杜海闊

(中國(guó)南方航空股份有限公司機(jī)務(wù)工程部,廣東廣州 510000)

淺談SMS風(fēng)險(xiǎn)管理在飛機(jī)維修中的運(yùn)用

杜海闊

(中國(guó)南方航空股份有限公司機(jī)務(wù)工程部,廣東廣州 510000)

SMS建設(shè)的驅(qū)動(dòng)是信息管理,基礎(chǔ)是安全文化,其本質(zhì)是系統(tǒng)管理,而其重點(diǎn)是風(fēng)險(xiǎn)管理。SMS中強(qiáng)調(diào)的積極預(yù)防是指在風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)變成不安全事件并造成安全負(fù)面影響前,采取一種識(shí)別危險(xiǎn)并消除風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防性方法,即風(fēng)險(xiǎn)管理。本文,筆者先簡(jiǎn)述航空安全管理發(fā)展歷程,再通過(guò)著重分析一個(gè)案例,展示風(fēng)險(xiǎn)管理在實(shí)際維修中運(yùn)用方法、作用及帶給我們的啟示,并探討在飛機(jī)維修企業(yè)中全面開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)管理運(yùn)用的關(guān)鍵因素所在。

安全 SMS 風(fēng)險(xiǎn)管理 鳥(niǎo)擊

1988年誕生了一種新的管理模式，該模式要求操作者承擔(dān)關(guān)于主要的安全測(cè)評(píng)并且能夠證明控制、防御以及安全防護(hù)均可使用，即被稱(chēng)之為安全文件——安全管理系統(tǒng)是安全的主要組成部分。其后的二十多年發(fā)展，使其在各行各業(yè)得到廣泛運(yùn)用。2006年3月，國(guó)際民航組織在其國(guó)際民用航空公約的附件中提出建設(shè)安全管理體系(SMS)，將其推廣到機(jī)場(chǎng)、空管、航空運(yùn)營(yíng)人和維修機(jī)構(gòu)。隨后，我國(guó)民航局下發(fā)[2007]136號(hào)文件《中國(guó)民用航空安全管理體系建設(shè)總體實(shí)施方案》、《關(guān)于航空運(yùn)營(yíng)人安全感理體系的要求》等指導(dǎo)性文件。2008年，我公司開(kāi)展SMS普及推廣以來(lái)，機(jī)務(wù)維修的風(fēng)險(xiǎn)管理助推可靠性維修不斷邁上新臺(tái)階。

至今為止，我們貫徹風(fēng)險(xiǎn)管理已近六年，風(fēng)險(xiǎn)管理教育已做到全員覆蓋，對(duì)于SMS的概念已不陌生。然而，審視我們的安全管理體系，我們不難發(fā)現(xiàn)當(dāng)前的安全管理仍處在事后管理模式，要真正從事后管理逐步轉(zhuǎn)向事前預(yù)防模式、從被動(dòng)管理模式逐步轉(zhuǎn)向主動(dòng)管理模式，還有很長(zhǎng)的路要走。

結(jié)合某維修單位發(fā)生的一起維修嚴(yán)重差錯(cuò)事件，可以更加深刻的反映出實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理的必要性和緊迫性。下文，筆者將結(jié)合該事件論述當(dāng)前這種事后、被動(dòng)管理的弊端，并將就此結(jié)合SMS風(fēng)險(xiǎn)管理新的理念和方法做一個(gè)管理流程推演，旨在比較中體現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)管理這種主動(dòng)預(yù)防模式的優(yōu)越性。

1 案例簡(jiǎn)介

某公司對(duì)執(zhí)管的一架A320/V2500發(fā)動(dòng)機(jī)飛機(jī)執(zhí)行定檢維護(hù)工作。機(jī)械員負(fù)責(zé)執(zhí)行例行檢查，檢驗(yàn)員對(duì)相關(guān)工作進(jìn)行質(zhì)量把關(guān)，整個(gè)維修過(guò)程未有異常報(bào)告，工卡正常簽署。次日，工作人員執(zhí)行航前工作檢查，發(fā)現(xiàn)右發(fā)核心機(jī)進(jìn)口導(dǎo)向葉片8點(diǎn)鐘位置有血跡殘留物，經(jīng)確認(rèn)為鳥(niǎo)擊所致。按照要求進(jìn)行孔探檢查，孔探檢查發(fā)現(xiàn)HPC4級(jí)葉片8片前緣損傷，HPC6級(jí)葉片1片損傷，HPC9級(jí)葉片1片前緣損傷超標(biāo)，飛機(jī)停場(chǎng)換發(fā)。

表一:危險(xiǎn)源分析表

圖二:風(fēng)險(xiǎn)矩陣圖

事后的調(diào)查過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)造成事件發(fā)生的原因有以下六個(gè)方面：

(1)飛機(jī)設(shè)計(jì)/構(gòu)造方面：對(duì)于發(fā)動(dòng)機(jī)進(jìn)氣導(dǎo)向葉片及第一級(jí)壓氣機(jī)葉片的目視檢查，可以通過(guò)風(fēng)扇兩個(gè)葉片之間的空隙進(jìn)行檢查，并需要轉(zhuǎn)動(dòng)風(fēng)扇葉片逐片檢查，但正常情況下也只能檢查到葉片的一部分，可能出現(xiàn)漏檢的情況。

(2)工作任務(wù)：工卡要求目視檢查風(fēng)扇葉片和進(jìn)氣道，但是沒(méi)有明確核心機(jī)進(jìn)氣導(dǎo)向葉片的檢查。

(3)個(gè)人因素：目視檢查風(fēng)扇葉片和進(jìn)氣道后，沒(méi)有擴(kuò)大檢查范圍進(jìn)一步檢查核心機(jī)進(jìn)氣導(dǎo)向葉片。對(duì)飛機(jī)重要部位檢查意識(shí)不強(qiáng)。

(4)計(jì)劃和監(jiān)管：當(dāng)天僅安排一名電子專(zhuān)業(yè)人員負(fù)責(zé)飛機(jī)檢驗(yàn)工作，電子專(zhuān)業(yè)人員對(duì)發(fā)動(dòng)機(jī)知識(shí)掌握不多。

(5)監(jiān)督檢查：檢驗(yàn)員對(duì)飛機(jī)重要部位檢查意識(shí)不強(qiáng)；車(chē)間管理人員對(duì)發(fā)動(dòng)機(jī)維修工作的完成情況沒(méi)有進(jìn)一步核查。

(6)組織管理：車(chē)間管理人員、檢驗(yàn)人員沒(méi)有檢查要點(diǎn)和檢查單。定檢車(chē)間、質(zhì)量管理室工作者對(duì)雷擊、鳥(niǎo)擊的檢查和處理缺陷的技能培訓(xùn)不足。質(zhì)量管理室安排非專(zhuān)業(yè)人員對(duì)飛機(jī)重要部位進(jìn)行檢驗(yàn)。

事發(fā)后，雖然進(jìn)行了積極的調(diào)查與原因分析，制定了預(yù)防措施，但并未按照風(fēng)險(xiǎn)管理模式從中對(duì)致因進(jìn)行細(xì)分、推敲、仔細(xì)查找出危險(xiǎn)源或風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)而進(jìn)行閉環(huán)控制，很容易在今后的生產(chǎn)運(yùn)行中重復(fù)發(fā)生。該案例也暴露了傳統(tǒng)管理模式的弊端和滯后性，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)的重復(fù)性發(fā)生很難從機(jī)制上做到預(yù)防控制。

2 風(fēng)險(xiǎn)管理在本案例上的應(yīng)用

首先讓我們來(lái)了解一下風(fēng)險(xiǎn)管理的正常流程，通常一個(gè)完整的風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程從啟動(dòng)到關(guān)閉大致分為系統(tǒng)與工作分析、危險(xiǎn)源識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)分析、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)控制五個(gè)步驟。下面，將對(duì)上述所描述的問(wèn)題致因，運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)管理方法對(duì)其進(jìn)行簡(jiǎn)單推演。

2.1 系統(tǒng)與工作分析

檢查發(fā)動(dòng)機(jī)進(jìn)氣道及葉片的工作是飛機(jī)維護(hù)工作的重要組成部分。詳細(xì)的目視檢查，可以發(fā)現(xiàn)和排除諸多潛在的發(fā)動(dòng)機(jī)隱患，對(duì)保障飛機(jī)安全具有非常重要的意義。對(duì)發(fā)動(dòng)機(jī)而言鳥(niǎo)擊危害巨大，嚴(yán)重的鳥(niǎo)擊可能導(dǎo)致核心機(jī)受損而發(fā)生嚴(yán)重后果。在此案例中，維修單位在工卡上有對(duì)發(fā)動(dòng)機(jī)進(jìn)氣道及風(fēng)扇葉片進(jìn)行檢查的要求，但并未明確要檢查核心機(jī)進(jìn)氣導(dǎo)向葉片。

2.2 危險(xiǎn)源識(shí)別

運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)管理中的基本的危險(xiǎn)源識(shí)別法對(duì)本案例進(jìn)行分析查找，我們可以識(shí)別出以下六點(diǎn)危險(xiǎn)源：

危險(xiǎn)源一：實(shí)施工卡不規(guī)范——沒(méi)有通過(guò)兩個(gè)風(fēng)扇葉片之間空隙進(jìn)行檢查，并轉(zhuǎn)動(dòng)風(fēng)扇葉片逐片檢查。

危險(xiǎn)源二：技術(shù)資料(或工卡)缺失或有缺陷——工卡沒(méi)有明確核心機(jī)進(jìn)氣導(dǎo)向葉片檢查；檢驗(yàn)員沒(méi)有檢查要點(diǎn)和檢查單；車(chē)間管理人員沒(méi)有檢查要點(diǎn)和檢查單。

危險(xiǎn)源三：任務(wù)安排——檢驗(yàn)員安排不當(dāng)，當(dāng)天僅安排一名電子專(zhuān)業(yè)人員。

危險(xiǎn)源四：檢查技能培訓(xùn)不足——對(duì)雷擊、鳥(niǎo)擊的檢查和處理缺陷的技能培訓(xùn)不足。

危險(xiǎn)源五：重要部位檢查意識(shí)不強(qiáng)——對(duì)飛機(jī)重要部位檢查意識(shí)不強(qiáng)；檢驗(yàn)員缺少發(fā)動(dòng)機(jī)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，繞機(jī)檢查內(nèi)容不明確，對(duì)飛機(jī)重要部位檢查意識(shí)不強(qiáng)。

危險(xiǎn)源六：終檢不到位——車(chē)間管理人員對(duì)發(fā)動(dòng)機(jī)維修工作完成情況，沒(méi)有進(jìn)一步核查。

2.3 風(fēng)險(xiǎn)分析與評(píng)價(jià)

通過(guò)對(duì)上述六個(gè)危險(xiǎn)源進(jìn)行分析，按風(fēng)險(xiǎn)值由高到低優(yōu)先次序排序?yàn)椋簩?shí)施工卡不規(guī)范占30%；檢查技能培訓(xùn)不足占20%；任務(wù)安排占20%；技術(shù)資料(或工卡)缺失或缺陷占10%；重要部位檢查意識(shí)不強(qiáng)占10%；終檢不到位占10%。對(duì)致因進(jìn)行深度分析，得出表一：

將表中羅列的六項(xiàng)潛在可能發(fā)生的危險(xiǎn)源納入風(fēng)險(xiǎn)矩陣圖(如圖二)，逐一進(jìn)行評(píng)價(jià)。

評(píng)價(jià)結(jié)果如下：

危險(xiǎn)源一：實(shí)施工卡不規(guī)范——發(fā)生可能性為中/偶爾，發(fā)生的后果的嚴(yán)重性為較小，因此對(duì)照風(fēng)險(xiǎn)矩陣圖可知該危險(xiǎn)源是CB的情況，屬于緩解后可接受的風(fēng)險(xiǎn)。

危險(xiǎn)源二：技術(shù)資料(或工卡)缺失或缺陷——發(fā)生可能性為中/偶爾，發(fā)生的后果的嚴(yán)重性為較小，因此對(duì)照風(fēng)險(xiǎn)矩陣圖可知該危險(xiǎn)源是CB的情況，屬于緩解后可接受的風(fēng)險(xiǎn)。

危險(xiǎn)源三：任務(wù)安排——發(fā)生可能性為中/偶爾，發(fā)生的后果的嚴(yán)重性為較小，對(duì)照風(fēng)險(xiǎn)矩陣圖可知該危險(xiǎn)源是CB的情況，屬于緩解后可接受的風(fēng)險(xiǎn)。

危險(xiǎn)源四：檢查技能培訓(xùn)不足——發(fā)生可能性為中/偶爾，發(fā)生的后果的嚴(yán)重性為較小，對(duì)照風(fēng)險(xiǎn)矩陣圖可知該危險(xiǎn)源是CB的情況，屬于緩解后可接受的風(fēng)險(xiǎn)。

危險(xiǎn)源五：重要部位檢查意識(shí)不強(qiáng)——發(fā)生可能性為中/偶爾，發(fā)生的后果的嚴(yán)重性為較小，對(duì)照風(fēng)險(xiǎn)矩陣圖可知該危險(xiǎn)源是CB的情況，屬于緩解后可接受的風(fēng)險(xiǎn)。

危險(xiǎn)源六：終檢不到位——發(fā)生可能性為中/偶爾，發(fā)生的后果的嚴(yán)重性為輕微，對(duì)照風(fēng)險(xiǎn)矩陣圖可知該危險(xiǎn)源是CA的情況，屬于可接受的風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 風(fēng)險(xiǎn)控制措施

危險(xiǎn)源一：實(shí)施工卡不規(guī)范——屬于緩解后可接受的風(fēng)險(xiǎn)。制定如下緩解、預(yù)防措施：(1)定期對(duì)工卡執(zhí)行規(guī)范性的培訓(xùn)和考核；(2)嚴(yán)格落實(shí)安全教育；(3)合理安排互檢人員；(4)有針對(duì)性地現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督。

危險(xiǎn)源二：技術(shù)資料(工卡或)缺失或有缺陷——屬于緩解后可接受的風(fēng)險(xiǎn)。制定如下緩解、預(yù)防措施：(1)技術(shù)部門(mén)評(píng)估修訂航后補(bǔ)充工卡的必要性，或?qū)χ匾课坏臋z查要求進(jìn)行明確，并提交可靠性會(huì)議討論。(2)質(zhì)量管理部門(mén)制定檢驗(yàn)員繞機(jī)檢查要點(diǎn)，交由技術(shù)部門(mén)編寫(xiě)檢查工卡。

危險(xiǎn)源三：任務(wù)安排——屬于緩解后可接受的風(fēng)險(xiǎn)。制定如下緩解、預(yù)防措施：(1)質(zhì)量管理部門(mén)評(píng)估定檢檢驗(yàn)員的配置，做好定檢排班計(jì)劃，確保每次定檢至少一名機(jī)電人員進(jìn)行檢驗(yàn)。(2)加強(qiáng)檢驗(yàn)員安全教育。

危險(xiǎn)源四：檢查技能培訓(xùn)不足——屬于緩解后可接受風(fēng)險(xiǎn)。制定如下緩解、預(yù)防措施：(1)技術(shù)培訓(xùn)部門(mén)組織維護(hù)人員進(jìn)行工卡復(fù)訓(xùn)；(2)組織制作鳥(niǎo)擊、雷擊培訓(xùn)課件，對(duì)全體維修人員進(jìn)行培訓(xùn)。(3)進(jìn)行定期復(fù)訓(xùn)和考核。

危險(xiǎn)源五：重要部位檢查意識(shí)不強(qiáng)——屬于緩解后可接受的風(fēng)險(xiǎn)。制定如下緩解、預(yù)防措施：(1)針對(duì)重要部位的檢查要點(diǎn)對(duì)維修人員進(jìn)行復(fù)訓(xùn)；(2)嚴(yán)格落實(shí)安全教育，提高維修人員安全意識(shí)和主動(dòng)意識(shí)；(3)車(chē)間安排互檢人員；4)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督。

危險(xiǎn)源六：終檢不到位——屬于可接受的風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防措施如下：(1)加強(qiáng)員工對(duì)終檢工作要點(diǎn)的培訓(xùn)和考核；(2)安排經(jīng)驗(yàn)豐富的相關(guān)人員負(fù)責(zé)終檢；(3)落實(shí)檢驗(yàn)人員參與終檢。(4)加大現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督力度。

通過(guò)上述案例的分析和推演，得到如下啟示：

啟示一：沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)管理就有風(fēng)險(xiǎn)。

風(fēng)險(xiǎn)管理的實(shí)質(zhì)是掌控風(fēng)險(xiǎn)，一旦把握不好，就會(huì)超出掌控范圍。不去把握、或者把握不住風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，就會(huì)被風(fēng)險(xiǎn)所左右。風(fēng)險(xiǎn)管理不是純技術(shù)的問(wèn)題，也不是純管理的問(wèn)題，而是相輔相成綜合性問(wèn)題。風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)該是機(jī)務(wù)維修的“路線圖”，即或是輕車(chē)熟路的常規(guī)性工作，也須一絲不茍地運(yùn)用之。許多經(jīng)不起檢查的低級(jí)錯(cuò)誤，往往就是在細(xì)小環(huán)節(jié)上出現(xiàn)偏差所致。

啟示二：沒(méi)有任何理由放松風(fēng)險(xiǎn)管理。

安全與生產(chǎn)的矛盾，使一些一線人員、包括部分管理人員沒(méi)有徹底告別經(jīng)驗(yàn)維修的巢臼。長(zhǎng)期高負(fù)荷的一線機(jī)務(wù)維修工作，導(dǎo)致生產(chǎn)和技術(shù)以及管理人員的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)不牢。如因忙亂擠占落實(shí)規(guī)章的剛性地位，因違章造成的事故差錯(cuò)概率較低，使人不時(shí)滋生僥幸心理，因所謂個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)“把握”，造成不嚴(yán)謹(jǐn)、重權(quán)宜、輕規(guī)章等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題痼疾。

啟示三：風(fēng)險(xiǎn)管理沒(méi)有落地生根。目前，員工成長(zhǎng)方式是師徒傳承、層級(jí)引領(lǐng)，實(shí)質(zhì)是人的因素在起主導(dǎo)作用。領(lǐng)導(dǎo)和師傅的言傳身教，對(duì)于整個(gè)隊(duì)伍至關(guān)重要。現(xiàn)實(shí)中機(jī)務(wù)維修任務(wù)重、骨干少等情況普遍存在，生產(chǎn)壓力經(jīng)常會(huì)使風(fēng)險(xiǎn)管理變形。有時(shí)處于被擱置狀態(tài)。

啟示四：養(yǎng)成問(wèn)題。技術(shù)、管理和生產(chǎn)歷來(lái)是綁定在一起的，其中，風(fēng)險(xiǎn)管理的跟進(jìn)成為關(guān)鍵。由于飛機(jī)引進(jìn)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)管理，是與飛機(jī)配套而來(lái)的“舶來(lái)品”，掌握和運(yùn)用處于“貼牌”狀態(tài)，并沒(méi)有跟隨維修技術(shù)一起成長(zhǎng)起來(lái)。風(fēng)險(xiǎn)管理的理念、方法等是近年專(zhuān)門(mén)普及推廣的項(xiàng)目，屬于“追加”成分。風(fēng)險(xiǎn)管理的落地生根還有很長(zhǎng)的路要走。

3 結(jié)語(yǔ)

當(dāng)前，真正實(shí)現(xiàn)飛機(jī)維修企業(yè)從事后管理轉(zhuǎn)向事前管理、從被動(dòng)應(yīng)付轉(zhuǎn)向主動(dòng)預(yù)防尚需努力。首先，要求安全管理人員乃至全體員工要逐步培養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，將其內(nèi)化成行事理念；其次，從當(dāng)前出發(fā)，深入開(kāi)展安全隱患排查，對(duì)于查找出的安全隱患，運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)管理工具，做出評(píng)價(jià)，哪些是可以容忍和接受的，哪些是必須采取措施降低安全風(fēng)險(xiǎn)的，哪些是不能接受必須杜絕的，做出明確和清晰的判斷，構(gòu)建一套完善的風(fēng)險(xiǎn)控制方案。再次，以強(qiáng)化激勵(lì)為主，塑造健康、向上、正面、積極的安全文化，促使員工主動(dòng)和自愿地向管理層報(bào)告安全信息，提出安全疑問(wèn)和建議，讓安全成為員工的一種自覺(jué)行為準(zhǔn)則，員工自覺(jué)遵守安全規(guī)章，抵制不按規(guī)章行事的命令或現(xiàn)象。

[1]王洪德,石劍云,潘科.安全管理與安全評(píng)價(jià)[M].北京：清華大學(xué)出版社,2010.

[2]徐建新,賈寶慧.維修差錯(cuò)管理[M].北京：中國(guó)民航出版社,2007年.

杜海闊(1984.04-),男,河北省遵化市人,工學(xué)學(xué)士,中國(guó)南方航空股份有限公司機(jī)務(wù)工程部資深工程師,研究方向：安全信息。