趙桂琴 童偉隆

紹興市第七人民醫(yī)院老年科，浙江紹興 312000

阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease，AD）又稱老年性癡呆，是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)退行性變性疾病，是老年人常見(jiàn)的疾病，以癡呆為主要表現(xiàn)，臨床上以近記憶力障礙、認(rèn)知功能障礙為早期突出表現(xiàn)，包括記憶、語(yǔ)言、認(rèn)知、推理、邏輯思維、內(nèi)省力、定向力、判斷力、自知力等多種功能障礙，進(jìn)而影響工作、日常生活能力、及社交能力。AD 在中醫(yī)上見(jiàn)于呆證、癡呆、善忘、語(yǔ)言顛倒等病癥[1]。AD 是老年性癡呆中最常見(jiàn)的類型，占到老年性癡呆的總患病率的60%左右[2]。隨著世界人口老齡化程度的不斷提高，AD 的患病率也不斷增加，而目前我國(guó)超過(guò)60 歲的老人級(jí)1.29億，占總?cè)丝诘?%～5%[3]。在我國(guó)，老年性癡呆每年造成835～974億元的經(jīng)濟(jì)損失和513～598 億元的醫(yī)療支出[4]。所以當(dāng)前AD 的治療是一個(gè)有待急迫解決的重要問(wèn)題。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)AD 的研究已經(jīng)進(jìn)入到分子、基因水平，但仍不能準(zhǔn)確、完整地揭示其確切的病因和發(fā)病機(jī)制，而與它相應(yīng)的藥物治療也僅在一部分患者中起到改善癥狀的作用，從根本上解除病患也較困難，故缺乏令人非常滿意的療法。該研究自2009年7月—2013年7月采用七福飲聯(lián)合多奈哌齊片中西醫(yī)結(jié)合治療阿爾茨海默病180 例，取得較好療效，并設(shè)對(duì)照組對(duì)比觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組AD 患者總共180 例，其中男性98 例，女性82 例，年齡65～88 歲，平均75.6 歲。受教育年限3～16年，平均9.3年；病程3～10年，平均5.4年。頭顱CT 或MRI 檢查顯示均存在不同程度的腦萎縮的影像；根據(jù)隨機(jī)原則，設(shè)治療組和對(duì)照組各90 例。兩組患者性別、年齡、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）,具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

本組AD 患者均參照DSM-IV-R（美國(guó)精神病協(xié)會(huì)的精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)工作手冊(cè)第4 版）有關(guān)阿爾茨海默病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)分在15～26 分之間；改良缺血量表評(píng)分>4 分；視力和聽(tīng)力允許完成測(cè)試；不伴有嚴(yán)重心、腎功能不全，消化性潰瘍和癲癇，無(wú)膽堿類藥物過(guò)敏。

1.4 治療方法

對(duì)照組給予鹽酸多奈哌齊片（商品名安理申，批號(hào)國(guó)藥準(zhǔn)字H20070181）5 mg，1 次/d，對(duì)于有興奮躁動(dòng)，攻擊行為或易激惹，伴幻覺(jué)、妄想、思維障礙等的患者予小劑量抗精神癥狀的藥物治療。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用七福飲加減方劑：熟地30 g、當(dāng)歸10 g、黨參30 g、炒白術(shù)10 g、炙甘草6 g、遠(yuǎn)志10 g、杏仁10 g、選加鹿角膠10 g、阿膠10 g、紫河車10 g，以上藥材按比例稱取，水煎、取汁100 mL，每日1 劑，分2 次早晚服用，隨證加減：若兼言行不經(jīng)，心煩溲赤，五心潮熱，舌紅少苔脈細(xì)而弦數(shù)者，是腎精不足，水不利火而心火旺盛癥，加丹參、蓮心、菖蒲以清心宣竅；若舌紅而苔黃膩，脈滑數(shù)，是內(nèi)蘊(yùn)痰熱、干擾心竅，加清心滾痰丸，1 丸bid。治療12 周后統(tǒng)計(jì)療效。

1.5 觀察指標(biāo)

于治療前和療程治療后采用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表（MMSE）測(cè)定以觀察治療前后積分變化，評(píng)定療效。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：治療后主要癥狀消失，神志清醒，定向力健全，自知力全，回答問(wèn)題正確，反應(yīng)靈敏，生活自理，能進(jìn)行一般社會(huì)活動(dòng)，MMSE 評(píng)分提高≥5；有效：治療后主要癥狀有減弱或一部分消失，生活基本能自理或協(xié)助下料理，定向部分準(zhǔn)確，回答問(wèn)題基本正確，但反應(yīng)遲鈍，不能進(jìn)行社會(huì)交往，MMSE 評(píng)分提高1～4分；無(wú)效：原來(lái)的主要癥狀無(wú)改變或有所加重，MMSE 評(píng)分提高<1 分，或較治療前有降低。總有效率為顯效加有效。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

治療組和對(duì)照組治療前后MMSE 評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見(jiàn)表1。治療組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

阿爾茨海默病是一種慢性進(jìn)行性進(jìn)展的精神衰退性疾病，由于其病因和發(fā)病機(jī)制尚未闡明，相關(guān)藥物的治療仍缺乏特異性和專一性。目前的研究與AD 有關(guān)的最早的病理發(fā)現(xiàn)之一是基底神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元的缺失，基底節(jié)區(qū)是向皮質(zhì)膽堿能神經(jīng)傳遞的主要的起始部位，所以以多奈哌齊片為代表的乙酰膽堿酯酶抑制劑是當(dāng)前臨床上用于治療阿爾茨海默病最成功的藥物之一，它可逆性地抑制乙酰膽堿酯酶對(duì)乙酰膽堿的水解程度，以提高乙酰膽堿的濃度，以此來(lái)改善或延緩AD 患者的認(rèn)知功能、記憶力的下降[5]。本文結(jié)果表明：口服多奈哌齊片12 周后，AD 患者的認(rèn)知功能、記憶功能、定向力、語(yǔ)言功能、邏輯推理能力、社會(huì)及個(gè)人生活自理能力及癡呆的嚴(yán)重程度均較前有所改善。

表1 兩組治療前后MMSE 總分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后MMSE 總分比較（分，±s）

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05。

組別治療前治療后治療組對(duì)照組T 值P 值14.34±1.85 14.42±1.74 0.18>0.05 19.28±2.13①16.75±2.14 2.51<0.05

表2 兩組患者治療效果比較（n，×10-2）

中醫(yī)上認(rèn)為阿爾茨海默病的發(fā)病以腎虛為本，腎主骨，生髓充于腦，腎主智，腎虛則智不足[6]。腎精虧損，不能上通于腦，則腦中無(wú)智無(wú)髓，腎精虧虛，腦髓漸空，神機(jī)失控，陰陽(yáng)失司而愚鈍，癡呆，迷惑，動(dòng)作笨拙，反應(yīng)遲緩。隨著年齡不斷的增長(zhǎng)而逐漸發(fā)生的腎精虧虛，腦髓失養(yǎng)，神明失司貫穿于阿爾茨海默病的始終。阿爾茨海默病的記憶障礙由初期的腎精虧虛為主，腦髓失養(yǎng)，神明失司，到中期階段腎精虧虛、痰瘀等實(shí)邪乘虛侵犯腦竅，神明逆亂;再到末期腎精至虛至極，陰陽(yáng)失調(diào)，最終發(fā)展為陰陽(yáng)離決。因此中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎精虧虛是阿爾茨海默病的基本病機(jī)，治療上應(yīng)以補(bǔ)腎填精益髓為主，輔以益氣養(yǎng)血、養(yǎng)心神、祛痰化濁、通心竅。筆者用七福飲加減，方中重用熟地黃以滋陰補(bǔ)腎，合當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)肝，黨參、白術(shù)、炙甘草益氣健脾，用以強(qiáng)壯后天之本，以后天養(yǎng)先天，遠(yuǎn)志、杏仁化痰宣竅，本方填精補(bǔ)髓之力尚嫌不足，選加鹿角膠、紫河車、阿膠等血肉有情之品。諸藥共奏補(bǔ)腎益髓，填精養(yǎng)神之功，使腎氣充沛，腦有所養(yǎng)，神機(jī)復(fù)用，氣血通暢，取得不錯(cuò)的療效。研究表明，熟地黃具有益智作用，能夠改善記憶功能障礙和記憶再現(xiàn)障礙，增強(qiáng)學(xué)習(xí)記憶能力，同時(shí)又能明顯抑制腦中AchE 活性,維持腦內(nèi)Ach 含量,對(duì)于改善中樞膽堿能系統(tǒng)功能有密切關(guān)系。黨參可以提高腦內(nèi)乙酰膽堿的含量，促進(jìn)腦蛋白質(zhì)和核酸的合成，改善大腦海馬區(qū)神經(jīng)元功能，增進(jìn)腦神經(jīng)細(xì)胞再發(fā)育，從而增強(qiáng)學(xué)習(xí)、記憶能力[7]。鹿角膠可改善微循環(huán)，防止腦組織萎縮，對(duì)老年性癡呆的智力低下、記憶力減退等有良好的療效[8]。本文結(jié)果表明：七福飲加減聯(lián)合多奈哌齊片治療12周后，治療組的MMSE 評(píng)分較對(duì)照組有顯著增加，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）,,中西醫(yī)結(jié)合治療AD 有效率達(dá)86.67%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,說(shuō)明七福飲聯(lián)合多奈哌齊片中西醫(yī)結(jié)合治療后AD 患者的記憶功能、認(rèn)知功能、生活自理能力等均較單純西藥治療有明顯優(yōu)勢(shì)。

阿爾茨海默病的有效治療一直是相關(guān)醫(yī)護(hù)人員探索的目標(biāo)。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，目前抗癡呆藥的不斷推出，使臨床應(yīng)用有了更多選擇性，但其還是以西藥為主，由于西藥藥物的療效與不良反應(yīng)呈正比關(guān)系，使藥物的耐受性和敏感度有所下降。很多患者因畏懼藥物的不良反應(yīng)而中斷治療。在我國(guó)中藥對(duì)阿爾茨海默病的治療具有悠久的歷史，其毒副作用小，不會(huì)使患者產(chǎn)生依賴性，可以長(zhǎng)時(shí)間的服用，但其缺點(diǎn)是起效慢?；谥形麽t(yī)的各自優(yōu)缺點(diǎn)，中西醫(yī)結(jié)合治療將會(huì)獲得更佳的治療效果。本研究發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療的療效明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明在西藥的基礎(chǔ)上加上中藥的治療可以改善阿爾茨海默病患者的癡呆癥狀，與其他一些文獻(xiàn)[9]的研究結(jié)果相一致。但本文在中醫(yī)治療方面用了湯藥加減，對(duì)每個(gè)病人都進(jìn)行辯證施治，效果更明顯。

本文筆者通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合治療與單獨(dú)西醫(yī)治療的效果對(duì)比可知，中西醫(yī)結(jié)合治療可以明顯的提高治療效果。因此，中西醫(yī)結(jié)合治療阿爾茨海默病是一種較理想的治療方法，值得廣大醫(yī)護(hù)人員的進(jìn)一步研究推廣。但目前在阿爾茨海默病治療方面還面臨以下問(wèn)題：①醫(yī)護(hù)人員要從錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床表現(xiàn)中審知疾病的病因，做出病變的定位診斷，從雜亂多變的訴說(shuō)中分析辨證出疾病的主要癥結(jié)具有一定難度。②在對(duì)照組的設(shè)計(jì)方面多數(shù)只有單一對(duì)照,而且多以西藥治療做對(duì)照,這樣不能體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療方法的優(yōu)勢(shì),所以今后應(yīng)該設(shè)立雙重對(duì)照,而且選用公認(rèn)效果好的做對(duì)照觀察。③小樣本報(bào)道較多,大樣本觀察較少,今后應(yīng)該參照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),做大樣本觀察。④藥效能從實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)、影像學(xué)數(shù)據(jù)等多方面觀察為依據(jù)，具有更客觀的價(jià)值。因此，阿爾茨海默病的治療下一步將不斷努力，探討新的更有效的思路和方法。

4 結(jié)語(yǔ)

本研究中，兩組患者治療前后總有效率有顯著性意義（P<0.05），表明七福飲聯(lián)合多奈哌齊片中西醫(yī)結(jié)合的方法更有效的改善患者的認(rèn)知功能、日常生活能力和癡呆程度，優(yōu)于單純西藥治療，值得推廣。

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