。在他們的研究中，間斷縫合組漏尿率為9.3%（4／43），我們間斷縫合組漏尿率為2.6%（2／78）。與我們的臨床觀察結(jié)果類似，連續(xù)縫合組均無漏尿。并且和間斷縫合相比較，連續(xù)縫合效率更高，而并發(fā)癥發(fā)生率更低。而另一項和我們采用類似縫合技術(shù)的臨床研究中，腎盂輸尿管吻合時間為（24.2±4.9）min、而間斷縫合組的時間為（49.4±7.5）min（P＜0.05）；兩組引流管放置時間、住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義［14］，該結(jié)果和我們的臨床研究結(jié)果也一致。

綜上所述，我們認為后腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)中采取“兩定點連續(xù)縫合技術(shù)”，可以降低輸尿管吻合難度、縮短手術(shù)時間、減少術(shù)后漏尿發(fā)生率，值得在UPJO 腹腔鏡手術(shù)中推廣。

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