王秀明 左新成 張建軍 朱建平

濰坊市婦幼保健院檢驗科，山東濰坊 261011

銅綠假單胞菌(pseudomonas aemginosa,PA)是革蘭陰性桿菌，又稱綠膿桿菌，對多種藥物具有耐藥性，在兒童感染性疾病中檢出較多。目前PA 在臨床分離的革蘭陰性非發(fā)酵菌中僅次于鮑曼不動桿菌，居第2 位(520/1 569)[1]，在PA 感染的診療過程中，病原學診斷和藥物敏感試驗日益發(fā)揮重要的作用。PA 在自然界分布較為廣泛，水、空氣、土壤、醫(yī)院環(huán)境中都存在此菌，亦存在于人的皮膚、呼吸道及腸道，成為人體的正常菌群和重要的條件致病菌。兒童標本中檢出PA 首先要確定其致病性，明確是正常菌、污染菌、定值菌還是致病菌，否則會造成診斷和治療的失誤。在臨床標本中檢出PA 目前對其致病作用存在一定分歧。為分析PA 在兒童臨床送檢標本中的分布，探討其致病性和致病機制，對于PA 的微生物學檢驗和感染性疾病的正確診斷和治療具有重要意義。現(xiàn)分析2009年1月—2012年12月間在臨床微生物實驗室分離培養(yǎng)的366 例銅綠假單胞菌的資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在濰坊市婦幼保健院各科室門診及住院的患兒，年齡1 d～15 歲。各類送檢標本的細菌培養(yǎng)與藥敏試驗中，共分離出PA366株，主要來自兒科病房和新生兒科病房，其中男226 例，女140例。標本來源于血液、痰液、尿液、濃液、糞便、體腔積液和各種分泌物標本中。

1.2 標本采集

送檢標本由臨床醫(yī)師采取，呼吸道痰液由兒童漱口后用力深咳出深部粘稠痰液，置無菌痰杯中；上呼吸道鼻煙試子、氣管分泌物、創(chuàng)口、濃液分泌物用一次性無菌試子采??；無菌體液由臨床醫(yī)師針管抽取后置無菌容器后送檢；大便標本無菌容器留取后，取膿血部分接種培養(yǎng)基；血培養(yǎng)患兒抽取患兒動脈或靜脈血，置細菌培養(yǎng)瓶中，盡快送至細菌室培養(yǎng)；尿液培養(yǎng)常規(guī)消毒后留取中段尿進行培養(yǎng)并作菌落計數(shù)，革蘭陽性菌≥104 cfu/mL，革蘭陰性菌≥105 cfu/mL 為有臨床意義。

1.3 細菌的培養(yǎng)與鑒定

PA 的分離培養(yǎng)與鑒定按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程(第3版)》進行，鑒定試劑和培養(yǎng)基購自杭州濱和微生物試劑公司，質(zhì)控菌株ATCC27853 來自山東省臨床檢驗中心。CO2培養(yǎng)箱為上海力申HF90，血培養(yǎng)采用美國BD 公司9050 型全自動血培養(yǎng)儀。

1.4 統(tǒng)計方法

所有統(tǒng)計學數(shù)據(jù)處理采用SPSS l9.0 軟件統(tǒng)計分析。構成比以百分率(%)表示，統(tǒng)計分析采用χ2檢驗，多因素樣本均數(shù)差異的檢驗采用方差分析。

2 結果

臨床各兒科和新生兒科檢出的366 例銅綠假單胞菌標本構成如下，呼吸道標本284 例，占77.6%；糞便9 例，占2.5%；血培養(yǎng)42 例，占11.5%；尿液7 例，占1.9%；各種創(chuàng)面及膿性分泌物16 例，占4.4%；體腔積液8 例，占2.2%。見圖1。

圖1 366 例PA 臨床標本分布

3 討論

在檢出的366 例PA 中，有284 例為呼吸道標本，包括痰液、氣管插管分泌物或沖洗液、咽試子等，占的比重很大，為77.6%，PA 是引起兒童呼吸系統(tǒng)感染的重要病原菌，但檢出的細菌易受口咽部和上呼吸道細菌的污染。有報道[2]支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)可以降低污染率，提高分離率，但還要采取細菌定量(≥104 cfu/mL為致病菌，<104 cfu/mL 為污染菌)的標準。因此檢出的細菌必須結合臨床綜合分析，要區(qū)分正常菌群、污染菌、定值菌和致病菌。陳俊華[3]等在新生兒咽試子培養(yǎng)中，感染組和非感染組患者PA檢出4 株和0 株，表皮葡萄球菌檢出52 株和44 株，金黃色葡萄球菌檢出33 株和13 株，分析得出感染組和非感染組表皮葡萄球菌檢出率無統(tǒng)計學意義，而金黃色葡萄球菌有意義，PA 例數(shù)少未統(tǒng)計。PA 在正常人的皮膚，呼吸道，和腸道都有存在[4]，該研究檢出的PA 主要分布于呼吸道標本中(77.6%)，這主要與呼吸道送檢保本多和呼吸道PA 定植有關。在呼吸道標本中檢出PA 不一定具有臨床意義，應結合臨床表現(xiàn)、標本類型、細菌數(shù)量(純培養(yǎng)意義大)、標本涂片、白細胞吞噬細菌等資料綜合分析。從痰中或血中等無菌部位培養(yǎng)出致病菌可作為病原學確診，及時送檢、多次培養(yǎng)出同一種細菌、或作痰定量培養(yǎng)則意義更大。

糞便中檢出PA 9 例(2.5%)，PA 可以引起食物中毒和腹瀉并在食物來源和(或)糞便中檢出[5－6]。PA 與腸道菌群失調(diào)癥有關[7]，以往常規(guī)糞便培養(yǎng)中只報告沙門菌、志賀菌、致病弧菌等主要感染性病原菌，但腹瀉的病原菌非常復雜。感染性腹瀉中腸桿菌科細菌只有沙門菌、志賀菌、耶爾森菌、和致病性大腸埃希菌4 個屬，檢出的其它菌如克雷伯菌，變形桿菌，陰溝桿菌等尚不能明確它們的致病機制[8]。PA 在糞便中檢出尤其是優(yōu)勢生長時具有臨床意義應予以報告。PA 引起泌尿系感染應引起臨床重視，本文共檢出7 例，占臨床標本總數(shù)的1.9%。大腸埃希菌是引起兒童尿路感染的主要病原菌，PA 雖然不是常見病原菌，但有報道其在尿路感染中僅次于大腸埃希菌和屎腸球菌，占到第3 位(7.39%)[9]。PA 所致尿路感染常發(fā)生于尿路器械檢查后，主要因為PA 在環(huán)境分布廣泛，因此對做好醫(yī)療器械檢查前的消毒滅菌等感染控制措施非常必要。Nunez-Pereira 等[10]發(fā)現(xiàn)手術發(fā)生感染是很普遍的現(xiàn)象，特別是革蘭陰性菌感染在持續(xù)增加。國內(nèi)曹陽等亦報道有基礎疾病如和尿路手術史兒童的社區(qū)獲得性尿路感染易感性增加，特別是革蘭陰性菌感染在持續(xù)增加[11]，由于它對尿路的許多藥物天然及多重耐藥等，應引起臨床醫(yī)師的重視。這類兒童更要重視微生物培養(yǎng)和藥物敏感性試驗，有助于更好的病因學治療和相關手術的恢復。

在366 例PA 中血液標本檢出42 例，占11.5%，說明PA 是引起兒童敗血癥的重要病原菌之一。由于正常血液是無菌的，且目前血流感染診斷的金標準仍是血培養(yǎng)，盡管有降鈣素元、超敏C 反應蛋白等檢測指標。PA 敗血癥病情兇險，致死率高，疾病確診及病原學藥物敏感試驗對提高療效非常關鍵。有報道[12]PA 對亞胺培南的耐藥率高達50%，碳青霉烯類抗生素的使用、患兒的住院時間、應用血液凈化、糖皮質(zhì)激素及哌拉西林-他唑巴坦和三代頭孢菌素均為導致PA 對亞胺培南耐藥的危險因素。血培養(yǎng)標準的操作規(guī)程是采集雙瓶雙套血，但在兒童和新生兒由于采血困難和量少等多種原因常常只采集一瓶，這就容易造成真陽性率的降低和由于污染等原因造成的假陽性率升高。有報道指出在所有血液培養(yǎng)結果報告中有42.9%被認為是污染菌[13]，所以必須引起臨床醫(yī)師的高度關注，只有正確解釋結果結果，才能正確指導臨床的診斷和治療。

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