趙玲麗

慢性腎衰竭尿毒癥期分析與護(hù)理1例報(bào)告

趙玲麗

腎小球腎炎；慢性腎衰竭；腎性貧血；高血壓；高血壓性心臟?。焕^發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)；酸堿失衡-代謝性酸中毒

1 病例資料

患者, 女, 33歲, 漢族。因尿中泡沫增加伴顏面部水腫3個(gè)月, 發(fā)現(xiàn)血肌酐升高4 d入院。入院查體：體溫：36.5℃, 脈搏：98次/min, 血壓177/105 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa), 呼吸：18次/min, 慢性病面容, 顏面部輕度浮腫, 貧血貌, 神清語(yǔ)明,雙側(cè)胸廓對(duì)稱, 聽診呼吸音清, 未聞及干濕啰音。心率98次/min,心律整齊, 各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及額外心音。腹平軟,無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張, 腸鳴音正常, 肝脾肋下未觸及,雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血常規(guī)：中性粒細(xì)胞百分比(NE%) 0.77, 淋巴細(xì)胞百分比(LY%)0.18,淋巴細(xì)胞絕對(duì)值(LY#) 0.77×109/L,紅細(xì)胞(RBC) 1.74×1012/L, 血紅蛋白(Hb) 52 g/L,紅細(xì)胞比容(HCT) 0.154 L/L, 血小板(PLT) 89×109/L,血小板比容(PCT) 0.10%；生化：尿素氮47.55 mmol/ L,肌酐1179 μmol/L,葡萄糖7.77 mmol/L,鈣1.70 mmol/L,二氧化碳結(jié)合力16.20 mmol/L;無(wú)機(jī)磷2.26 mmol/L；尿液常規(guī)檢查：尿潛血(BLD)3+, 尿蛋白(PRO)2+, 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC) 144.00/μl,紅細(xì)胞(RBC)25.9/ HPF, 小圓上皮細(xì)胞(SRC)3.1/μl；血脂：低密度脂蛋白膽固醇1.77 mmol/L, 載脂蛋白B 0.58 g/L;風(fēng)濕三項(xiàng)和免疫五項(xiàng)：補(bǔ)體C30.82 g/L;蛋白電泳：總蛋白54.8 g/L；24 h尿量0.70 L/ 24 h, 24 h尿微量白蛋白1155.00 mg/24 h；24 h尿蛋白1.79 g/ 24 h；尿微量蛋白五項(xiàng)：24 h尿α1微球蛋白52.29 mg/24 h, 24 h尿IgG 166.60 mg/24 h, 24 h尿β2微球蛋白39.20 mg/24 h, 24 h尿LAM輕鏈38.85 mg/24 h, 24 h尿KAP輕鏈70.70 mg/24 h；甲功五項(xiàng)測(cè)定：促甲狀腺素(TSH)5.190 μIU/ml；甲狀旁腺激素(PTH)588.1 pg/ml；乙型肝炎兩對(duì)半測(cè)定：乙肝表面抗體(發(fā)光法)＞1000.00 mIU/ml,乙肝e抗體(發(fā)光法)0.190 S/CO,乙肝表面抗體(發(fā)光法)6.070 S/CO；肝功：膽堿酯酶4014 U/L, 總蛋白58.2 g/L,白蛋白35.5 g/L。凝血常規(guī)、外科綜合、空腹血糖、ANA系列、ANCA篩查及確定未見明顯異常。泌尿系超聲：雙腎萎縮, 實(shí)質(zhì)彌漫性改變, 呈腎功能減退聲像。心臟超聲檢查：左房、左室增大、二尖瓣輕-中度反流、三尖瓣輕度反流。胸片、心電、消化系超聲未見明顯異常。診斷如上, 給予低鹽低脂肪適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白飲食、改善腎臟循環(huán)、血液凈化升血、降壓、糾正酸堿失衡、支持、對(duì)癥治療, 并行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù), 為長(zhǎng)期血液透析建立靜脈通路, 目前病情平穩(wěn), 內(nèi)瘺手術(shù)成功, 患者要求出院。

2 討論

由于該類患者病程長(zhǎng), 病情重, 精神負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)壓力大, 易出現(xiàn)焦慮、煩躁、郁悶、喪失信心等, 對(duì)此護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理工作時(shí), 要耐心傾聽患者的主訴, 并有針對(duì)性的進(jìn)行疏導(dǎo), 介紹治療成功的病例, 使其樹立自信心, 保持情緒穩(wěn)定, 心情愉快, 避免情緒激動(dòng)而誘發(fā)心力衰竭。

2.1 出院護(hù)理 囑咐患者要注意：低鹽低脂適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白飲食；監(jiān)測(cè)血壓；規(guī)律血液透析3次/周, 至少每月行1次血液濾過(guò)；規(guī)律用藥：拜新同30 mg, 1次/d口服、促紅細(xì)胞生成素3000 U, 3次/周皮下注射、碳酸鈣片2片, 3次/d口服、羅蓋全0.25 mg, 1次/d口服；3周后復(fù)查血常規(guī)、肝功、腎功、血離子、甲功三項(xiàng)、甲狀旁腺激素、心臟彩超, 并與腎病科門診隨診；行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù), 術(shù)后3 d換藥1次, 14 d后拆線；病變隨診。

2.2 日常護(hù)理及防止感染 根據(jù)心力衰竭的程度來(lái)進(jìn)行護(hù)理, Ⅰ度心力衰竭不必過(guò)分限制活動(dòng), 但是, 患者在日?；顒?dòng)中要避免接觸一些殺毒劑、家用清潔劑、汽車尾氣等會(huì)對(duì)腎臟造成損傷的化學(xué)物品, 還要禁煙禁酒。呼吸道感染是誘發(fā)心力衰竭的重要因素, 因此, 對(duì)慢性腎衰患者要盡量避免去公共場(chǎng)合。病室應(yīng)單獨(dú)設(shè)置, 保持病室空氣清新流通, 嚴(yán)格無(wú)菌操作, 防止穿刺傷口感染［1］。一旦感染, 立即使用敏感抗生素積極治療, 必要時(shí)可使用免疫增強(qiáng)劑。

2.3 口腔護(hù)理 由于大量肌酐, 尿素氮聚集于消化道內(nèi), 部分由唾液腺排出后, 經(jīng)口腔內(nèi)細(xì)菌分解產(chǎn)生的氨刺激黏膜,引起潰瘍性口腔炎, 護(hù)理上要指導(dǎo)患者正確的漱口方法, 飯前飯后漱口, 選用軟毛刷及正確的刷牙方法。

2.4 體液護(hù)理 水、鈉潴留, 高血鉀、低血鈣、酸中毒等均可引起心力衰竭, 甚至心臟驟停。鈉的攝入量, 必須根據(jù)血壓、水腫、體重、24 h尿量而定。高血鉀時(shí), 應(yīng)積極處理或進(jìn)行透析治療, 對(duì)于貧血的慢性腎衰患者, 給予營(yíng)養(yǎng)支持,對(duì)極度貧血患者可輸入少量新鮮血或紅細(xì)胞懸液。

2.5 皮膚護(hù)理 由于體內(nèi)的尿素氮和毒素會(huì)經(jīng)汗腺由皮膚排出體外, 因此患者會(huì)感到皮膚瘙癢, 脫屑, 一定要防止患者抓傷皮膚引起感染；另外由于身體局部長(zhǎng)期受壓, 血液循環(huán)障礙, 營(yíng)養(yǎng)缺乏, 很容易發(fā)生組織損傷和壞死, 所以, 一定要避免壓瘡的發(fā)生。

2.6 飲食護(hù)理 腎衰患者必須限制蛋白質(zhì)的攝入量, 以減輕腎臟負(fù)擔(dān)；攝取足夠的熱量；注意水分及鹽分的控制, 盡量少吃高鉀食物, 還應(yīng)該少喝咖啡、茶?？梢猿孕┑外浰烩}不足時(shí), 需要多食牛奶、鈣片、維生素D, 減少高磷食物的攝入［2］。

2.7 心理護(hù)理 ?？谱o(hù)士應(yīng)在接觸患者的第一時(shí)間及時(shí)開展健康教育, 將健康行為信息傳播給患者及家屬, 進(jìn)而建立起伙伴式的護(hù)患關(guān)系, 能幫助患者樹立正確的健康信念, 這樣不僅能有利于護(hù)理工作的開展, 更重要的是表明對(duì)患者的尊重、體諒和理解, 消除他們的心理障礙, 控制精神抑郁的發(fā)生, 降低致殘率, 恢復(fù)勞動(dòng)能力, 達(dá)到回歸社會(huì)目的。

［1］ 王海燕.腎臟病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社, 1998:66.

［2］ 曾澤英.尿毒癥并發(fā)心衰的分析與護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志, 2003, 18(12):1122.

2014-07-02］

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