文 農(nóng)工黨北京市委員會

城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹨呀?jīng)出現(xiàn)赤字，職工醫(yī)保已經(jīng)開始消耗往年結余，來自醫(yī)保支付體系的壓力為下一步推進醫(yī)改敲響了警鐘，必須要引起高度重視。

近年來，北京市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹨呀?jīng)出現(xiàn)赤字，職工醫(yī)保已經(jīng)開始消耗往年結余，來自醫(yī)保支付體系的壓力為下一步推進醫(yī)改敲響了警鐘，必須要引起高度重視。

目前，我市醫(yī)保制度主要存在三方面問題。一是保障原則不明晰，以有限基金應對無限的醫(yī)療需求;二是未能有效引導患者分流和雙向轉診，一定程度造成優(yōu)質醫(yī)療資源的浪費；三是難以滿足老年醫(yī)養(yǎng)康護的需求，失能、半失能老人只能住院治療，既擠占社會資源又造成自身經(jīng)濟負擔沉重。為此建議：

首先，對于醫(yī)保基金應該有明確的界定。醫(yī)?；甬攧罩笔橇ΡＪ罩胶?，制度可持續(xù)。醫(yī)保主管部門應該完善醫(yī)保收入和支出預算管理，建立籌資水平與保障水平緊密掛鉤的科學決策機制；應該盡快厘清基本醫(yī)保的職能邊界，科學合理地制定醫(yī)保補償目錄，超出基本保障范圍的,要鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展,滿足社會不同人群的保障需求。

其次，對于明確由基本醫(yī)保保障的醫(yī)療服務，醫(yī)?；鹬Ц叮瑧撚姓w系統(tǒng)的考慮。一是推行門診統(tǒng)籌制度。門診統(tǒng)籌基金與個人賬戶基金應該統(tǒng)籌安排，?？顚Ｓ茫瑖婪榔渌M支出;醫(yī)保部門要加強個人賬戶基金的支出管理和監(jiān)督，引導參保人合理使用，使個人賬戶基金在解決門診或小額醫(yī)療費用的同時，也能成為參保人年老體弱及生大病時積累醫(yī)療資金的重要渠道。

二是改革總額預付制度。在北京市三甲醫(yī)院四成以上患者來自外地的情況下，醫(yī)院在總額受約束的情況下必然優(yōu)先收治非醫(yī)保病人，導致年底本市醫(yī)保病人開藥難、住院難的現(xiàn)象屢有發(fā)生，容易引發(fā)社會矛盾，迫切需要改革。建議普通門診采用按人頭付費管理，普通住院推行國際通行的診斷分組付費方式，確保參保人權益，同時避免基金的無謂浪費和過度醫(yī)療對參保人健康的傷害。

三是逐步推行社區(qū)首診制度。2012年全市三級醫(yī)院診療人次占全市總診療人次的60.8%，很多常見病患者并不選擇基層就醫(yī)。建議切實落實醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)、提高待遇水平、放寬用藥限制等有效措施，讓好醫(yī)生真正下沉，提升服務，引導患者在基層首診。同時強化醫(yī)保報銷經(jīng)濟手段，對未經(jīng)轉診自行去大醫(yī)院看病的患者，降低醫(yī)保支付比例，有效引導病人分流，這樣疑難危重患者才能在大醫(yī)院得到及時診治。

最后，對于老年群體的醫(yī)療照護問題，應該通過改革予以制度性的安排和保障。當前本市每天凈增60歲以上老年人口410人，到2020年，全市常住老年人口將超過400萬，其中失能、半失能老人60萬。老齡化加劇將使傳統(tǒng)的家庭照護模式難以為繼，迫切需要建立社會化的醫(yī)療照護體系。

建議學習青島經(jīng)驗，設立長期醫(yī)療護理保險，通過調整基本醫(yī)保統(tǒng)籌金和個人賬戶金比例的方式籌集，財政給予一定補助，用人單位和個人不再另行繳費。醫(yī)?；鹂梢圆扇秃闲透顿M方式，支持社會資本舉辦康復、護理和養(yǎng)老機構，并鼓勵現(xiàn)有醫(yī)院轉型，從制度層面引導全社會力量，探索醫(yī)養(yǎng)結合新模式。新的付費機制應該引導患者主動從大醫(yī)院轉入專門機構完成醫(yī)養(yǎng)康護，節(jié)約醫(yī)療資源，減輕社會和個人的疾病負擔。