程國姣 張有艷 蔣林艷

39例外傷性膈疝的護理體會

程國姣 張有艷 蔣林艷

外傷性膈疝多發(fā)生在穿透性損傷情況下, 嚴重者會威脅到患者的生命安全, 術前術后的護理對于病情的改善有重要意義, 本文主要分析外傷性膈疝術前術后護理體會, 包括病情檢查、生命體征監(jiān)測、胸部情況護理等, 有助于提高外傷性膈疝治愈率。

外傷性膈疝；膈疝修補；護理

外傷性膈疝是指各種銳性或鈍性損傷造成膈肌裂口, 腹腔內臟器經過此膈肌裂口進入胸腔所致［1］。臨床上常見因素有刀傷、車禍傷、高空墜落傷和塌方傷?？煞譃殚]合性和開放性兩種, 近來, 由于交通事故的增多, 使外傷性膈疝發(fā)生率已躍居膈疝的首位［2］。為提高外傷性膈疝的治療效果, 現分析本院39例外傷性膈疝患者的臨床資料, 總結護理措施,為臨床護理學提供依據。

1 臨床資料

本組39例外傷性膈疝患者, 男22例, 女17例, 年齡20～68歲 ,平均年齡36歲。其中刀傷所致開放性膈疝6例；閉合性膈疝33例, 包括車禍傷、高空墜落傷和塌方傷, 右側7例, 左側32例, 膈肌裂口6～18 cm。常見合并損傷有肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷、胃腸道穿孔、失血性休克等。臨床表現有胸腹部疼痛、胸悶、氣促、呼吸困難、心率快、嘔吐、煩躁、發(fā)紺及休克等。

根據患者外傷史、臨床表現及胸腹部CT、B超等檢查多可確診, 一經確診應立即手術, 可提高治愈率［3］。本組均行膈疝修補術, 其中經胸手術30例, 經腹手術5例, 經胸腹聯合切口手術4例；術中還納腹腔臟器后, 行破裂膈肌修補,手術順利。

2 護理措施

2.1 術前護理 術前護理措施主要包括病情評估、術前準備以及心理護理。外傷性膈疝患者往往病情較嚴重, 特別是合并其他臟器損傷者, 入院后需要密切觀察病情變化, 予以吸氧, 心電監(jiān)護, 觀察尿量、血壓、呼吸和循環(huán)功能, 注意有無休克表現。快速建立2條以上的靜脈通道, 維持有效循環(huán)血量［3］。

做好患者的思想工作, 消除其緊張、恐懼和煩躁的情緒,避免加重病情, 配合積極治療。在醫(yī)生診斷明確后, 在最短時間內積極完善術前準備：抽血備血, 術前做好皮試, 并做好手術區(qū)皮膚清潔工作, 對合并嘔吐及考慮有胃腸道損傷者,術前行胃腸減壓, 并注意觀察胃液有無出血。術前常規(guī)留置尿管, 并觀察有無血尿, 提示泌尿系統(tǒng)損傷。

2.2 術后護理 在術后, 同樣要做好患者的心理護理, 主動溝通, 取得患者的理解和信任, 使其擺脫悲觀、恐懼和焦慮情緒, 樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心, 以樂觀的態(tài)度積極接受護理治療。術后護理人員需加強巡視, 給予患者悉心體貼的生活護理, 如口腔護理、床上擦浴等。

在對患者的病情觀察中, 采用多功能心電監(jiān)護, 吸氧處理, 保持血氧飽和度≥95%, 病情嚴重者, 繼續(xù)呼吸機輔助呼吸, 使用升壓藥物及其他血管活性藥物, 定時更換, 保持藥效。觀察心率、血壓、呼吸、脈搏及血氧飽和度變化,監(jiān)測患者神志、瞳孔、體溫以及尿量變化,對休克患者, 必要時測中心靜脈壓, 以指導輸液和了解血容量及心臟前負荷的變化。對于已經完全清醒的患者, 常采取半臥位, 利于引流和呼吸；對于尚未完全清醒者, 則需去枕平臥, 頭偏一側,防止嘔吐窒息。

對于合并胸部肋骨骨折、連枷胸者, 術后需要繼續(xù)胸部固定, 防止反常呼吸運動。胸部手術后都留有胸腔閉式引流,需觀察引流液量、流速和顏色, 若每小時引流量超過200 ml,連續(xù)3 h以上, 則是二次開胸止血指征, 應立即報告醫(yī)生及時處理。觀察引流管水柱波動情況, 正常范圍大約4～10 cm,每隔30 min左右擠管1次, 避免管道受壓、扭曲及血凝塊堵塞等。更換引流瓶時嚴格無菌操作, 防止逆行感染。

在呼吸道管理中, 呼吸分泌物增多, 外傷性膈疝患者分泌物會大量聚積。保持患者呼吸道通暢, 觀察有無發(fā)紺、缺氧等癥狀,對于其術后的恢復有非常重要的意義。按醫(yī)囑要求常規(guī)給予霧化吸入, 稀釋氣道分泌物,易于排痰,應用抗生素預防肺部感染。對因術后疼痛、虛弱而無力咳嗽、咳痰者, 可以握空心掌拍背、排痰機震動拍擊或在胸骨上窩按壓氣管刺激其咳嗽、避免痰堵塞造成肺不張, 不利于患者術后恢復。對有氣管插管患者, 吸痰時不能用力過猛, 注意深度、位置以及患者的反應,避免造成呼吸道黏膜的損傷。

在消化道系統(tǒng)的護理中, 針對術中腹腔臟器損傷或行開腹手術者, 術后都有留置腹腔引流管, 注意觀察引流量或顏色。術后一般都繼續(xù)保持行胃腸減壓, 其可以降低患者出現胃脹氣和腹部壓力增加的幾率, 有利于膈肌補裂口的愈合［4］。胃腸減壓管的護理主要是固定好胃管的位置和長度, 嚴防胃管扭曲、脫出, 同時觀察并記錄胃液量、性質和顏色。如果患者情況允許, 應該盡早下床活動, 促進胃腸蠕動, 肛門排氣排便, 胃腸功能恢復［5］。

3 結果

術中見左側疝入物以胃、脾、空結腸為多見, 右側多為肝、胃和網膜。治愈37例,治愈率達94.9%, 死亡2例, 1例死于失血性休克并發(fā)多臟器功能衰竭, 1例死于術后大面積心肌梗死。治愈患者平均住院11 d, 隨訪效果好, 無復發(fā)。

4 小結

本文主要分析外傷性膈疝的護理方法, 在外傷性膈疝治療中, 正確的診斷、及時的手術固然十分重要, 但是迅速完善術前準備, 爭取手術時間及術后密切觀察病情變化, 做好循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測、胸腔引流以及胃腸道護理, 對挽救患者的生命也是至關重要的。只有醫(yī)護人員的密切配合, 才能促進患者早期康復。

［1］ 秦萬龍,李曉兵,王興虎.創(chuàng)傷性膈疝的診斷與治療(附16例報告).甘肅醫(yī)藥, 2008, 27(3):42-43.

［2］ 黃江彬.外傷性膈疝術前術后的護理體會.當代護士(?？瓢?, 2013, 1(5):54-55.

［3］ 俞曉軍,鄭武俊,姜正科,等.創(chuàng)傷性膈疝的診治分析.浙江創(chuàng)傷外科, 2012, 21(3):401-402.

［4］ 岳東峻.創(chuàng)傷性膈疝手術的護理體會.青島醫(yī)藥衛(wèi)生, 2012, 12(06):461-462.

［5］ 田瓊香.25例創(chuàng)傷性膈疝的診治.云南醫(yī)藥, 2012, 2(4):412-413.

2014-07-15］

541002 廣西桂林人民醫(yī)院營養(yǎng)科