賈金文 趙妍萍 宋建濤 趙麗麗 青 霞 牟曉玄

新疆烏魯木齊市解放軍474 醫(yī)院(空軍醫(yī)院)耳鼻喉科，新疆烏魯木齊 830013

鰓裂瘺是頸部常見的先天性發(fā)育畸形疾病，容易誤診和反復(fù)發(fā)作，而且經(jīng)常合并感染，在急性炎癥得到控制后應(yīng)及時進(jìn)行手術(shù)切除。為探討簡單有效的手術(shù)方式，現(xiàn)將該院2008年1月—2014年1月收治的42 例鰓裂瘺患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次醫(yī)學(xué)研究對象為在該院進(jìn)行就診治療的鰓裂瘺患者共計42 例，本次分析研究活動以其在院就診期間的原始病歷資料作為數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)來源。將這42 例患者隨機分為兩組，每組各21例，觀察組男性患者6 例，女性患者15 例，對照組男性患者8例，女性患者13 例，觀察組患者發(fā)病年齡在3～41 歲，對照組患者發(fā)病年齡在5～45 歲，所有患者平均發(fā)病年齡為（24±8.65）歲?；颊咦铋L病史為10年，最短病史為1 個月。

多數(shù)患者的鰓裂瘺管為與外耳道相連的先天性耳周圍瘺，觀察組有16 例患者為先天性鰓裂瘺，對照組患者15 例為先天性鰓裂瘺，少數(shù)患者因較長的鰓裂囊腫病史引發(fā)的繼發(fā)感染破潰，或者被外院切開引流而成瘺，只有外瘺口且外瘺口位置位于乳突和耳垂后之間的患者有20 例，其中觀察組和對照組各10 例；3例觀察組患者、4 例對照組患者內(nèi)瘺口的位置位于外耳道后、軟骨與骨交界處的后下壁，內(nèi)外兩種瘺口均有的患者為15 例，其中觀察組8 例，對照組7 例，對這42 例患者瘺管的內(nèi)容物進(jìn)行檢查，28 例患者的瘺管內(nèi)容物呈豆渣樣狀，7 例患者的瘺管內(nèi)容物為褐色液體，另外7 例患者的瘺管內(nèi)容物為黃色液體。其中觀察組使用經(jīng)耳后入路內(nèi)鏡輔助下的切除術(shù)；而對照組使用傳統(tǒng)的經(jīng)頸入路切除術(shù)。

1.2 傳統(tǒng)的經(jīng)頸入路切除術(shù)

沿下頸部瘺口周圍皮膚在瘺口處作橫向的梭形的切口，在頸總動脈處作一個橫形的切口，該切口要大。

為方便分離時識別瘺管，自瘺口處注入大概0.5，1 mL 的亞甲藍(lán)溶液，沿著切口對皮膚、皮下組織和頸闊肌進(jìn)行切開，將包含瘺口的梭形皮膚用止血鉗夾住，然后再沿瘺管方向進(jìn)行銳性分離。至頸總動脈分叉處之前從下往上進(jìn)行逐步分離，在頸總動脈分叉處作第二個橫形的切口，并從此橫向切口處將已完成分離的瘺管索狀組織拉出到皮膚外面。因瘺管在折向咽側(cè)壁之前常穿在頸內(nèi)、外動脈之間，所以，在將瘺管和頸內(nèi)、外動脈進(jìn)行小心的分離之后，應(yīng)沿向前方向拉開頸外動脈，沿向上方向拉開二腹肌與舌下神經(jīng)。隨后沿瘺管方向繼續(xù)向內(nèi)進(jìn)行分離直到咽側(cè)壁。為了便于分離，應(yīng)使助手用手指向外推壓咽側(cè)壁以使瘺管變淺。若操作存在困難，可將探針插入到咽側(cè)壁瘺管的開口處，并切除已完成分離的瘺管下段，將探針穿出于瘺管切口處，將瘺管上段的下端與探針緊緊扎結(jié)。再從咽部將探針緩緩抽出，與此同時，瘺管也被從口腔內(nèi)拉出。然后圍繞瘺管內(nèi)口作荷包縫合于咽側(cè)壁黏膜上，最后將全部瘺管切除，將荷包縫合線進(jìn)行收緊并結(jié)扎。

對創(chuàng)腔進(jìn)行沖洗和止血操作后，對創(chuàng)口進(jìn)行分層縫合，放置半管引流條或者橡皮，頸部用砂袋進(jìn)行加壓。

術(shù)后為預(yù)防感染，對患者應(yīng)用抗生素，用霧化吸入的地塞米松減輕患者局部水腫。在手術(shù)完成后24、48 h 將引流條取出，術(shù)后7 d 進(jìn)行手術(shù)線的拆除。

1.3 經(jīng)耳后入路內(nèi)鏡輔助下的切除術(shù)

術(shù)前應(yīng)細(xì)致了解瘺管的全程位置，對所有患者行頸部CT 掃描，在掃描前將碘氟醇320 注射液注入于患者的胸鎖乳突肌前緣的下1/3 處的瘺管外口，待患者感覺有液體流入咽部時開始進(jìn)行掃描，隨后進(jìn)行三維重建。術(shù)中對患者實施全身麻醉，在耳后發(fā)際設(shè)計切口，通過切口使內(nèi)鏡深入。使內(nèi)鏡能夠?qū)⒍笊窠?jīng)的耳垂支、耳后支、頸外靜脈、胸鎖乳突肌、瘺管、舌下神經(jīng)等充分暴露出來，在內(nèi)鏡輔助下將瘺管和正常組織明顯區(qū)分開并進(jìn)行分離，對瘺管和其所波及的耳廓軟骨以及感染灶的內(nèi)芽進(jìn)行徹底的切除。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

患者在術(shù)后1 個月復(fù)查一次，接著每3 個月進(jìn)行復(fù)查一次。在介入治療后的第一年內(nèi)，患者每3 個月回到該院隨訪一次，術(shù)后第2年，患者病情穩(wěn)定者可改為每半年隨訪一次，之后每一年隨訪一次，若無特殊變化，其余時間可就近前往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診領(lǐng)取藥物。隨訪復(fù)查的內(nèi)容包含：患者病情的改善及身體體征狀況等。

治愈，患者病癥全部消失且再無復(fù)發(fā)；好轉(zhuǎn)，患者病癥出現(xiàn)明顯改善但未被根治；無效，患者病癥毫無改善視。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 12.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗計數(shù)資料，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過治療和臨床觀察，兩組患者癥狀都有所改善。觀察組的總有效率明顯高于對照組，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組患者療效對比[n（%）]

兩組患者均無并發(fā)癥發(fā)生，觀察組患者疤痕較小且較隱蔽，對照組患者疤痕較明顯且較為暴露。

3 討論

鰓裂瘺可分為四種類型，分別為第一、第二、第三、第四鰓裂瘺。第一、第三、第四鰓裂瘺在臨床上較少見，而第二鰓裂瘺在臨床上較為常見[1]。本次研究中多數(shù)患者為第二鰓裂瘺。第二鰓裂瘺的外瘺口位于胸鎖乳突肌前緣的中、下交界處，穿通頸閡肌，瘺管沿著頸動鞘上行，在頸內(nèi)、頸外動脈之間穿過，經(jīng)過舌咽神經(jīng)等至扁桃體上隱窩處的內(nèi)瘺口[2]。

目前，可根據(jù)患者的病史和典型的臨床表現(xiàn)，比較容易對患者的病情作出診斷。為進(jìn)行明確診斷，可經(jīng)瘺口進(jìn)行X 線碘油造影[3]。X 線造影檢查可清晰顯示病變，對鰓裂瘺的診斷有很高的參考價值，并且有利于對病變范圍的確定以及對瘺管走行的觀察。作為最基本的影像檢查，行造影檢查的檢查效果明顯優(yōu)于CT和MRI 掃描。

治療鰓裂瘺最根本最有效的手段就是進(jìn)行手術(shù)切除，防止鰓裂瘺復(fù)發(fā)的根本在于切除徹底。手術(shù)切除要求進(jìn)行細(xì)致的操作，清楚暴露術(shù)野，徹底切除病變器官，嚴(yán)格避免對重要結(jié)構(gòu)的損傷?；颊呷舫霈F(xiàn)感染，應(yīng)在控制感染后再進(jìn)行手術(shù)[4]。傳統(tǒng)的經(jīng)頸入路手術(shù)切除方法，術(shù)后會在患者上頸部遺留較為明顯的手術(shù)瘢痕或增生疙瘩，對患者的美觀造成影響，更有嚴(yán)重者可能產(chǎn)生焦慮、自卑、自閉和社交障礙等精神心理疾病。本研究顯示，觀察組患者采用經(jīng)耳后入路內(nèi)鏡輔助下的切除術(shù)進(jìn)行治療，治愈率為85.71%，好轉(zhuǎn)率14.29%，總有效率100%，；對照組采用傳統(tǒng)的經(jīng)頸入路手術(shù)治療，治愈率57.14%，好轉(zhuǎn)率23.81%，總有效率80.95%，兩組患者均無并發(fā)癥發(fā)生，觀察組患者疤痕較小且較隱蔽，對照組患者疤痕較明顯且較為暴露，表明經(jīng)耳后入路內(nèi)鏡下切除鰓裂瘺的治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)的切除術(shù)。如今，許多學(xué)者對不同的手術(shù)入路方式做了嘗試。Guerrissi 等學(xué)者曾報道，嘗試頸部自然皺紋小切口內(nèi)鏡輔助下進(jìn)行鰓裂瘺的切除，雖使切口長度縮短，但仍未避免上頸部的手術(shù)瘢痕。Hughes 等人報道采用面部除皺入路切除術(shù)進(jìn)行鰓裂瘺的切除，雖切口較為隱蔽，但是由于耳垂前切口的存在，疤痕體質(zhì)者會出現(xiàn)明顯的耳前疤痕，并且術(shù)后容易產(chǎn)生并發(fā)癥[5]。

4 結(jié)語

本研究顯示，觀察組的總有效率明顯高于對照組，和傳統(tǒng)的經(jīng)頸入路切除術(shù)相比，經(jīng)耳后入路內(nèi)鏡下切除鰓裂瘺的切口隱蔽，美容效果較好，綜合以上結(jié)果，表明經(jīng)耳后入路內(nèi)鏡下切除鰓裂瘺具有良好的效果。

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