陳文峰 劉維 李可寶

·綜述·

微創(chuàng)手術(shù)結(jié)合中藥排石治療腎結(jié)石的研究進(jìn)展

陳文峰 劉維 李可寶

腎結(jié)石為臨床泌尿系統(tǒng)的常見(jiàn)病, 多發(fā)生在青壯年時(shí)期, 且男性多于女性, 左右側(cè)的發(fā)病率相當(dāng), 此類(lèi)患者大多無(wú)癥狀, 只有結(jié)石自腎臟掉入輸尿管發(fā)生尿液的阻塞才會(huì)引發(fā)臨床癥狀的發(fā)生。自微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用于腎結(jié)石的治療, 其近年來(lái)的發(fā)展使對(duì)腎結(jié)石的診療水平逐步增高, 但對(duì)其治療效果的完善在不斷地研究探討之中, 本文就微創(chuàng)手術(shù)結(jié)合中藥排石治療腎結(jié)石的研究進(jìn)展作一詳細(xì)綜述。

微創(chuàng)手術(shù)；中藥；排石治療；腎結(jié)石；研究進(jìn)展

腎結(jié)石發(fā)病率的逐年上升趨勢(shì)促使對(duì)其治療方法的研究從未停止［1］。近年來(lái)微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用于腎結(jié)石的臨床治療當(dāng)中,其發(fā)展使對(duì)腎結(jié)石的診療水平逐步增高［2］。手術(shù)方式多種多樣包括：輸尿管軟鏡、經(jīng)皮腎鏡、體外沖擊波碎石等。由于患者的具體病情、結(jié)石的數(shù)目及大小、年齡分布的不同, 需根據(jù)患者的具體情況選擇合適的手術(shù)方式［3］。

1 腎結(jié)石

腎結(jié)石的部位一般位于腎盂、腎盞及腎盂和輸尿管連接處等部位, 其中位于腎盂內(nèi)的最多。腎結(jié)石按成分劃分可以分為尿酸結(jié)石、含鈣腎結(jié)石、胱氨酸結(jié)石、藥物性結(jié)石、感染性結(jié)石及基質(zhì)石等。臨床中腎結(jié)石的成因復(fù)雜, 可能性的因素包括：年齡、遺傳、環(huán)境氣候、飲食攝入高糖、高蛋白、低纖維等過(guò)多有關(guān)。夏清麗等［1］曾進(jìn)行總結(jié)性研究證實(shí),對(duì)某特定地區(qū)的人群進(jìn)行腎臟B超檢查, 與此同時(shí)按照年齡、性別、飲食情況等進(jìn)行詳細(xì)的問(wèn)卷調(diào)查后, 發(fā)現(xiàn)此類(lèi)人群中男性腎結(jié)石的發(fā)病率比女性高, 且隨著研究人群年齡的增加,腎結(jié)石的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì), 攝入動(dòng)物肉類(lèi)蛋白及白蔗糖過(guò)多者的腎結(jié)石發(fā)病率顯著高于以糧食蔬菜為主的人群。

2 輸尿管軟鏡技術(shù)

輸尿管軟鏡方法根據(jù)其形成方式不同可以劃分為組合式及普通式, 組合式的輸尿管軟鏡是可以拆卸的軟鏡類(lèi)型, 可以隨時(shí)更換及拆卸組合式軟鏡的主要部件, 此類(lèi)軟鏡具有主件不容易被損壞, 維修價(jià)格比較便宜的優(yōu)點(diǎn), 在臨床中與鈥激光聯(lián)合治療腎結(jié)石, 充分發(fā)揮了其微創(chuàng)、安全、有效、術(shù)后恢復(fù)快且并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn), 主要適用于腎盞無(wú)明顯積水、腎結(jié)石體積較小且因特殊的解剖特點(diǎn)應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡治療效果欠佳的患者［2,3］。國(guó)內(nèi)的研究者目前就組合式輸尿管軟鏡與鈥激光聯(lián)合碎石的研究報(bào)道結(jié)果較少, 嚴(yán)坤等［4］運(yùn)用組合式輸尿管軟鏡與鈥激光聯(lián)合碎石術(shù)在臨床中治療上尿路結(jié)石患者30余例, 其中80.9%的患者手術(shù)進(jìn)行的時(shí)間為30～70 min,均一次性順利碎石。術(shù)中僅出現(xiàn)少量的出血量, 術(shù)后出現(xiàn)低熱者有2例, 無(wú)明顯的術(shù)后高熱、輸尿管損傷穿孔、敗血癥等不良情況的發(fā)生, 其余例患者中1例因合并輸尿管上段的息肉水腫, 輸尿管軟鏡進(jìn)鏡后因腎盂內(nèi)積聚著過(guò)多的血塊而無(wú)法成功碎石, 改行應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡碎石而成功治療；因輸尿管扭曲狹窄而無(wú)法進(jìn)鏡者1例, 后改用經(jīng)皮腎穿刺取術(shù)成功碎石；2例患者由于為腎下盞結(jié)石, 在下盞漏斗與腎盂夾處過(guò)小無(wú)縫隙而無(wú)法碎石改行經(jīng)皮腎鏡碎石后成功碎石1例,另外1例則因結(jié)石過(guò)硬無(wú)法成功碎石；還有2例因輸尿管狹窄進(jìn)行第2次進(jìn)鏡后順利碎石。

3 經(jīng)皮腎鏡技術(shù)

此種手術(shù)方法的應(yīng)用建立工作通道是其首要的關(guān)鍵步驟, 理想工作通道建立應(yīng)具備能夠方便到達(dá)各腎盂、腎盞及輸尿管、離腎內(nèi)主要的結(jié)石路徑較近且出血的風(fēng)險(xiǎn)率低等特點(diǎn), 常用的定位方法包括超聲及X射線兩種［5］, 因?yàn)锽超方法主要針對(duì)實(shí)體性器官, 因此B超即可達(dá)到滿(mǎn)意的定位效果,可以清晰的顯示腎結(jié)石、各個(gè)腎盞積水的具體部位, 測(cè)量出病變腎實(shí)質(zhì)的厚度、穿刺針的入針?lè)较蚣按┐搪窂降慕Y(jié)構(gòu),應(yīng)用此法后避免了術(shù)中患者由于應(yīng)用X線而遭受輻射的危害, 主要適用于多發(fā)性結(jié)石、＞2 cm的腎結(jié)石、腎內(nèi)型腎盂合并連接部位狹窄的結(jié)石、鹿角型結(jié)石、胱氨酸結(jié)石有癥狀的腎盞憩室結(jié)石、輸尿管上段或連接部狹窄、體外沖擊波碎石無(wú)效的草酸鈣結(jié)石以及取出輸尿管上段或腎盂的異物等。

國(guó)內(nèi)已有一些學(xué)者對(duì)經(jīng)皮腎鏡碎石的方法進(jìn)行了研究［6］,對(duì)346例行經(jīng)皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石方法治療的腎結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析, 結(jié)果發(fā)現(xiàn)其中279例患者在一期中完全清石, 32例患者進(jìn)行了二期手術(shù)碎石, 34例患者應(yīng)用體外沖擊波碎石的方法進(jìn)行殘余結(jié)石的擊碎, 手術(shù)時(shí)間分布為65～180 min, 平均手術(shù)時(shí)間90 min左右, 除1例患者進(jìn)行600 ml的術(shù)后輸血外, 進(jìn)入研究的患者未發(fā)生其他嚴(yán)重的并發(fā)癥, 效果較好。

經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的工作通道可分為微創(chuàng)通道及標(biāo)準(zhǔn)通道兩種。已有研究對(duì)標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)臨床療效進(jìn)行對(duì)比分析, 王軍起等［7］在徐州醫(yī)學(xué)院院報(bào)上發(fā)表論文對(duì)284例腎結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,其中包括136例患者應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù), 另外148例患者采用標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù), 結(jié)果發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石時(shí)間較微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的手術(shù)時(shí)間縮短, 兩種通道方法的患者在術(shù)后住院的時(shí)間、結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率等方面不存在顯著性的差異, 兩種方法均具有住院時(shí)間短、術(shù)中損傷較小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥低及結(jié)石清除率高等諸多優(yōu)點(diǎn)。部分通過(guò)臨床實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率更加低于標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)［8,9］。

4 體外沖擊波碎石技術(shù)

臨床中廣泛應(yīng)用的體外沖擊波碎石技術(shù)主要是一種把體外的沖擊波聚于腎結(jié)石處, 沖擊波將結(jié)石擊碎成泥砂狀后經(jīng)尿道隨尿液排出患者體外的方法, 具有安全、高效、損傷小、并發(fā)癥低的優(yōu)點(diǎn)。體外沖擊波碎石技術(shù)具有凝血功能異常、腎以下尿路器質(zhì)性梗阻、腎功能不全、孕婦、裝有心臟起搏器及過(guò)度肥胖等禁忌范圍及人群；對(duì)于臨床復(fù)雜且多發(fā)性的腎功能不全的腎結(jié)石患者適宜采用經(jīng)皮腎鏡或輸尿管軟鏡的方法進(jìn)行治療。宮志華［10］對(duì)108例應(yīng)用體外沖擊波碎石技術(shù)治療腎結(jié)石的患者進(jìn)行了臨床回顧性分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)108例患者的平均手術(shù)時(shí)間為95 min左右, 結(jié)石經(jīng)過(guò)30～70 min后得以處理。5例患者出現(xiàn)殘余結(jié)石, 此5例患者于術(shù)后2周內(nèi)行二期碎石或體外碎石。其中80.9%的患者一次碎石成功,無(wú)嚴(yán)重感染及出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

目前臨床中除了上述三種手術(shù)治療方法治療腎結(jié)石外,藥物治療如應(yīng)用中藥排石的方法也是治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的常用方法之一, 且應(yīng)用中藥具有患者易接受且服用方便的優(yōu)點(diǎn),在現(xiàn)代三種碎石技術(shù)的基礎(chǔ)治療之上應(yīng)用中藥治療具有加速被擊碎后的結(jié)石順利排出的功效。體外沖擊波碎石后對(duì)患者加用具有較強(qiáng)排石利尿作用的中藥制劑, 如腎石通沖劑或排石顆粒沖劑等, 可有效促進(jìn)患者體內(nèi)結(jié)石的迅速排凈, 縮短碎石治療的時(shí)間, 且能夠有效減輕或減少碎石治療中的不良反應(yīng), 節(jié)約了治療費(fèi)用的同時(shí)又方便了患者的治療。據(jù)體外沖擊波可致患者腎損傷機(jī)制及中成藥劑在抗組織損傷等方面的作用理論, 參與治療的中藥方劑中：六味地黃湯滋補(bǔ)腎陰中主要包括藥物為山茱萸、澤瀉、山藥、丹皮、熟地、茯苓等；迅速消除組織充血及進(jìn)細(xì)胞修復(fù)的藥物包括：金錢(qián)草、車(chē)前子等；三七及丹參及具有活血化瘀, 并且促進(jìn)及保護(hù)迅速消除組織充血及細(xì)胞修復(fù)的作用；石葦?shù)闹饕饔脼橥芾?以促進(jìn)腎臟碎石的排出；黃芪則可以利水益氣, 預(yù)防并修復(fù)高能沖擊波對(duì)腎臟造成的腎小球?yàn)V過(guò)率下降、腎水腫、腎纖維化等損傷。

5 小結(jié)

目前臨床對(duì)腎結(jié)石的治療方案較多, 因此合適治療方案的選擇需謹(jǐn)慎。由于諸多因素的影響如醫(yī)生所掌握的微創(chuàng)技術(shù)的熟練程度及操作經(jīng)驗(yàn)、患者自身腎結(jié)石的病因及其身體情況、各種碎石工具及介入腔鏡等設(shè)備運(yùn)行狀況等, 為了保證患者治療的順利進(jìn)行, 醫(yī)生對(duì)于治療方法的選擇與控制也至關(guān)重要。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者已充分證實(shí)微創(chuàng)手術(shù)作為今天腎結(jié)石治療的優(yōu)越性, 術(shù)后的中藥聯(lián)合治療更加有效的促進(jìn)了碎石的排除、患者組織細(xì)胞的恢復(fù)及不良損傷的減少, 因此微創(chuàng)手術(shù)結(jié)合中藥排石治療具有切實(shí)可行的臨床研究?jī)r(jià)值。

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